損傷性腎出血的超選擇性腎動脈栓塞治療體會

李 濤，陳義雄

(廣東醫學院附屬醫院放射介入科，廣東 湛江 524023)

損傷性腎出血的超選擇性腎動脈栓塞治療體會

李 濤，陳義雄

(廣東醫學院附屬醫院放射介入科，廣東 湛江 524023)

目的 探討超選擇性腎動脈栓塞治療損傷性腎出血的臨床價值。方法選取36例經由本院收治的因外傷或醫源性創傷導致腎出血患者作為研究對象，所有患者均采用4F Cobra導管或(和)2.7F TERUMO微導管超選擇性腎動脈插管，行腎動脈造影明確腎動脈損傷的部位，經導管注入明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒、鋼圈、微鋼圏栓塞治療，觀察患者的療效、血紅蛋白、紅細胞壓積及血肌酐術前、術后水平，并發癥情況。結果36例患者均一次性栓塞治療有效止血，栓塞后再造影顯示出血動脈閉塞，出血征象消失，術后1～3 d肉眼血尿停止，隨訪未再次出現腎出血，且未出現腎功能損害。超動脈栓塞術后，患者的血紅蛋白水平(Hb)及血紅細胞出現下降，術后1 d、術后2 d顯著低于術前1 d水平(P＜0.05)，而在術后第3 d，Hb水平及紅細胞壓積與術前比較差異無統計學意義(P＞0.05)，在術后第5 d時Hb水平則高于術前[(89.6±23.7)g/L vs(86.7±18.7)g/L]，差異有統計學意義(P＜0.05)；術后第1天及術后第2天患者的血肌酐水平高于術前(P＜0.05)，但在術后第3 d時與術前比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論超選擇性腎動脈栓塞治療損傷性腎出血具有療效確切、安全有效等優點，通過完善的栓塞方案設計，可獲得更高的止血有效率，減少復發率，并最大限度的降低腎功能損害。

腎出血；超選擇插管；腎動脈栓塞；療效

損傷性腎出血是泌尿系統常見急癥，一般病情較危重，常見于腎外傷、腎穿刺活檢術后、腎鏡取石術后及腎碎石術后[1-3]。腎穿刺活檢術是診斷腎臟疾病常用方法，腎鏡取石術及腎碎石術是治療上尿路結石的方法，特別是腎鏡取石術近年來被廣泛應用于臨床，但術后大出血仍是上述操作嚴重的并發癥。損傷性腎出血傳統治療方法包括內科保守治療和外科手術治療，內科保守治療療效欠佳且易反復，外科手術治療創傷大，部分患者手術治療后仍可能繼續出血，而超選擇性腎動脈栓塞治療創傷小，能安全有效地達到止血的目的[4-5]。本文總結我科近年來采用動脈造影及超選擇性腎動脈栓塞治療損傷性腎出血患者的臨床資料，探討超選擇性腎動脈栓塞治療損傷性腎出血的臨床價值，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年1月至2013年12月收治的因外傷或醫源性創傷導致腎出血的36例患者，男性27例，女性9例；年齡22～60歲，平均36歲；出血原因包括腎鏡取石術后出血24例，腎碎石術后出血5例，腎外傷后出血4例，腎穿刺活檢術后出血3例。術前血紅蛋白(Hb)水平為67～109 g/L，平均(86.7±18.7)g/L，紅細胞壓積26%～40%，平均(26.1±6.3)%，血肌酐(70.2～107.3)μmol/L，平均(83.4±26.1)μmol?；颊咧饕霈F持續肉眼血尿，紅細胞計數、血紅蛋白量、血細胞比容均低于正常值，其中5例出現失血性休克癥狀。5例術前行多層螺旋CT血管造影(CTA)檢查，可見腎內造影劑外溢、動脈瘤、假性動脈瘤及動靜脈瘺等表現。6例術后7 d～3個月行CT平掃與增強掃描，觀察栓塞后腎形態、功能及血管情況以了解治療效果。

1.2 納入標準 ①所有患者均經臨床癥狀、體征及尿常規、膀胱鏡、CT或MRI明確診斷為損傷性腎出血；②所有患者均經由內科保守性治療后未見明顯好轉；③所有患者術前均經由實驗室相關檢查，確定凝血正常，無超選擇性腎動脈栓塞術相關禁忌證；④所有患者術前均知情同意，簽署知情同意書。

1.3 治療方法 采用改良Seldinger技術經皮行右股動脈穿刺并置入導管鞘，4F Cobra導管分別選擇至雙側腎動脈造影及腹主動脈L1椎體水平造影，使用飛利浦ALLura15血管造影機，采用高壓注射器(3～4 ml/s，總量9～12 ml)行數字減影血管造影，根據腎動脈造影了解出血的部位及對側腎功能，注意副腎動脈、腰動脈或其他體循壞參與出血動脈血供的可能，再將4F Cobra導管或利用同軸導管技術插入2.7F TERUMO微導管超選擇性插至靶血管，然后經導管注入彈簧鋼圈或(和)微彈簧鋼圈或(和)350～710 μm聚乙烯醇顆粒、明膠海綿顆粒(約1 mm×1 mm大小)栓塞靶血管，最后用4F導管行腎動脈造影，證實出血停止后結束手術。術后臥床休息3～5 d，常規應用止血、輸血及水化、對癥治療。術后觀察病情變化，定期復查血常規、尿常規、腎功能及CT。

1.4 觀察指標[6]①比較兩組患者術前及術后1～5 d的血紅蛋白、紅細胞壓積及血肌酐的水平；②比較兩組患者的并發癥情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，多次測量資料采用重復測量方差分析，兩兩比較采用Lsd法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果 本組24例腎鏡取石術出血(見圖1～圖3)患者中12例見有腎動脈分支假性動脈瘤形成，腫瘤大小0.2～2.8 cm，其中10例為單發性假性動脈瘤，2例為多發；4例為腎動靜脈瘺，4例為動脈-腎盞瘺，2例為副腎動脈損傷，2例患者未見有明顯對比劑外溢及假性動脈瘤征象，但經由DSA血管造影可見腎內動脈分支局部性中斷或出現輕度杵樣變化。腎碎石術后出血5例，3例顯示為單一腎動脈分支弓狀動脈受累，對比劑造影顯示出現外溢，呈現條狀或囊狀，為假性動脈瘤，2例見腎內動脈中斷、分支缺損，對比劑呈片狀、團狀外溢現象。腎外傷后出血的4例患者中(圖4、圖5)，2例為單腎動脈出血，血管失去正常形態，出現粗細不均，曲成團狀。腎穿刺活檢術后出血的3例患者中(圖6～圖7)，2例患者見腎動脈末梢血管狹窄、毛糙，1例見對比劑外溢及動靜脈瘺。所有患者均行超選擇性腎動脈栓塞術，應用4F導管治療16例，4F與2.7F微導管聯合治療20例，鋼圏及微鋼圈共使用47枚，使用鋼圈聯合明膠海綿顆粒栓塞16例。所有患者均一次性介入治療成功，術后造影見假性動脈瘤及動靜脈瘺消失，無造影劑外溢征象，術后1～3 d患者肉眼血尿消失。

圖1 腎鏡取石術后出血，患者右腎動脈造影對比劑外溢及假性動脈瘤；

圖2 導管超選擇至段動脈；

圖3 鋼圈聯合明膠海綿栓塞后假性動脈瘤消失，無對比劑外溢出現

圖4 腎外傷出血，患者左腎動脈造影對比劑外溢；

圖5 鋼圈聯合聚乙烯醇顆粒栓塞后無對比劑外溢出現

圖6 腎穿刺術后出血，患者左腎動脈造影對比劑外溢及動靜脈瘺；

圖7 鋼圈聯合聚乙烯醇顆粒栓塞后，動靜脈瘺消失無對比劑外溢出現

2.2 實驗室檢查結果 36例損傷性腎出血患者術后第5天時的Hb水平高于各時間點(P＜0.05)，術后1 d、術后2 d的Hb水平低于術前1 d水平(圖8)；術后第1天、第2天紅細胞壓積指數低于術前(P＜0.05)；術后第5天的紅細胞壓積與術前1 d比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后血肌酐第1天水平高于其余各時間點，術后2 d水平高于術前(P＜0.05)，見表1。

圖8 栓塞術后不同時間Hb水平變化

2.3 并發癥情況 36例患者術后均無腎膿腫、敗血癥及異位栓塞等嚴重并發癥，其中6例出現栓塞后綜合征，表現為栓塞側腰背隱痛、低熱，經對癥處理后1～5 d消失。術后所有患者隨訪3～36個月，平均11.4個月，所有患者均未再出現血尿。

表1 36例患者超選擇性腎動脈栓塞術治療前后的實驗室檢查結果比較(±s)

表1 36例患者超選擇性腎動脈栓塞術治療前后的實驗室檢查結果比較(±s)

注：a表示與術前比較，P＜0.05；b表示與其他各時間點比較，P＜0.05。

指標血紅蛋白(g/L)紅細胞壓積(%)血肌酐(μmol/L)術前1 d 86.7±18.7 26.1±6.3 83.4±26.1術后1 d 82.19±17.4a24.7±7.6a90.6±29.7b術后2 d 84.32±17.6a25.3±8.1a87.5±30.4a術后3 d 85.14±20.6 26.3±6.5 84.0±31.8術后5 d 89.6±23.7b27.1±7.1 83.6±27.5F值18.406 8.602 20.842

3 討論

近年來伴隨著腎穿刺活檢術、腎鏡取石術及腎碎石增多的增多，醫源性腎損傷的發病率逐漸增加。腎穿刺活檢術、腎鏡取石術中由于神內血管豐富、且相對較細，術中B超難以完全顯示腎內血管結構，易引發穿刺針切割腎實質，導致撕裂腎實質[7]。文獻報道顯示經皮腎穿刺活檢出血率為0.2%～2%[8]，腎鏡取石術后為0.5%～3%[9]。

3.1 超選擇性腎動脈栓塞術的優勢 損傷性腎出血治療原則是徹底止血并且最大程度的保留正常腎組織。對出血量少且生命體征穩定的患者可通過臥床休息、補液、止血等內科保守治療，當保守治療無效或出血量大且生命體征不穩定的患者應及時行急診治療。傳統的治療方法采用手術探查術，但由于腎臟損傷后組織粘連解剖結構不清，而且腎外傷患者腎臟組織較脆且血供豐富，特別在炎癥水腫期組織脆性增加，造成手術難度大。手術探查術創傷大也易造成腎功能損害。超選擇性腎動脈造影及栓塞治療腎出血則可以在保留腎功能基礎上，達到止血和預防再出血的目的，較外科手術創傷小，同時降低病死率和腎切除率，縮短住院時間[10]，已成為首選的治療方法。

3.2 超選擇性腎動脈栓塞治療損傷性腎出血的療效 本組36例患者進行超選擇性的腎動脈栓塞術后，所有患者均一次性栓塞成功，成功率高于Somani等[11]報道的93.0%；術后3 d內血尿情況肉眼觀察消失，術后DSA造影觀察均未見有假性動脈瘤及動靜脈瘺征象，也無對比劑外溢，表明超選擇性腎動脈栓塞術在治療損傷性腎出血具有良好療效。本研究在對患者進行實驗室相關檢查后發現，患者在術后第1天、術后第2天的HB水平及紅細胞壓積顯著低于術前1 d，這與患者手術中持續性出血、術中及術后大量水分及無機鹽的丟失、術中持續性補液，導致血液稀釋有關。本研究中兩組患者術后第3天開始Hb及紅細胞積壓與術前比較差異無統計學意義(P＞0.05)，Hb水平在術后第5天水平要顯著高于術前(P＜0.05，提示經由完善的超選擇性動脈栓塞術后，損傷性腎出血患者術后可短時間內恢復。血肌酐是腎功能檢查的常用指標，正常值范圍為44～133 μmol/L，血肌酐水平持續性偏高可能一定程度上預示著腎功能損傷[12]。本研究發現術后第1天患者的血肌酐水平出現輕微的上升，術后第2天仍舊高于術前水平，但在術后第3天開始已經下降至術前水平，提示超選擇性腎動脈栓塞術并未發生確切的腎功能損傷。

3.3 超選擇性腎動脈栓塞術相關事項 筆者總結進行腎動脈栓塞手術應注意的相關事項有：①超選擇性腎動脈栓塞前應將導管頭超選擇性插入腎動脈前支或后支，甚至三級以上的分支動脈造影，以充分顯示出血動脈，如腎動脈前后重疊時可采用多角度投照；②腎動脈栓塞前當腎出血導致有效血容量減少時，將引發腎動脈變細，此時可利用同軸導管技術使用微導管可以更容易進入到節段性或節段段以下動脈，還可以減少因反復血管內操作而導致的腎動脈痙攣；③腎動脈栓塞應盡可能超選擇節段性動脈栓塞，盡量保留正常腎組織；④栓塞腎動脈及一級分支時可經4F導管注入明膠海綿顆?；?和)彈簧鋼圈，栓塞段或段以下的動脈時通常經微導管注入微彈簧鋼圈或聚乙烯醇顆粒栓塞，如合并有腎動-靜脈瘺時采用明膠海綿條或(和)彈簧鋼圏、微彈簧鋼圈栓塞，需注意防止栓塞顆粒進入靜脈；⑤選用非離子造影劑，并盡量減少造影劑用量，以免造成造影劑腎病，Nikolsky等[13]報道顯示對于腎功能不全并合并有急性出血的患者，若對比劑選擇、控制不當，冠狀動脈造影誘發的腎病在已有腎功能不全患者中發病率高達50%；⑥必須行腹主動脈造影了解是否有副腎動脈、腰動脈或其他體循壞參與出血動脈血供可能，并盡可能超選擇動脈造影，腎段動脈的分支葉間動脈或弓形動脈近端出血易漏診；⑦栓塞前要了解對側腎功能，若對側腎功能差行栓塞止血治療要謹慎，甚至放棄治療；⑧術中推注栓塞材料時宜少量多次間隙栓塞，并手推造影劑檢查出血點消失即停止栓塞，防止過度栓塞及異位栓塞；⑨術后加強處理，腎損傷患者栓塞后易感染，甚至出現腎膿腫，注意加強抗感染治療；⑩腎損傷后大量血尿易堵塞膀胱，可留置導尿管行膀胱沖洗，部分患者栓塞后可出現栓塞后綜合征，予對癥處理。

綜上所述，超選擇性腎動脈栓塞術在治療損傷性腎出血具有止血快、創傷小、并發癥少等優點，臨床上經由影像學輔助檢查，制定好個性化的腎動脈栓塞方案，可最大限度的提升一次性治療成功率并保留患者的腎功能。

[1]霍偉棠,羅 麗,肖龍明.經皮腎鏡取石術患者大出血的原因及其治療對策探討[J].海南醫學,2013,24(14):2115-2117.

[2]周永財,林 煒,陳永健,等.急診超選擇性腎動脈栓塞治療腎外傷出血[J].中國醫藥科學,2012,2(23):116-117.

[3]楊 君,鄒 偉,孔東波.超選擇腎動脈栓塞治療經皮腎鏡取石術后大出血五例[J].海南醫學,2013,24(4):555-556.

[4]黎顯瑞,黃萬昌,謝詠丹.超選擇性動脈造影與栓塞治療醫源性腎損傷出血的臨床應用[J].實用醫技雜志,2013,20(5):509-510.

[5]Sommer CM,Stampfl U,Bellemann N,et al.Patients with life-threatening arterial renal hemorrhage:CT angiography and catheter angiography with subsequent superselective embolization[J].Cardiovascular and Interventional Radiology,2010,33(3):498-508.

[6]Dixon S,Tapping CR,Chuah PS,et al.Successful fibroid embolization of pelvic and inferior mesenteric artery collaterals after previous uterine artery embolization[J].Acta Radiologica,2012,53(3): 292-295.

[7]汪金榮,何樂業,蔣先鎮,等.微創經皮腎鏡取石術后大出血的介入治療[J].中國內鏡雜志,2008,4(1):22-23.

[8]曹友漢,曾國華,蔡曉健,等.微創經皮腎穿刺取石術嚴重并發癥及處理[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(2):84-85.

[9]Srivastava A,Singh KJ,Suri A,et al.Vascular complications after per-cutaneous nephrolithotomy:are there any predictive factors? [J].Urology,2005,66(1):38-40.

[10]吳文起,麥贊林,鐘 文,等.超選擇性腎動脈栓塞治療微創經皮腎取石術后嚴重出血46例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27 (7):537-539.

[11]Somani BK,Nabi G,Thorpe P,et al.Endovascular control of haemorrhagic urological emergencies:an observational study[J].BMC Urol,2006,6:27.

[12]李曉蕓,羅剛健,黎尚榮,等.術前血肌酐和尿素氮正常患者肝移植早期急性腎損傷的發生與生存分析[J].中山大學學報(醫學科學版),2013,34(3):398-402.

[13]Nikolsky E,Mehran R,Turcol D,et al.Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardi,2004, 94(3):300-305.

R692

B

1003—6350（2015）08—1198—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0428

2014-08-05)

李 濤。E-mail：hxmin77@163.com