急性ST段抬高心肌梗死后擇期PCI患者機械性并發癥發生率和安全性研究

劉林強 王玲 孫雷雷

急性ST段抬高心肌梗死患者出院前常規行冠狀動脈造影和PCI的意義尚有爭論[1]。大多專家認為除非有缺血癥狀否則不支持急性心肌梗死患者出院前開通梗死相關血管，部分專家的意見恰恰相反。本文選取本院近10年來所有擇期PCI患者76例，同時隨機抽取該時間段內因各種原因未行擇期PCI患者76例，對兩組患者急性心肌梗死后1年內情況進行觀察后發現，急性心肌梗死后行擇期PCI患者機械性并發癥發生率明顯減少，而出血等不良事件發生率并沒上升[2]，建議所有心肌梗死患者若有條件盡可能開通梗死相關血管，以改善心肌梗死患者長期預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者翻閱本院10年內所有急性ST段抬高心肌梗死住院病歷，選取2004年1月-2013年9月本院收治急性ST段抬高心肌梗死患者，初選患者271例，從中選取152例，因各種情況未能行急診PCI，有76例于心梗后2個月內接受了擇期PCI治療，另76例患者本次心梗后1年內（觀察期內）未行擇期PCI。入選標準：（1）符合我國2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷標準[3]；（2）未行急診PCI，可能接受溶栓治療但未成功[4]；（3）排除合并有嚴重的感染性疾病、肝腎疾病及全身其他系統疾病。擇期PCI組76例，男47例，女29例，平均年齡（49±7）歲；對照組76例，男53例，女23例，平均年齡（50±9）歲。兩組患者平均年齡、性別、冠心病危險因素等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 由于筆者采取回顧性分析的研究方法，在選擇患者時對入選患者的基礎治療進行了詳細客觀的研究篩選，兩組患者均給予標準抗血小板、選擇性β受體阻滯劑、他汀類調脂藥物、ACEI/ARB、硝酸酯類等藥物[5-6]，除非患者有應用上述標準治療藥物的不適證或禁忌證。擇期PCI組一般是急診冠心病介入未能進行，這其中有41例患者（占53.9%）是因已超過實行急性冠心病介入治療的最佳時間窗而未能行急診介入治療，29例患者（占38.1%）就診時符合急診介入治療的適應證且在開通梗死相關血管的時間窗內（12 h內），但因患者本人或家屬拒絕行急診介入治療，但出院前患者又改變主意同意行冠脈造影檢查及接受了介入治療方案。還有6例患者（占7.9%）是因其他原因未行急診介入治療，如導管室占臺、有資質的介入醫師無法在適當的時間內到位等。這部分患者有49例（占64.5%）于本次心梗住院1周后出院前接受了冠脈造影檢查，造影發現患者梗死相關血管存在嚴重狹窄病變（目測直徑狹窄率>75%），而后對梗死相關血管進行了擇期的介入治療。其余27例（占35.5%）是本次心梗出院后于本次心梗2個月內再次入院行冠脈造影檢查及擇期介入治療。76例中26例（占34.2%）有心梗后心絞痛等梗死相關血管缺血證據，其余50例（占65.8%）沒發現梗死相關血管缺血證據。治療組在上述治療基礎上給予擇期（心梗后2個月內）PCI開通梗死相關血管，并按照PCI治療指南要求接受PCI患者給予不少于9個月的波立維治療[7]。而對照組本次心肌梗死后1年內未行PCI治療。這組病例也是從研究時間段內調取其住院病歷選入，有43例（占56.6%）是因已超過實行急性冠心病介入治療的最佳時間窗而未能行急診介入治療，28例（占36.8%）就診時符合急診介入治療的適應證且在開通梗死相關血管的時間窗內（12 h內），但因患者本人或家屬拒絕行急診介入治療，但出院前患者又改變主意同意行冠脈造影檢查及接受了介入治療方案。還有5例（約占6.6%）是因其他原因未行急診介入治療，如導管室占臺、有資質的介入醫師無法在適當的時間內到位等。有28例（占36.8%）有心梗后心絞痛等梗死相關血管缺血證據，其余48例（占63.2%）沒發現梗死相關血管缺血證據。

1.3 統計學處理 使用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，兩組間均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組機械性并發癥發生率比較 為排除心肌梗死面積差異可能對研究結果造成影響，兩組患者發生上述機械性并發癥的時間均于心梗后1周，本研究時間段內不到1周時間發生機械性并發癥患者未被入選。對照組中有6例于本次心梗住院1周后發生心臟游離壁破裂，其中5例表現突發心電機械分離，查體見頸靜脈怒張，心音消失，血壓測不到從而臨床診斷心臟游離壁破裂，1例經最終尸檢證實為心臟游離壁破裂。有4例發生室間隔穿孔，為查體發現心底區收縮期雜音，后經心臟彩超檢查證實。8例心電圖檢查見梗死相關區域ST持續不回落，后經心臟彩超檢查證實繼發室壁瘤形成。4例住院期間新發二尖瓣聽診區收縮期雜音，心臟彩超檢查見二尖瓣返流，診斷為乳頭肌功能失調或斷裂無效，其中3例經一段時間治療后二尖瓣返流消失，心臟彩超證實返流消失考慮為乳頭肌功能失調，1例二尖瓣返流持續存在，經心臟彩超證實為乳頭肌斷裂，該患者心功能進行性惡化，最終因心力衰竭死亡。擇期PCI組有1例于擇期介入治療3 d后突發心電機械分離，查體見頸靜脈怒張，心音消失，血壓測不到從而臨床診斷心臟游離壁破裂。研究期間未發現室間隔穿孔患者，2例心電圖檢查見梗死相關區域ST持續不回落，后經心臟彩超檢查證實繼發室壁瘤形成，1例住院期間新發二尖瓣聽診區收縮期雜音，心臟彩超檢查見二尖瓣返流，經一段時間治療后二尖瓣返流消失，診斷為乳頭肌功能失調。擇期PCI組共4例于梗死1周后出現機械性并發癥，總有效率高于對照組，比較差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組機械性并發癥發生率比較 例（%）

2.2 出血等安全性指標比較 考慮接受介入治療最重要風險因素包括手術因素及圍術期用藥因素，本研究選取需抗栓藥物所致需緊急輸血的大出血、出血性卒中這兩項觀察指標，由于介入診療時應用對比劑從而致腎功能不全發生風險增加，所以還觀察腎功能不全指標。1年觀察期內發現對照組有2例出現需緊急輸血的大出血，擇期PCI組有3例發生需緊急輸血的大出血，上面5例均為消化道大出血，考慮短時間內出血量大于2000 mL，血紅蛋白下降達70 g/L以下且伴有低血容量臨床表現，其他少量消化道出血，或皮膚黏膜、牙齦等少量出血患者，未經輸血治療，血紅蛋白下降未達70 g/L以下，且不伴有低血容量臨床表現的患者未被統計在內。1例發生可能與對比劑應用有關聯的腎功能不全，該患者術前血肌酐值于正常范圍，但術后連續查血肌酐值進行性升高，最終升高達正常值上限2倍，以后又逐漸下降至正常范圍。根據leven’s方差齊性檢驗，F=0.488，滿足方差齊性，故無需校正，差異有統計學意義（t=6.54，P>0.05）。總住院天數比較：F=7.773，滿足方差齊性，故無需校正，差異有統計學意義（t=11.331，P<0.001）。見表2。

表2 兩組安全性指標比較 例（%）

3 討論

我國2009年經皮冠狀動脈介入治療指南對早期溶栓成功或未行溶栓患者擇期PCI的推薦指征：（1）病變適合PCI且有再發心肌梗死表現，自發或誘發的心肌缺血，心源性休克或持續血液動力學不穩定者，為公認的Ⅰ類適應證；（2）左心室射血分數<40%、左心衰竭、嚴重室性心律失常者，大多認為應行PCI（Ⅱa類適應證）；（3）對于無自發或誘發缺血的IRA的嚴重狹窄，發病24 h后行PCI，也可考慮行PCI，但其價值尚待證實（Ⅱb類適應證）；（4）IRA完全閉塞，無癥狀的1~2支病變，無嚴重缺血表現，血流動力學和心電穩定，不推薦24 h后常規行PCI（Ⅲ類適應證）[8]。上面指南的發布對STEMI患者早期溶栓成功或未行溶栓治療者擇期PCI提出了較為明確的建設意見，要求除非患者有明確存活心肌證據，且患者適合行PCI，否則對梗死相關血管進行干預措施都被認為是不恰當的。

盡管這樣，但還是有很多不同的聲音存在。國際著名的DANAMI試驗顯示，如果患者運動試驗有缺血，積極的血管重建治療優于藥物保守治療[9-12]。該研究專家認為再灌注治療AMI的主要機理除了挽救瀕臨壞死的缺血心肌外[13]，也可能有其他作用機制的存在。已有許多證據表明，即使在數小時或數天后開通梗死相關動脈也能改善預后，其機制不是挽救心肌，而是預防梗死區擴張和膨脹、改善左心室重塑和防治惡性室性心律失常，這些都有利于改善AMI患者的生存率[14]。還有研究認為開通梗死相關血管可改善冠狀動脈血管內皮功能，血管內皮不僅是一個屏障，而且是一個具有許多生理功能的活性器官[15]。血管內皮功能在動脈粥樣硬化斑塊的發展中發揮重要作用，并參與急性冠狀動脈綜合征的發病過程[16]，再通血管局部NO水平會顯著高于無再通組，ET水平也顯著低于無再通組，外周動脈FMD顯著高于無再通組，這一切均說明再通血管內皮功能好于無再通組。鑒于冠狀動脈造影能提供重要的解剖、功能和預后的信息，而且比較安全，AMI患者出院前行冠狀動脈造影，并根據情況做血管重建治療是合理的。

有了這些證據基礎，筆者做了這個回顧性研究，從本院2004年1月-2013年9月10年內心肌梗死患者中有條件地選取152例患者分組進行對比研究，對76例急性心肌梗死患者行擇期PCI開通梗死相關血管，在隨后1年的觀察期內（大部分患者為回顧性觀察）發現，該組患者與對照組比較心臟破裂等機械性并發癥發生率明顯下降，而出血等不良事件發生率并沒上升[17]。盡管本研究不是隨機雙盲，大多數觀察指標的獲得也是通過回顧性分析取得，還沒有將患者死亡率和心衰發生率等更有效的終點事件進行統計分析，但這將是下一步要進行的工作。

急性ST段抬高心肌梗死的治療原則是盡早、完全開通梗死相關血管，以保證梗死區心肌充分灌注，進而挽救瀕死心肌，喚醒冬眠和抑頓心肌，從而挽救心臟功能，減少各種并發癥，降低死亡率，改善STEMI患者長期預后。但在臨床實踐過程中，總有一部分患者或因超過急診介入治療時間窗、或因患者/家屬思想一時不能接受、甚或由于醫療條件不具備，而未能行急診介入治療。對這部分患者是否擇期開通梗死相關血管一直在冠心病介入治療領域中爭論不休。有學者不主張開通，認為毫無意義，更多的學者主張對存在心肌進行評價后再決定是否開通相關血管。這一主張看似合理，但在臨床實踐過程中可操作性均不強，不僅目前很多評價存活心肌的手段特異性及敏感性均較差，而且一些臨床應用價值較好的檢測手段復雜且花費不菲，很多醫院無能力開展，其花費都可以直接進行介入治療開通閉塞血管了。現在很多大的介入治療中心每年都要做大量的慢性閉塞患者，很少有中心進行過明確的存活心肌篩查，而直接想盡一切辦法開通已閉塞數年的血管。筆者認為，與其等待數年后做通CTO，不如現在開通近期的梗死相關血管。

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