不同劑量氫嗎啡酮用于成人腹腔鏡術后鎮痛的效果與安全性

李銀英，余 革，許澤明

(廣州醫科大學附屬第四醫院麻醉科1、急診科2，廣東 廣州 511447)

不同劑量氫嗎啡酮用于成人腹腔鏡術后鎮痛的效果與安全性

李銀英1，余 革1，許澤明2

(廣州醫科大學附屬第四醫院麻醉科1、急診科2，廣東 廣州 511447)

目的 探討氫嗎啡酮用于成人腹腔鏡術后單次鎮痛的合適劑量，觀察其有效性及安全性。方法選擇擇期行腹腔鏡手術患者60例，年齡22～67歲，隨機分為A組(氫嗎啡酮0.005 mg/kg)、B組(氫嗎啡酮0.007 5 mg/kg)和C組(氫嗎啡酮0.01 mg/kg)，每組20例。手術結束前30 min靜脈注射氫嗎啡酮，分別記錄三組患者的自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間，基礎、拔管時和拔管后15 min、30 min各時間點患者的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)，以及拔管后15 min、30 min、1 h、2 h、4 h各時間點患者的鎮痛評分(VAS)、鎮靜評分(Ramsay)和不良反應。結果自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間及拔管、術后各時間點的RR和SpO2三組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。拔管時、拔管后15 min、30 min的HR比較，B、C組均低于A組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。拔管時、拔管后15 min、30 min的MAP比較，C組均低于A、B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。術后各時間點VAS評分比較，B、C組均低于A組，C組低于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。術后15 min、30 min、1 h的鎮靜評分比較，B、C組均比A組高，差異均有統計學意義(P＜0.05)。不良反應發生例數三組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論手術結束前30 min單次靜脈注射氫嗎啡酮0.01 mg/kg是用于成人腹腔鏡術后單次鎮痛的合適劑量。

氫嗎啡酮；腹腔鏡；術后鎮痛

由于腹腔鏡術中CO2對腹膜的刺激，導致頸肩痛及內臟痛，且術后的切口疼痛都使患者感到不適，故術后良好的鎮痛仍然是臨床醫生需要解決的問題之一。阿片類鎮痛藥是術后鎮痛的常用藥物，但存在呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應。氫嗎啡酮是嗎啡的衍生物，其主要作用于u受體，鎮痛效力為嗎啡的8～10倍，且不良反應少，能夠為患者提供良好的鎮痛鎮靜效果[1-2]，在國外已廣泛用于急慢性疼痛及癌痛治療，但目前國內關于氫嗎啡酮術后鎮痛的臨床研究較少。本研究旨在通過觀察不同劑量的氫嗎啡酮用于成人腹腔鏡手術后鎮痛的效果和不良反應，探討其臨床應用的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年9月至2014年12月的腹腔鏡膽囊切除、腹腔鏡闌尾切除或婦科、泌尿科手術的患者共60例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡22～67歲，體重35～85 kg，經醫院倫理委員會批準及患者知情同意。隨機將上述患者分為A、B、C三組：A組20例，男性11例，女性9例，年齡(41.9±14.1)歲，體重(59.5±8.2)kg；B組20例，男性8例，女性12例，年齡(42.6±12.1)歲，體重(60.2±10.1)kg；C組20例，男性9例，女性11例，年齡(40.2±10.5)歲，體重(60.0±10.8)kg。三組患者性別、年齡和體重比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者到達手術室后立即建立外周靜脈通道，常規監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳(PETCO2)。麻醉前10 min靜脈注射東莨菪堿0.3 mg、咪達唑侖0.05 mg/kg。麻醉誘導：瑞芬太尼2μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，順式阿曲庫胺0.15 mg/kg，行快速誘導氣管內插管后接麻醉機行容量控制呼吸，呼氣末二氧化碳(PETCO2)維持在35～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚2～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.05～0.15μg·kg-1·min-1，復合1%～2%七氟烷吸入維持。術畢前30 min三組分別靜脈注射氫嗎啡酮0.005 mg/kg、0.007 5 mg/kg、0.01 mg/kg。術畢前5 min停用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷。手術結束后患者清醒達到拔管指征，拔出氣管導管觀察15～30 min，生命體征平穩后送回病房。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)自主呼吸恢復時間：從停止丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷開始計時，直到患者自主呼吸恢復；(2)呼之睜眼時間：從停止丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷開始計時，每間隔1 min呼喚患者，直到呼之睜眼；(3)拔管時間：從停止丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷開始計時，直到患者達到拔管指證，拔出氣管內導管；(4)基礎時、拔管時、拔管后15 min(T1)、30 min(T2)各時間點患者的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)及脈搏血氧飽和度(SPO2)；(5)三組患者拔管后15 min(T1)、30 min(T2)、1 h(T3)、2 h (T4)、4 h(T5)各時間點的鎮痛、鎮靜評分：疼痛評分采用VAS(Visual Analogue Scale)評分：0～10分，0分為不痛，10分為劇痛，＜3分為效果良好，3～4分為基本滿意，＞5分為差。鎮靜評分采用Ramsay評分：1分為煩躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，呼叫可喚醒；5分為嗜睡，對指令反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒，其中1分為鎮靜不足，2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。不良反應發生例數：如惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間計量資料比較采用完全隨機設計的單因素方差分析，兩兩間計量資料的比較采用LSD法。計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間及拔管時間比較 三組患者的自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間及拔管時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者的自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間及拔管時間比較(±s，min)

表1 三組患者的自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間及拔管時間比較(±s，min)

組別 例數 自主呼吸恢復時間 呼之睜眼時間 拔管時間A組B組C組F值P值20 20 20 12.4±3.7 12.2±3.2 13.5±3.0 0.858 0.429 15.6±3.8 16.0±3.7 16.9±2.7 0.680 0.511 18.3±3.6 19.3±3.7 19.7±3.7 0.724 0.489

2.2 三組患者基礎時和拔管時、T1、T2的HR、MAP、RR、SpO2比較 基礎時HR、MAP、RR、SpO2及拔管時、T1、T2的RR、SpO2三組之間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。拔管時、T1、T2的HR比較，B、C組均低于A組(P＜0.05)，B組與C組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。拔管時、T1、T2的MAP比較，C組低于A、B組(P＜0.05)，A組與B組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 三組患者各時間點的VAS評分和Ramsay評分比較 T1、T2、T3、T4、T5的VAS評分：B、C組均低于A組(P＜0.05)，C組低于B組(P＜0.05)。T1、T2、T3的Ramsay評分：B、C組均高于A組(P＜0.05)，B組和C組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。A、B、C三組T4和T5的Ramsay評分差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表2 三組患者的HR、MAP、RR、SPO2比較(±s，n=20)

表2 三組患者的HR、MAP、RR、SPO2比較(±s，n=20)

注：與B組比較，aP＜0.05；與C組比較，aP＜0.05。與A組比較，bP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05。

生命體征 組別 基礎 各時間點T1T2HR (次/min)A組B組C組F值P值MAP (mmHg)A組B組C組F值P值RR (次/min)A組B組C組F值P值SpO2(%)A組B組C組F值P值70.6±10.9 76.9±12.4 76.5±9.2 2.104 0.131 90.0±9.1 92.3±8.0 87.5±8.1 1.590 0.213 19.5±0.7 19.6±1.0 19.6±0.8 0.074 0.929 98.6±0.9 99.0±0.7 98.8±0.9 1.094 0.342拔管時97.8±13.5a88.7±14.2 84.8±12.9 4.831 0.012 111.8±14.2 107±10.7 94.9±9.5b 11.148 0.000 21.7±0.7 21.5±0.6 21.3±1.0 1.371 0.262 99.7±0.5 99.6±0.8 99.6±0.5 0.333 0.718 91.4±12.9a82.5±12.6 79.5±8.3 5.844 0.005 102.8±13.1 99.0±10.1 89.5±9.2b 7.853 0.001 20.6±0.8 20.1±0.7 20.4±1.1 1.590 0.213 99.4±0.6 99.1±0.6 99.3±0.7 0.885 0.418 86.4±9.6a78.7±13.5 78.4±9.9 3.329 0.043 100.3±12.5 95.6±8.7 86.2±5.4b11.895 0.000 19.3±1.2 19.3±1.3 19.4±0.8 0.097 0.908 98.9±0.8 98.8±0.7 99.0±0.8 0.538 0.587

表3 三組患者術后各時點的VAS、Ramsay評分比較(±s，n=20)

表3 三組患者術后各時點的VAS、Ramsay評分比較(±s，n=20)

注：與B組比較，aP＜0.05；與C組比較，aP＜0.05。與C組比較，bP＜0.05。與B組比較，cP＜0.05；與C組比較，cP＜0.05。

指標 組別T1T2T3T4T5VAS(分)A組B組C組F值P值Ramsay(分)A組B組C組5.8±0.7a4.7±0.6b2.5±0.9 102.753 0.000 2.0±0.0 2.0±0.0 2.0±0.0 6.5±0.6a5.2±0.6b3.2±1.1 87.384 0.000 2.0±0.0 2.0±0.0 2.0±0.0F值P值4.5±1.0a2.5±0.8b0.4±0.8 114.769 0.000 1.7±0.7c2.6±0.5 2.9±0.4 25.838 0.000 4.7±0.9a3.2±0.7b1.0±1.2 77.579 0.000 1.9±0.4c2.3±0.5 2.4±0.5 7.650 0.001 5.6±0.8a4.1±0.9b1.7±1.1 90.406 0.000 1.8±0.4c2.0±0.0 2.1±0.3 5.320 0.008

2.4 不良反應 術后各組在觀察時間段內均無發生呼吸抑制、皮膚瘙癢，僅B組有一例在術后2 h內出現惡心不良反應，2 h后未再出現。三組患者不良反應發生率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

以丙泊酚、瑞芬太尼和七氟烷靜吸復合全身麻醉行腹腔鏡手術，蘇醒快、效果好，但在停藥后瑞芬太尼的鎮痛作用迅速消失，可誘發術后急性痛覺過敏[3-4]，且術后常發生切口痛和內臟痛等，疼痛刺激將會引起交感-腎上腺素能神經興奮，從而導致血壓增高、心率增快、心律失常和心肌缺血等，故控制術后復蘇期的即刻疼痛對于有心血管意外高危因素的患者更為重要。臨床研究[5]表明，在瑞芬太尼停藥前20 min靜脈注射嗎啡、曲馬多或芬太尼可以緩解停藥后復蘇期的即刻疼痛，但嗎啡容易出現呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應；曲馬多的鎮痛強度約為嗎啡的1/10，可出現鎮痛效果不佳的情況；芬太尼維持鎮痛的時間較短，且有延遲性呼吸抑制。氫嗎啡酮是新型部分合成阿片類鎮痛藥，強效作用于中樞μ阿片受體，對κ受體親和力低，具有起效快、鎮痛作用強、鎮痛作用不封頂、代謝產物無活性、不良反應少的特點[1]，在國外被廣泛應用于術后鎮痛。氫嗎啡酮靜脈鎮痛強度是嗎啡的8～10倍，可有效防止瑞芬太尼停藥后的痛覺過敏，且作用時間較長，半衰期為2.3 h，能提供較長時間的術后鎮痛。

本研究發現不同劑量的氫嗎啡酮對三組患者全身麻醉后自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間及對患者術后呼吸影響差異不明顯。拔管至術后15 min、30 min各時間點的HR和MAP組間比較，C組均低于A組，說明C組劑量較A組可以更好的抑制拔管反應，血流動力學也更平穩。術后各時間點VAS評分和Ramsay評分表明氫嗎啡酮的鎮痛強度和鎮靜強度與劑量呈正相關，但三組均未出現過度鎮靜。三組均未發生呼吸抑制、皮膚瘙癢的不良反應，僅B組有一例在術后2 h內出現惡心的不良反應，2 h后沒有再出現。樣本含量少可能是惡心嘔吐發生率低的原因。

綜上所述，靜脈應用氫嗎啡酮0.01 mg/kg于成人行全身麻醉的腹腔鏡手術后鎮痛，有良好的鎮痛、鎮靜效果，不抑制呼吸，不影響拔管時間，保持循環穩定，未見明顯不良反應。

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Safety and efficacy of different dosage of hydromorphone as postoperative analgesic for adults with laparoscopic surgery.

LI Yin-ying1,YU Ge1,XU Ze-ming2.Department of Anesthesiology1,Department of Emergency2, the Fourth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 511447,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the appropriate dosage of hydromorphone as postoperative analgesic for adult with laparoscopic surgery,and to observe its efficacy and safety.MethodsSixty patients,aged from 22 to 67,who were scheduled for selective laparoscopic surgery,were randomly divided into group A(hydromorphone 0.005 mg/kg,n=20),group B(hydromorphone 0.007 5 mg/kg,n=20)and group C(hydromorphone 0.01mg/kg,n=20). Hydromorphone was intravenously injected at thirty minutes before the surgery ends.The recovery time of spontaneous respiration,time of eye opening and extubation,and the HR,MAP,RR,SpO2at the time of baseline,extubation, 15 min and 30 min after surgery were recorded respectively.Visual analog scale(VAS),sedation score(Ramsay)and adverse effect at the time of 15 min,30 min,1 h,2 h,4 h after surgery were also recorded.ResultsThere was no statistically significant difference among three groups in the times of spontaneous respiration,eye opening,extubation, and in the RR,SpO2at the time of extubation and each time points after surgery(P＞0.05).The HR at the time of extubation,15 min,30 min after surgery in group B and group C were lower than those in group A.The differences were statistically significant(P＜0.05).The MAP at the time of extubation,15 min,30 min after surgery in group C were lower than those in group A and group B(P＜0.05).The VAS score at five time points after surgery in group B and group C were lower than those in group A,and the VAS score at five time points after surgery in group C was lower than those in group B(P＜0.05).The Ramsay score at the time of 15 min,30 min,1 h after surgery in group B and group C were higher than those in group A(P＜0.05).There was no statistically significant difference among three groups in incidence of adverse effect(P＞0.05).ConclusionAs postoperative analgesic,the appropriate dosage of intravenous hydromorphone for adults with laparoscopic surgery was 0.01 mg/kg at 30 minutes before the end of surgery.

Hydromorphone;Laparoscope;Postoperative analgesic

R656

A

1003—6350（2015）17—2530—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0917

2014-12-26)

李銀英。E-mail：649485109@qq.com