自體髂骨移植加鎖定鋼板內固定治療短管狀骨內生軟骨瘤21例

鐘 俊，楊淮河，張 軍，徐亞平

(中國人民解放軍第九四醫院骨二科，江西 南昌 330002)

自體髂骨移植加鎖定鋼板內固定治療短管狀骨內生軟骨瘤21例

鐘 俊，楊淮河，張 軍，徐亞平

(中國人民解放軍第九四醫院骨二科，江西 南昌 330002)

目的 觀察短管狀骨內生軟骨瘤外科治療的臨床療效。方法對我院2003年7月至2012年7月期間收治的21例手足短管狀骨內生軟骨瘤(含合并病理性骨折)患者通過腫瘤刮除、自體髂骨植骨、鎖定鋼板內固定治療，觀察其療效。結果21例患者術后標本病理均為內生軟骨瘤，12～18個月取出鋼板，短管狀骨病變區骨性愈合，患指(趾)關節功能良好，無明顯疼痛。取出術后繼續隨訪，隨訪時間6～36個月，平均18個月。內生軟骨瘤未出現復發，無病理性骨折發生。臨近關節主動活動范圍功能無明顯受限。結論采用腫瘤刮除、自體髂骨植骨、鎖定鋼板內固定綜合治療短管狀骨內生軟骨瘤是安全有效的治療方法。

自體髂骨移植；鎖定鋼板；骨內生軟骨瘤；

軟骨性腫瘤是常見的骨腫瘤，其中內生軟骨瘤發生于髓腔內，占良性骨腫瘤的10%～25%[1]。內生軟骨瘤具體發病機制不是很明確，有學者認為是與遺傳有關的骨內良性的腫瘤[2]，好發于手足部位的短管狀骨，是一種常見的良性骨腫瘤，由不能正常骨化的透明軟骨在骨內沉積形成，多見于近節指骨，大部分為單發，也可多發。臨床上患者多因手指(足趾)等部位疼痛前來就診，經攝片后發現，部分是因為該部位出現病理性骨折而發現。我院2003年7月至2012年7月期間采用腫瘤刮除、無水酒精燒灼、自體髂骨植骨、鎖定鋼板內固定綜合治療短管狀骨內生軟骨瘤21例，取得滿意療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組短管狀骨內生軟骨瘤21例，均為單發，男性12例，女性9例，其中掌、指骨15例，跖、趾骨6例，年齡18～35歲，平均28歲；就診原因：僅疼痛未骨折者18例，病理性骨折者3例，指、趾末梢血運及感覺均正常。X線特點：均無明顯骨膜反應，腫瘤多靠近管狀骨的近心端，骨髓腔內出現不規則透亮區，或球囊樣膨脹性透亮區，邊界清晰，葡萄狀分葉，周圍出現硬化帶，骨皮質變薄，病變區內可見粒樣鈣化。

1.2 手術方法 選擇臂叢、硬膜外或根部神經阻滯麻醉下手術，于患處短管狀骨背側正中切口進入，牽開肌腱、腱鞘，避開兩側神經及血管束，切開并小心剝離骨膜，在骨皮質上開長方形骨窗，骨窗的長為X片中腫瘤顯影區域的四分之三(遠離關節面0.5 cm)，寬為管狀骨橫徑的四分之三，過長不利于術后鋼板的固定，過短影響腫瘤刮除的徹底性。小刮匙徹底清除骨髓腔內豆渣樣病變組織，術中送病理檢查。大量生理鹽水反復多次沖洗骨髓腔，以便于徹底清除軟骨瘤細胞，無水酒精燒灼骨髓腔內壁，取自體髂骨塊，修剪為小顆粒狀，填滿并壓實于短管狀骨的髓腔，將開窗的長方形骨皮質復位，選擇合適長短的鎖定鋼板固定，依次縫合切口；對于因病理性骨折就診患者，通過骨折處進入髓腔刮除病變組織，無水酒精燒灼骨髓腔內壁，植骨最后按照骨折處理原則臨時克氏針固定后鎖定鋼板固定骨折。術后第3天即開始行患肢指、趾關節功能鍛煉。典型病例見圖1。

圖1 術前術后X線片

1.3 療效評價 患處掌指(跖趾)關節功能評價采用總主動活動度測定法進行，遠指間關節(DIP)、近指間關節(PIP)、掌指關節(MP)主動屈曲之和減去各關節主動伸直之和，為該關節總主動活動度(TAM)，各關節伸直以0°為準，過伸部分忽略不計，TAM= (DIP+PIP+MP)。按照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[3]評定優良率。優：活動范圍正常。良：TAM＞健側的75%。可：TAM＞健側的50%。差：TAM＜健側的50%。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

本組21例，其病變組織切片病理結果均為內生軟骨瘤(見圖2)。術前TAM為(6.75±1.23)分，術后為(7.98±1.23)分，術后與術前比較，差異有統計學意義(t=3.04，P=0.007＜0.05)。

圖2 典型病理切片

術后傷口均一期愈合，患指(趾)外形均無明顯異常，術后3個月評估，15例患者患側TAM與健側相同，5例TAM超過健側的85%，1例病變區域累及關節面，其TAM為健側的75%。功能評定:優15例，良5例，合格1例。12～18個月取出鋼板，短管狀骨病變區骨性愈合，開窗處骨皮質完全愈合，骨折線消失，患指關節功能良好，無明顯疼痛感。取出術后繼續隨訪，隨訪時間6～36個月，平均18個月。內生軟骨瘤未出現復發，無病理性骨折發生。臨近關節主動活動范圍功能無明顯受限。

3 討論

軟骨瘤是一種常見的良性骨腫瘤，根據病灶數目分為單發性和多發性軟骨瘤，根據部位的不同又可以分為內生性和外生性軟骨瘤。單發內生軟骨瘤是來源于軟骨內化骨的一種較為常見良性骨腫瘤，發生率僅次于骨軟骨瘤和骨巨細胞瘤，多發于青少年，好發于手足部位的短管狀骨。內生軟骨瘤發生原因不明，一般認為其病因[4]是生長板上結構不良的軟骨細胞出現增生，同時異位沉積于干骺端骨髓腔，并在干骺端骨髓腔內發生軟骨內成骨。劉飆等[5]認為內生軟骨瘤的治療目的是徹底刮除瘤腔內的腫瘤，植骨或不植骨，保持骨的完整，避免復發。手術治療是所有外科醫生認同的治療方案，通常的治療方法是將骨腫瘤刮除，遺留的空腔用自體或異體松質骨填充[6]，也有采用骨水泥作為填充物的[7]。腫瘤組織的徹底刮除是防止復發的關鍵因素，而瘤腔組織的滅活也是防止腫瘤復發的因素之一[8]。滅活的常用藥物有碘酊、碘伏、無水乙醇，骨水泥不僅可以直接用作填充物起到機械性支架作用，同時骨水泥硬化時短時間內大量放熱，亦可起到殺滅殘留腫瘤細胞的作用。

內生軟骨瘤的治療原則是沿瘤體周圍完全性切除或者徹底刮除[9]，刮除病變組織后是否植骨，大部分學者主張用自體松質骨植骨，不過亦有一些學者報道單純腫瘤刮除術后效果很好，認為植骨是不必要的[10]。微創手術是否能夠徹底清除病變組織，避免內生軟骨瘤的復發，仍然有著不確定的因素，同時刮除病變組織后的骨髓腔空虛，導致該短管狀骨整體強度下降，存在發生病理性骨折的極大風險。對于填充物而言，我們認為與同種異體骨、骨水泥以及其他人工骨生物材料相比較，自體骨移植填塞骨髓腔具有最佳的生物相容性、利于骨誘導，從而使刮除病變組織后的短管狀骨能夠更快地達到完全骨性愈合。

傳統鋼板螺釘構造主要通過螺釘扭矩來獲得穩定性。在越難獲得及維持牢固的螺釘固定的地方，就越難維持骨折端的穩定性。對徹底刮除病變組織后的短管狀骨而言，因腫瘤組織增生及侵蝕，其殘留的骨皮質均較菲薄，甚至薄如蛋殼，傳統螺釘把持力大大降低，從而影響傳統鋼板的固定效果。鎖定接骨板通過螺釘與鋼板間角度穩定使固定體系更加完美，骨把持力更強，固定強度更可靠，能滿足多種固定的要求[11]。

而鎖定鋼板系統通過一系列機制將螺釘設計成與鋼板相鎖定，避免螺釘的滑動，從而形成一種固定角度的單橫梁構造。鎖定鋼板不依賴骨-鋼板界面之間的摩擦力。穩定性是靠具有角度穩定的螺釘與鋼板之間的界面維持。由于這種鎖定內固定器具有穩定的整體性，其鎖定頭的螺釘的拔出力較普通螺釘高出很多。由于螺釘鎖定于鋼板之上，除非周圍的螺釘全部被拔出或發生斷裂，一顆螺釘很難單獨被拔出或發生斷裂。因此對于清除骨髓腔內內生軟骨瘤后變為菲薄的蛋殼狀短管狀骨，尤其是已經發生病理性骨折的內生軟骨瘤患者而言，鎖定鋼板與傳統鋼板比較顯然更加具有優勢。

本組21例植骨后采用鎖定鋼板固定，術后愈合良好，鎖定鋼板橋接固定，對病灶區域科提供足夠固定強度，促進植骨愈合，未有內固定物松動及移位現象，在病灶清除后植骨橋接鎖定鋼板技術操作較簡便。取出鋼板后的隨訪未發現內生軟骨瘤復發及病理性骨折的發生，由此可以認為，在徹底刮除病變組織并滅活骨髓腔內壁后行自體髂骨移植、鎖定鋼板治療短管狀骨內生軟骨瘤具有降低腫瘤復發率、骨性愈合率高的特點，避免了內固定失敗及病理性骨折的發生，是目前治療短管狀骨內生軟骨瘤的理想方法。

[1]Unni KK.Dalin's bone tumors general aspects and data on 11087 cases[M].5thed.Lippincott-Raven:Philadelphia,1996,524-531.

[2]Patil S,de Silva MVC,Crossanand J,et al.Chondrosarcoma of small bones of the hand[J].J Hand Surg,2003,28B:602-608.

[3]潘達德,顧玉東,侍 德,等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130-135.

[4]Sassoon AA1,Fitz-Gibbon PD,Harmsen WS,et al.Enchondromas of the hand:factors affecting recurrence,healing,motion,and malignant transformation[J].J Hand SurgAm,2012,37(6):1229-1234.

[5]劉 飆,許則民,劉 燕,等.手部內生性軟骨瘤的治療體會[J].中華手外科雜志,2007,23(3):134.

[6]Pianta TJ,Baldwin PS,Obopilwe E,et al.A biomechanical analysis of treatment options for enchondromas of the hand[J].Hand(NY), 2013,8(1):86-91.

[7]Yasuda M,Masada K,Takeuchi E.Treatment of enchondroma of the hand with injectable calcium phosphate bone cement[J].J Hand SurgAm,2006,31(1):98-102.

[8]Yercan H,Ozalp T,Coflkunol E,et al.Long-term results of autograft and allograft applications in hand enchondromas[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2004,38(5):337-342.

[9]Cha SM,Shin HD,Kim KC,et al.Extensive curettage using a high-speed burr versus dehydrated alcohol instillation for the treatment of enchondroma of the hand[J].J Hand Surg Eur,2015,40 (4):384-391.

[10]Hasselgren G,Forssblad P,Jornvall A.Bone grafting unnecessary in the treatment of enchondroma in the hand[J].J Hand Surg Am, 1991,16(1):139-142.

[11]劉 偉,張世謙,吳濱奇,等.鎖定接骨板聯合同種異體骨治療四肢長骨良性骨腫瘤伴病理性骨折[J].哈爾濱醫科大學學報,2012, 46(5):496-498.

R738.3

B

1003—6350（2015）14—2129—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0767

2015-01-03)

楊淮河。E-mail：714685480@qq.com