膽囊癌根治術與介入栓塞化療治療晚期膽囊癌臨床效果比較

皮 勇，尚紅玲，丁 科

（襄陽市中心醫院普外科，湖北 襄陽 441021）

膽囊癌根治術與介入栓塞化療治療晚期膽囊癌臨床效果比較

皮 勇，尚紅玲，丁 科

（襄陽市中心醫院普外科，湖北 襄陽 441021）

目的 探討膽囊癌根治術與介入栓塞化療治療晚期膽囊癌的臨床效果。方法回顧性分析襄陽市中心醫院2009年4月至2012年5月收治的66例膽囊癌晚期患者，根據治療方式分為手術組38例和栓塞組28例，手術組采用膽囊癌根治術，栓塞組采用Seldingers法經股動脈進行栓塞治療，比較兩組患者的近期療效及兩年預后情況。結果手術組患者全部經手術切除，未發生術中及住院期間死亡，術后肝功能正常，黃疸逐漸消退。栓塞組患者治療3個月后CR 0例，PR 10例，SD 14例，PD 4例。總有效率85.71%(24/28)。手術組的無進展生存中位時間為9個月，明顯長于栓塞組的6個月(χ2=4.563，P=0.037)；手術組的兩年生存率為39.47%(15/38)，手術組有1例患者失訪；栓塞組的兩年生存率為32.14%(9/28)，兩組的兩年生存率比較差異無統計學意義(χ2= 0.483，P=0.487)。手術組的中位生存時間為20個月，栓塞組為14個月，兩組中位生存時間比較差異有統計學意義(χ2=4.034，P=0.044)。手術組的術后并發癥發生率為13.16%，栓塞組治療過程中的并發癥發生率為46.43%，手術組顯著低于栓塞組(χ2=8.396，P=0.004)。結論晚期膽囊癌患者采用手術根治法對延長患者的生存時間有幫助，同時術后并發癥率較栓塞治療低。

膽囊癌根治術；介入栓塞化療；晚期膽囊癌；臨床效果

原發性膽囊癌(Primary carcinoma of gallbladder，PCG)是膽道系統中最為常見的惡性腫瘤，發病率較低，常伴隨著膽囊結石。PCG晚期患者會出現右上腹疼痛、消化不良、黃疸、發熱以及右上腹腫塊等臨床疾病[1]。PCG若不及時治療則會影響患者的生命健康，降低患者生活質量。介入栓塞化療治療PCG可以穩定病情進一步惡化，但遠期治療效果不顯著。膽囊癌根治術切除癌變，緩解患者的臨床癥狀，延長患者的生存時間[2]。本文主要以2009年4月至2012年5月我院肝膽外科及腫瘤科收治的66例膽囊癌晚期患者為研究對象，分析了膽囊癌根治術與介入栓塞化療的臨床治療效果及應用價值，現將調查結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取襄陽市中心醫院2009年4月至2012年5月肝膽外科及腫瘤科收治的66例晚期膽囊癌患者。納入標準[3]：所有患者的膽囊癌診斷均經過術前病理、CT、B超等方式確診，經過術后病理證實；患者術前主要表現為上腹部脹痛不適、黑便、腹部包塊、黃疸等癥狀；患者一般狀態良好，功能狀態評分0～1分；肝功能Child分級A級；預計生存期不小于3個月。排除標準：對手術方式或栓塞治療方式嚴重不耐受者；治療中途轉院者；不愿接受治療后隨訪調查者。本研究在與所有患者簽訂知情同意書并獲得本院醫學倫理委員會批準后開始實施。入選66例患者，其中手術組38例，男性16例，女性22例；年齡31～72歲，平均(57.3±13.9)歲；合并膽囊結石9例。栓塞組28例，男性12例，女性26例；年齡27～70歲，平均(54.6±14.5)歲；合并膽囊結石5例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術組 采用膽囊癌根治術，根治術的范圍包括膽囊切除、肝部分切除以及淋巴結清掃肝臟，一般切除膽囊床周圍3 cm左右。淋巴結清掃按照其匯流途徑和轉移情況而決定。大多數可切除的膽囊癌應清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結，必要時應清掃胰十二指腸上胰頭后淋巴結。

1.2.2 栓塞組 采用Seldingers法經股動脈進行栓塞治療。經過股動脈穿刺插管到肝固有動脈內，5 ml/s造影檢查，明確腫瘤區血管染色后，運用超微導管插入至腫瘤供血動脈內，按照患者體表面積分別灌注吉西他濱1 000 mg/m2與草酸鉑100 mg/m2，再給予斑蝥酸鈉維生素B650 ml灌注，運用超液化碘油栓塞透視下栓塞，觀察沉積狀況，決定栓塞劑量。

1.3 療效及隨訪觀察 對化療栓塞組的近期臨床療效參照RECIST實體瘤療效評價標準分為[4]：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩定(SD)、疾病進展(PD)。CR：可見病灶完全消失，維持一個月以上；PR：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達到50%以上；SD：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小＜50%，增大＜25%；PD：患者出現一個多個病灶的腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積＞25%。總有效率= (CR+PR+SD)/本組樣本量×100%。比較兩組患者的無疾病進展生存期(Progression Free Survival，PFS)：患者從首次治療到觀察到有客觀證據證實的疾病進展或因任何原因死亡的時間間隔。比較兩組患者的總生存期(Overan Survival，0S)：患者首次治療到由于任何原因死亡的時間。在隨訪截止日期仍存活的患者將以隨訪截止日期作為截尾數值進行分析。在治療開始后每一個月對患者進行一次電話或登門隨訪，或者患者自行到醫院進行隨診，對治療情況作出評估，隨訪時間24個月。

1.4 統計學方法 所有收集數據錄入Excel 2003，在SPSS10.0中進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，生存分析采用Kaplan-Meiar法，組間比較采用log-rank法，檢驗水準取α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者近期療效情況 手術組38例患者全部經手術切除，未發生術中及住院期間死亡，術后肝功能正常，黃疸逐漸消退。栓塞組患者治療3個月后CR 0例，PR 10例，SD 14例，PD4例。總有效率為85.71%(24/28)。

2.2 兩組患者的無進展生存期及2年生存率比較 手術組的無進展生存中位時間為9個月，明顯長于栓塞組的6個月，差異有統計學意義(χ2=4.563，P=0.037)，無進展生存函數圖見圖1；手術組的兩年生存率為39.47%(15/38)，有1例患者失訪；栓塞組的兩年生存率為32.14%(9/28)：兩組的兩年生存率比較差異無統計學意義(χ2=0.483，P=0.487)。手術組的中位生存時間為20個月，栓塞組為14個月，兩組中位生存時間比較差異有統計學意義(χ2=4.034，P=0.044)，見圖2。

2.3 并發癥情況 手術組術后3例患者發生術后膽漏，2例發生術后感染，術后并發癥發生率為13.16%；栓塞組的并發癥主要表現為治療中白細胞下降4例、貧血2例、肝功能損害3例、脫發2例、腹瀉2例，治療過程中并發癥發生率為46.43%，手術組的并發癥率顯著低于栓塞組(χ2=8.396，P=0.004)。

圖1 兩組患者的無進展生存函數

3 討論

膽囊癌為臨床常見膽管惡性腫瘤，由于膽囊癌早期缺乏特異性癥狀，診斷率較低，且無顯著性臨床癥狀，大部分患者就診時已為晚期。膽囊癌除了直接于淋巴轉移外，血管與神經周圍間隙均是轉移的主要途徑。多途徑是膽囊癌發生較早轉移的主要因素[5]。未行手術治療的晚期膽囊癌患者的中位生存期約為4～6個月，而實施根治性切除術后患者則能明顯生存獲益。介入栓塞可以有效預防肝內復發及轉移。由于膽囊癌的血液供應來自于肝固有動脈，肝動脈結扎，經過門靜脈注入碘化油，顆粒進入到患者的肝毛細血管床內，起到了局部化療與暫時性阻斷其擴散途徑的作用。長期使用介入栓塞化的遠期治療效果不顯著，且極易出現白細胞下降、貧血、肝功能損害、脫發、腹瀉等不良反應[6]。本研究通過對66例膽囊癌晚期患者的臨床資料進行回顧性分析，分別對比膽囊癌根治術與介入栓塞化療兩種治療方法的治療效果及應用價值，同時分析兩種治療方法的臨床治療特征。結果顯示，手術組患者的中位生存時間為20個月，顯著高于栓塞組的14個月，且差異具有統計學意義(P＜0.05)。手術組患者的術后并發癥發生率為13.16%，顯著低于栓塞組的46.43%(P＜0.05)。

膽囊癌惡性程度高，進展快，預后效果差。手術切除是目前治療膽囊癌晚期的首選方法，可有效延長患者生存期，改善預后。膽囊癌一旦進入晚期，腫瘤細胞已侵犯至囊壁圈層，合并周圍淋巴轉移或腫瘤侵犯至肝臟或其他臟器[7]。因此膽囊癌根治術應切除膽囊，且楔形切除肝床超過2 cm范圍，使切緣病理陰性，切除膽囊引流區淋巴結，完成十二指腸韌帶淋巴結清掃，切除范圍應根據腫瘤的侵犯與患者實際情況而決定[8]。通過精細的操作，切除范圍適當擴大，可以有效提高膽囊癌根治水平，杜絕淋巴細胞進一步侵犯，減少不良反應的發生率[9]。本次實驗研究結果顯示，手術組患者的兩年生存率為39.47%，栓塞組患者為32.14%，兩組比較差異無統計學差異(P＞0.05)。手術組患者的無進展生存中位時間為9個月，顯著長于栓塞組患者的6個月，且差異具有統計學意義(P＜0.05)。這表明膽囊癌晚期的臨床治療中膽囊癌根治術的治療效果優于介入栓塞化療，具有更高的臨床應用價值，這一結果和相關文獻報道的數據相一致[10]。因此我們認為，臨床上對于膽囊癌晚期患者的治療，建議采用膽囊癌根治術，緩解患者的臨床癥狀，提高疾病的治療效率。

圖2 兩組患者的2年中位生存時間

綜上所述，膽囊癌根治術治療膽囊癌晚期患者具有顯著的臨床療效，全面有效治療膽囊癌，延長患者的生存時間，減少不良反應的發生率，提高患者的生活質量，安全性較高，值得在臨床中進一步推廣與使用。

[1]馬 靜,陳琳光,陳志男,等.腹腔鏡膽囊切除術術中或術后意外膽囊癌的處理對策[J].臨床外科雜志,2014,1(5):338-340

[2]de Aretxabala XA,Roa IS,Mora JP,et al.Laparoscopic cholecystectomy:Its effect on the prognosis of patients with gallbladder cancer [J].World J Surg,2004,28(6):544-547.

[3]孫靜鋒,趙何偉,鄭蘇文,等.根治性切除及單純膽囊切除對Ⅱ期膽囊癌療效的Meta分析[J].中國腫瘤外科雜志,2013,5(1):33-36.

[4]李 云.不同手術時機膽囊切除術治療急性膽囊75例臨床分析[J].海南醫學,2014,25(1):80-81.

[5]陳永標,李 嵩,江 藝,等.59例膽囊癌病理分期、手術方式與預后分析[J].解剖與臨床,2013,1(5):418-422.

[6]Shimada K,Nara S,Esaki M.Extended right hemihepatectomy for gallbladder carcinoma involving the hepatic hilum[J].British Journal of Surgery,2011,1(1):117-123.

[7]王上忠,陳 劍,馬亞輝.膽囊癌腹腔鏡膽囊切除術與膽囊癌根治術的療效比較[J].實用癌癥雜志,2013,28(5):565-567.

[8]陳文明.原發性膽囊癌手術方式與預后的關系[J].中國中西醫結合外科雜志,2011,17(4):394-396.

[9]陳云端,佘 勇,何修林.兩孔法腹腔鏡膽囊切除術與傳統四孔法膽囊切除術的近期療效對比研究[J].海南醫學,2013,24(14): 2066-2068.

[10]傅文禕,嚴佶祺,陳擁軍,等.腹腔鏡膽囊切除術發現意外膽囊癌患者生存分析[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2014,1(2):77-80.

Clinical effect of radical cholecystectomy versus interventional chemoembolization in the treatment of advanced gallbladder carcinoma.

PI Yong,SHANG Hong-ling,DING Ke.Department of General Surgery,Xiangyang Central Hospital,Xiangyang 441021,Hubei,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical effect of radical cholecystectomy with interventional chemoembolization in the treatment of advanced gallbladder carcinoma.MethodsSixty-six patients of advanced gallbladder carcinoma in our hospital from April 2009 to May 2012 were divided into the surgery group(38 cases)and embolization group(28 cases)according to treatment,which were treated with radical cholecystectomy and interventional chemoembolization by Seldingers method via femoral artery,respectively.The short-term clinical efficacy and 2-year prognosis were compared between the two groups.ResultsIn the surgery group,the tumors were all removed,with no intraoperative and hospitalization death occurred.After surgery,the liver function returned normal and jaundice faded.Three months after treatment,there were 0 case of complete response(CR),10 cases of partial response(PR),14 cases of stable disease(SD),and 4 cases of progressive disease(PD)in embolization group,with the total effective rate of 85.71%(24/28).The median progression-free survival of surgery group was 9 months,longer of 6 months of embolization group(χ2=4.563,P=0.037).The 2-year survival rate was 39.47%(15/38)in surgery group,with 1 patient lost during follow-up.The 2-year survival rate of embolization group was 32.14%(9/28),showing no statistically significant difference with those of surgery group(χ2=0.483,P=0.487).The median survival time was 20 months in surgery group and 14 months in embolization group,with statistically significant difference between the two groups(χ2= 4.034,P=0.044).The incidence of postoperative complications was 13.16%in surgery group and 46.43%in embolization group,with statistically significant difference between the two groups(χ2=8.396,P=0.004).ConclusionRadical cholecystectomy helps prolong the survival time of patients with advanced gallbladder carcinoma,and,at the same time,lower the rate of postoperative complications,compared with interventional chemoembolization.

Radical cholecystectomy;Interventional chemoembolization;Advanced gallbladder carcinoma; Clinical efficacy

R735.8

A

1003—6350(2015)08—1144—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0409

2014-10-07)

湖北省自然科學基金(編號：2010CDB00708)

尚紅玲。E-mail：1300587451@koko.com