彩色多普勒超聲對甲狀腺惡性結節的診斷價值

孟圓峰 張惠

甲狀腺結節是外科學常見的疾病之一，分析顯示，大約存在4%左右的成年人可觸及無癥狀的甲狀腺結節[1]，10%~67%的成年人有甲狀腺結節，約50%的人為尸檢發現。大多甲狀腺結節為良性，但是其中9.2%~14.8%為惡性[2]。在內分泌系統中，甲狀腺癌是最常見的一種惡性腫瘤。近些年甲狀腺癌的發病率逐年增長。早期發現、早期治療就顯得尤為重要。彩色多普勒超聲檢查（CDUS）被認為是鑒別甲狀腺良惡性腫瘤的一種非常有用的檢查方法。本研究的目的是評價CDUS對甲狀腺惡性結節的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者對2006-2013年到本院檢查的650例甲狀腺結節患者的CDU特點進行回顧性研究。所有患者的病理結果均經超聲引導下穿刺活檢，或病理檢查或兩種方法同時證實。共650結節包含在本研究中，其中436個結節可以通過Doppler測得RI。

1.2 方法 使用GE LOGIC9、GE LOGIC-E9、PHILIP IU22等彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5~13 Hz。采用儀器特定設置的甲狀腺條件，患者仰臥位并墊高頸肩部充分暴露檢查區，用二維超聲觀察甲狀腺及病灶的聲像圖表現并測量，然后觀察腺體及病灶內的彩色血流情況，于病灶內部及周邊多點取樣進行多普勒頻譜測量并記錄阻力指數。

1.3 統計學處理 使用PEMS 3.1統計學軟件進行分析，組間差異使用方差分析，確定RI界值使用ROC曲線分析。

2 結果

在650例患者中，共有650個甲狀腺結節。510個為惡性結節，男111例，女399例，年齡9~85歲，平均年齡（46.7±13.1）歲，男∶女=1∶3.6；140個為良性結節，男36例，女104例，年齡14~81歲，平均年齡（48.9±14.2）歲，男∶女 =1∶2.9。

510個甲狀腺惡性結節的病理類型如下：甲狀腺乳頭狀癌464個（91.0%），甲狀腺未分化癌11個（2.2%），甲狀腺髓樣癌11個（2.2%），甲狀腺淋巴瘤7個（1.4%），甲狀腺濾泡癌5個（1.0%），鱗狀細胞癌3個（0.6%），低分化癌2例（0.4%），黏液樣軟骨肉瘤1個（0.2%），小細胞癌1個（0.2%），胸腺樣分化癌1個（0.2%），惡性周邊神經鞘腫瘤1個（0.2%），混合甲狀腺癌3個（0.6%）。

140個甲狀腺良性結節的病理類型如下：甲狀腺腺瘤69個（49.3%），結節性甲狀腺腫40個（28.6%），橋本氏甲狀腺炎20個（14.3%），亞急性甲狀腺炎5個（3.6%），腺瘤樣增生3個（2.1%），正常腺體3個（2.1%）。

在所有510個甲狀腺惡性結節中，71個未探及明顯血流（約占14%），210個可探及少量血流（約占41%），229個可探及豐富血流（約占45%）。140個甲狀腺良性結節中，75個可探及少量血流（約占54%），65個可探及豐富血流（46%）。

在所有650個結節中，436個可測得RI值。在這436個結節中，296個為惡性，最大徑0.40~6.00 cm，平均1.81 cm，RI（0.80±0.16），140個為良性，最大徑0.50~5.40 cm，平均1.85 cm，RI（0.60±0.12）。筆者使用獨立樣本t檢驗對良惡性甲狀腺結節的RI值進行對比分析，結果，甲狀腺惡性結節的RI值明顯大于甲狀腺良性結節，比較差異有明顯統計學意義（P<0.001）。因此，有必要設置一個RI界值以鑒別甲狀腺良惡性結節。筆者使用ROC曲線分析以確定一個RI界值，見圖1。

圖1 甲狀腺結節RI的ROC分析

圖1 顯示，曲線下面積為0.831，RI越高，敏感性越低，但特異性越高。當RI≥0.70時，曲線下面積最大，此時診斷甲狀腺結節為惡性腫瘤的敏感性為72.6%（215/296），特異性為83.6%（117/140），準確性為 76.1%（332/436），陽性預測值為90.3%（215/237）。但RI≥0.80時，診斷敏感性為48.6%（144/296），特異性為95.7%（134/140），準確性為63.8%（278/436），陽性預測值為96.4%（144/150）。RI≥0.90時，診斷敏感性為 35.8%（144/296），特異性為 96.4%（134/140），準確性為55.3%（278/436），陽性預測值為95.4%（144/150）。RI為1.00時，敏感性為32.1%（95/296），特異性為 96.4%（135/140），準確性為 52.8%（230/436），陽性預測值為95.0%（95/100）。其中在所有惡性結節中，RI為1.00的所占比例為32%。

甲狀腺腫瘤內檢測到血流信號與腫瘤本身的性質沒有關系，而與腫瘤的大小有關，根據結節最大徑（dmax）將甲狀腺惡性結節分為三組，dmax<1.0 cm組，1.0 cm≤dmax<2.0 cm組及dmax≥2.0 cm組，使用方差分析對三組結節的RI值進行對比，結果顯 示 dmax<1.0 cm 組 RI值（0.77±0.16），1.0 cm≤ dmax<2.0 cm 組 為（0.79±0.16），dmax≥ 2.0 cm 組為（0.84±0.17），dmax<1.0 cm 組 與 dmax≥ 2.0 cm 組比較，1.0 cm≤dmax<2.0 cm組與dmax≥2.0 cm組比較，差異均有統計學意義（P<0.05），即dmax≥2.0 cm組甲狀腺惡性結節的RI值明顯大于dmax<2.0 cm結節。

3 討論

近年來，隨著高分辨率、高頻率彩色多普勒超聲診斷儀的發展以及超聲診斷醫師對甲狀腺惡性腫瘤認識的逐步提高，術前診斷為甲狀腺癌的患者逐年增多。有些研究報道，約有80%的甲狀腺惡性腫瘤患者可以被超聲檢查發現，而有經驗的醫師可以將診斷率提高到90%。

很多研究報道甲狀腺結節的血流是鑒別良惡性的一個非常重要的指標。認為內部血流伴/不伴結節周邊血流是評價甲狀腺良惡性結節的一個重要指標，結節周邊血流的特異性較高，約6%的結節在彩色多普勒超聲上表現為“火海征”[3-4]。部分研究認為大多數甲狀腺癌血流豐富[5-9]。本研究中有510例甲狀腺惡性結節，71例（約14%）無血流，439可探及血流（210例少量血流，約41%；229例豐富血流，約45%）。即甲狀腺惡性結節大多可探及血流，其中血流豐富者占多數，但結節內血流不豐富或未探及血流不能排除惡性結節的可能。這與以往的研究基本一致。Mary[10]報道，盡管CDU檢查顯示良惡性結節的血流豐富程度不同，但是其在評價及處理甲狀腺結節方面的應用作用有限，實性無血流結節不能排除惡性的可能。同時筆者發現，結節內血流豐富者所占比例為46%，因此結節內血流豐富也不能排除良性的可能。本研究中甲狀腺惡性結節血流豐富的比例與以往研究不相符。造成這種現象的原因可能與以下幾方面因素有關：（1）受到Nyquist極限的影響，CDU無法探查血流速度很低的血流；（2）不同的超聲診斷儀檢查的血流敏感性不同，導致同一個的結節在不同的儀器上顯示的血流豐富程度不同；（3）本研究為回顧性研究，不同的患者是由不同的大夫檢查的，檢查結果受一定主觀性的影響。

本研究結果表明，甲狀腺惡性結節的RI明顯高于甲狀腺良性結節。結果與以前的研究結果相符[11-13]。因為惡性腫瘤的生長依賴于腫瘤血管及新生血管生成。惡性腫瘤血流豐富，流速較高，因內在因素導致腫瘤血管不規整呈“樹狀”。研究表明，惡性腫瘤內新生血管，其管壁薄，無平滑肌，缺少正常血管應有的彈性，因此在舒張期時不能保持應有的舒張壓，而且惡性腫瘤內缺乏淋巴管網，瘤體組織間的流體靜壓增高，這些解剖及組織學的改變，可能正是引起腫瘤內血流阻力增高的原因。而良性腫瘤的血供主要依賴于“宿主”。Li[14]認為，RI≥0.70是鑒別甲狀腺良惡性腫瘤的最佳界值。筆者的研究也證實了這種觀點，當RI≥0.70時，診斷甲狀腺惡性腫瘤的敏感性為72.6%，特異性為83.6%，準確性為76.1%，陽性預測值為90.3%。但同時，筆者發現當RI≥0.80、RI≥0.90及RI=1.00時，診斷甲狀腺惡性腫瘤的特異性及陽性預測值很高，并且無明顯差異。所有惡性結節中，筆者發現部分結節盡管二維結構判斷為良性可能大，但是RI≥0.80，結果手術病理為甲狀腺乳頭狀癌（見圖2）。因此筆者認為，當甲狀腺結節RI≥0.80時，無論結節二維結構如何，都應高度懷疑惡性的可能性。

圖2 甲狀腺右葉囊實性結節注：邊界清晰，形態規則，其內未見鈣化，后方回聲無衰減，Doppler于其內可探及高阻動脈血流，RI為1.00，超聲初步診斷考慮結節性甲狀腺腫可能大，病理結果為甲狀腺乳頭狀癌

甲狀腺腫瘤內檢測到血流信號與腫瘤本身的性質沒有關系，而與腫瘤的大小有關。豐富血流常見于最大徑>2.0 cm的甲狀腺結節。本研究中，最大徑≥2.0 cm的甲狀腺惡性結節的RI明顯高于最大徑<2.0 cm的結節，即較大的甲狀腺惡性結節其內部血流RI亦較高。原因可能是較大的結節新生血管生成速度慢于腫瘤生長速度，這種供需矛盾導致內部血管生成不全，其RI較高。

多數甲狀腺惡性結節的血供較豐富，但是其在評價及處理甲狀腺結節方面的應用作用有限，實性無血流結節不能排除惡性的可能。同時，結節內血流豐富在良性結節中比例也很高，因此結節內血流豐富也不能排除良性的可能。甲狀腺惡性結節的RI明顯高于良性結節。RI≥0.70為鑒別診斷甲狀腺良惡性結節的最佳界值。當RI≥0.80時，無論結節的二維結構如何，都應當警惕惡性結節的可能性。最大徑≥2.0 cm甲狀腺惡性結節的RI明顯高于最大徑<2.0 cm的惡性結節。當然，甲狀腺結節在超聲檢查還有很多其他非常有用的鑒別指標，臨床觀察顯示，惡性甲狀腺結節的超聲特征主要包括結節內部回聲明顯降低、結節邊界不規則以及內部存在鈣化等特點，但是這些特點并不能對患者結節性質做出決定性地判斷，因此在臨床實踐過程中對于甲狀腺結節的診斷應結合臨[15-16]。綜合運用二維、彩色多普勒超聲及其他超聲新技術能夠提高診斷的準確性。本研究存在一定的局限性，因只有門診懷疑為惡性結節的患者才會進行穿刺活檢，使得本研究的病例中良性病例較少，且內部均可探及血流，因此有待于在以后的研究中收集更多的良性病例做進一步研究。

[1]任新翠.甲狀腺惡性結節的彩色多普勒超聲的特征研究[J].中國醫學創新，2012，9（32）：90-91.

[2] Won-Jin Moon， So Lyung Jung， Jeong Hyun Lee， et al. Benign and malignant thyroid nodules： US Differentiation-Multicenter Retrospective Study[J]. Radiology，2008，247（3）：762-770.

[3] Yuan W H， Chiou H J， Chou Y H， et al. Gray-scale and color Doppler ultrasonographic manifestations of papillary thyroid carcinoma： analysis of 51 cases[J]. Clin Imaging，2006，30（6）：394-401.

[4] Summaria V， Mirk P， Costantini A M， et al. Role of Doppler color ultrasonography in the diagnosis of thyroid carcinoma[J]. Ann Ital Chir，2001，72（3）：277-282.

[5]梁燕搖，孫昊鵬.超聲診斷甲狀腺惡性腫瘤的價值[J].中外醫學研究，2012，10（1）：67-68.

[6]高靜.多普勒超聲診斷甲狀腺腫瘤的價值分析[J].中外醫學研究，2013，11（13）：68-69.

[7]宋影梅，李華.二維超聲診斷甲狀腺單發結節良性惡性的臨床研究[J].中外醫學研究，2013，11（21）：75-76.

[8]韓鎖鳳.高頻彩色多普勒超聲對甲狀腺癌的診斷價值[J].中外醫學研究，2010，8（20）：66-67.

[9]金占強，徐曉紅，毛東洲，等.彩色多普勒超聲在診斷甲狀腺癌中的應用[J].中華醫學超聲雜志（電子版），2011，8（6）：1296-1303.

[10] Frates M C， Benson C B， Doubilet P M， et al. Can color Doppler sonography aid in the prediction of malignancy of thyroid nodules?[J].J Ultrasound Med，2003，22（2）：127-131.

[11]劉波.彩色多普勒超聲診斷甲狀腺腫瘤的臨床觀察[J].中國醫學創新，2011，8（9）：115-116.

[12]孫若晶.超聲對甲狀腺癌和甲狀腺腺瘤的診斷和鑒別診斷價值分析[J].中國醫學創新，2014，11（10）：53-55.

[13]張宗華，金蓉，李彥敏，等.彩色血管能量成像與cyclin E在甲狀腺癌中的表達及其預后的相關性研究[J].中國超聲醫學雜志，2012，28（4）：293-296.

[14] Li Q S， Chen S H， Xiong H H， et al. Papillary thyroid carcinoma on sonography[J]. Clin Imaging，2010，34（2）：121-126.

[15]賀亮，張浩，董文武，等.結節性甲狀腺腫并存甲狀腺癌262例回顧性分析[J].中國實用外科雜志，2010，30（10）：871-873.

[16]李逢生，馮海波，徐榮.甲狀腺乳頭狀癌聲像圖特征探討[J].現代腫瘤醫學，2011，19（11）：2202-2203.