覆膜支架置入治療食管惡性狹窄的臨床效果評價

韓洪林 孫景玲

食管內支架置入術能夠使狹窄阻塞管腔再通，為食管惡性梗阻的姑息性治療提供新的方法[1]，對于解除梗阻、封閉異常瘺口、改善預后、提高患者的生存質量均有良好療效。2009年1月-2014年5月本院應用覆膜食管支架治療115例食管惡性狹窄患者，共放置此類支架124枚，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組115例食管惡性狹窄患者，男94例，女21例，年齡50~92歲，平均71.14歲，其中食管癌放療后再狹窄59例（其中并發氣管瘺3例，同時并發氣管、縱隔瘺1例），未放療狹窄42例（其中并發縱隔瘺3例、并發氣管瘺1例），食管癌術后食管-胃吻合口復發狹窄13例，喉癌術后侵犯食管1例。臨床均表現為不同程度地吞咽困難，合并氣道瘺者有進食后嗆咳，部分患者有發熱等全身癥狀。

1.2 影像學資料 本組患者均使用德國SIEMENS公司的AXIOM Iconos R-200多功能數字胃腸機作口服鋇劑或碘水造影，顯示狹窄段形態不規則、狹窄、僵硬，狹窄以上管腔擴張，對比劑通過不同程度受阻，部分顯示對比劑流入氣道或縱隔膿腔。本組病例食管狹窄段長25~100 mm。

1.3 支架類型及選擇 本組使用南京微創醫學科技有限公司生產的鎳鈦合金覆硅膠膜食道支架，規格：直徑16 mm、18 mm；長度60~140 mm；有單、雙球頭及喇叭口3種形狀。根據影像學資料顯示的病變范圍和有無放療史選擇支架長度及直徑：無放療史者（尤其合并氣管、縱隔瘺）使用18 mm直徑支架，如果狹窄嚴重可使用16 mm直徑支架；放療后再狹窄（或合并食管瘺）患者使用16 mm直徑支架，本組105例使用16 mm直徑雙球頭支架，10例使用18 mm直徑支架；吻合口支架選16 mm直徑，長度60 mm。

1.4 置入方法 DSA下，超滑導絲配合導管，使導管越過口腔進入食管，并靠近狹窄段上口，撤出導絲，經導管注入少量對比劑，明確狹窄起始處及瘺口位置，在導絲引導下使導管越過狹窄段及瘺口進入胃腔，撤出導絲并造影證實導管位于胃腔內。交換加強導絲后引入支架輸送系統，將近端栓系有回收絲線的支架釋放于狹窄段，釋放時要將支架盡量低置，不要過多超出狹窄上端，釋放完畢在透視下觀察支架擴張情況，利用回收絲線適當調整支架位置。

1.5 術后處理 術后保留并固定好回收絲線于耳上，口服對比劑造影觀察支架擴張、食管通暢、瘺口封堵以及支架貼覆情況，流質無渣飲食，對癥處理，1周后復查，如果支架位置及貼覆較好，支架通暢，在影像監視下取出回收絲線；如果支架出現顯著移位、脫落，可取出支架重新置入。

2 結果

2.1 手術成功率及療效 115例患者共放置支架124枚，手術操作成功率100%，造影觀察見對比劑通過狹窄段順利，有瘺口者被完全封堵，5例患者出現食管支架貼覆不良；5例患者首次置入支架后2~4個月上端再狹窄再次置入支架1枚，1例患者因再狹窄置入支架2枚，1例患者因支架植入術后2個月上端發生氣管瘺再次置入支架1枚；15例術后行放射治療。

2.2 并發癥及處理 （1）疼痛：2例出現較為嚴重的疼痛，給予對癥止痛處理，前者1周內緩解、后者疼痛難以耐受，將支架取出。（2）再狹窄：6例，發生于支架置入術后2~4個月，給予再次置入支架。（3）支架移位：7例發生移位，一般多發生于術后1周左右，其中向上移位3例，向下移位4例；向上移位明顯者，取出重置，向下移位者利用回收線上拉支架調整復位。（4）支架脫落至胃內：2例，未給予處理，2~3周自行排出。（5）貼覆不良：5例，其中3例隨著支架的擴張，1周左右貼覆不良逐漸消失；2例出現嚴重貼覆不良，1例經過球囊擴張后得以改善，1例將支架取出重新置入喇叭口支架。（6）支架端瘺：1例術后1個月支架上口發生氣管瘺，再次置入支架封堵瘺口。（7）支架嵌塞：2例，為肉類食物堵塞，導絲配合球囊開通。（8）食管破裂出血：1例，為放療后狹窄并發氣管瘺患者，支架置入術后14 h，食管破裂大出血死亡。

3 典型病例

男，72歲，食管癌放療后狹窄，見圖1。a：食管鋇餐示食管中下段狹窄、梗阻；b：食管支架置入術后通暢；c：4個月后腫瘤進展導致支架上口管腔偏心性狹窄；d：再次置入支架，出現輕度貼覆不良；e：1周后貼覆不良消失，支架通暢。

4 討論

食管惡性狹窄主要見于食管癌性狹窄、腫瘤復發、縱隔腫瘤壓迫或侵犯食管等[2]，其中絕大部分惡性狹窄是食管癌所導致。食管癌諸多并發癥，特別是氣管瘺、縱隔瘺等不僅對患者的生活質量造成嚴重影響，而且可以加速患者的死亡，這類患者治療的首要目標就是減輕癥狀。近年來隨著支架技術的不斷完善，覆膜食管支架置入術已成為公認的治療食管氣管狹窄（或瘺）的首選方法[3-4]。覆膜支架不僅能擴張食管，緩解進食梗阻，封堵食管瘺，而且預防腫瘤組織穿網眼生長，同時能夠防止腫瘤繼續生長形成的食管瘺[5]。本組115例食管惡性狹窄患者，手術成功率100%，支架置入術后梗阻得以解除、瘺口封閉、消除或減輕了吞咽困難、嗆咳等癥狀，患者進食迅速恢復。眾多文獻報道證實食管支架對食管惡性狹窄所致的吞咽困難以及食管瘺的治療快捷、有效，明顯提高了該類病變晚期患者的生活質量[6-7]。支架置入術后放療和化療對延長生存期雖無明顯幫助[8]，但支架置入術后進行放療，對防止因腫瘤進展向食管腔內生長而引起的狹窄可起到一定的作用[9]，本組15例未放療患者體質改善后給予行放射治療，獲得了再次治療的機會。所以，覆膜支架置入治療食管惡性狹窄是一種行之有效的方法。

覆膜支架置入治療食管惡性狹窄存在一定風險，各種并發癥仍有較高的發生率，如何降低和有效處理并發癥是一個主要問題：（1）大出血：食管破裂致命性大出血是食管支架置入術后最嚴重的并發癥，也最為兇險，在合并食管瘺的患者中最常見。筆者認為恰當、合理的選擇支架直徑對于預防食管破裂出血非常重要。未經治療的食管癌可侵犯食管壁全層，引起黏膜水腫、糜爛、潰瘍形成，也可侵犯周圍大血管[10]；食管癌放療后，腫瘤細胞大量壞死，腫瘤血管閉塞，瘤組織收縮，纖維組織增生，正常食管黏膜充血水腫，肌層炎性增生，支架植入放療后的食管更易對正常及病變段食管產生不良刺激，損傷黏膜以致食管大出血[10]；存在食管瘺時，瘺口周圍組織破壞，反應明顯，發生炎癥、水腫，組織薄弱[11]。所以大口徑支架置入后，對病變食管容易產生較大張力、撕裂瘺口，造成出血，發生大出血的風險隨著支架口徑的增大而增大，所以筆者認為選用細支架對于降低此類并發癥有重要意義。本組105例患者使用了16 mm直徑雙球頭支架，僅1例發生致命性大出血，嚴重出血的發生率顯著降低。（2）食管支架貼覆不良：最常見于食管嚴重狹窄而管腔擴張明顯的患者。出現嚴重貼覆不良后，大部分患者預后不佳，較易導致支架失能或必須取出支架[12]。本組2例嚴重貼覆不良患者，1例使用球囊反復擴張支架3次后得以改善，1例取出支架重新置入喇叭口支架。筆者認為術前認真評估、選擇合適支架對于預防貼覆不良相當重要，要訂做上端為喇叭口、下端為球頭支架，置入時支架要盡量低置，使喇叭口緊貼狹窄段上端，支架下端球頭超出狹窄段即可，不給支架留有移位的空間。同時要避免術后過早進食，食管碘水造影證實支架已完全貼覆后方可進食。對于高危患者也可改行其他方法治療。（3）支架移位（或脫落）：也許有人認為，選擇較細直徑支架可能會提高移位的發生率，但本組移位病例多與植入位置有關，與支架直徑無直接關系，筆者認為位于主動脈弓附近的單球頭支架容易發生向上移位，低位狹窄跨越賁門的支架容易發生向下移位，甚至脫落。位于主動脈弓區域的單球頭支架，其上端要越過主動脈弓，下端沒有固定作用，所以隨著主動脈的搏動，支架容易向上移位，選用雙球頭支架預防上移位有一定作用；位于食管末端或賁門部位的支架，由于食管的走形傾斜、支架末端游離于胃泡內，所以隨著食管的收縮蠕動，支架很容易向下移位，甚至脫落。術后指導患者在1~2周內以流質食物為主，不要進食過冷食物以防止支架收縮變形移位脫落。回收絲線的使用可有效解決支架移位問題，支架下移可以牽拉調整，上移明顯或脫落，可以取出重新置入。以后即使脫落至胃內，支架可自行排出。（4）再狹窄：短期內再狹窄常與支架刺激食管增生有關，在影像上表現為邊緣光滑的向心性狹窄；遠期狹窄常與病變發展超出支架兩端有關，多見于支架上口，鋇餐上表現為邊緣不規則的偏心性充盈缺損（圖1c）。喇叭口支架兩端與食管壁接觸相對緊密，摩擦刺激性較強，易引起增生再狹窄，采用雙球頭支架較好，能減少對食管黏膜的刺激，可有效預防短期內再狹窄的發生。另外支架的長度應超出病變足夠距離，以有效防止遠期腫瘤生長導致的狹窄。一旦發生再狹窄，再次置入支架治療，本組1例患者置入了兩枚支架。多枚支架的置入有利于提高晚期食管癌惡性狹窄患者的生活質量，特別有利于解除晚期食管癌患者所致的進食障礙[13]（圖1d、e）。（5）嚴重疼痛：胸骨后疼痛是食管支架植入術后最常見的并發癥，其發生主要與支架對食管壁的緩慢擴張撕裂有關，大都可以通過止痛藥物治療后緩解[14]，有報道嚴重疼痛的發生率可達20%左右[15]。由于本組所使用的支架口徑較細，嚴重疼痛的發生率相對較低。筆者認為嚴重的疼痛以高位及低位狹窄發生率較高，食管起始部管腔空間較小，其周圍神經豐富，疼痛及異物感比較明顯，支架成形后張力增大擴張容易引起嚴重疼痛，要選擇質地比較柔軟的支架，與食管壁的順應性要好，上端的球頭要小，位置不宜過高，不要使用喇叭口支架；食管末端的支架容易下移、與食管成角，成角的支架切割食管壁引起疼痛，在藥物難以控制的情況下，及時取出支架是最好的處理方法。

圖1 食管癌放療后狹窄

本組115例食管惡性狹窄患者，支架置入成功率100%，相關癥狀迅速解除或減輕，生活質量得到顯著改善，所以筆者認為置入覆膜支架治療食管惡性狹窄是一種簡便易行、非常有效、立竿見影的治療方法，但仍存在一定風險，有效預防致死性大出血是該項技術面臨的最主要問題。降低相關并發癥需要術者在術前認真評估、支架類型的合理選擇、回收絲線的使用、正確飲食指導等諸多方面做更為細致的工作。國產第三代分節順應性食道支架，能順應食道的彎曲，減輕對食道壁的刺激、壓迫，在降低上述并發癥方面可能會有更好幫助。筆者相信，隨著國產支架質量性能的不斷改進，該項治療技術會更加成熟完善，治療風險會進一步降低。

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