腹腔鏡下不同入路行右半結(jié)腸癌根治術(shù)臨床療效觀察

郝云鶴，王連臣，候本新，劉松平

(海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院普通外科，海南 三亞 572000)

腹腔鏡下不同入路行右半結(jié)腸癌根治術(shù)臨床療效觀察

郝云鶴，王連臣，候本新，劉松平

(海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院普通外科，海南 三亞 572000)

目的 比較腹腔鏡下側(cè)方入路和中間入路行右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床效果。方法選擇我院2013年1月至2014年12月106例擇期行右半結(jié)腸根治術(shù)的結(jié)腸癌患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組各53例，A組患者于腹腔鏡下側(cè)方入路，B組患者于腹腔鏡下中間入路，比較兩種入路手術(shù)患者的治療相關(guān)指標(biāo)、手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、平均腸功能恢復(fù)時(shí)間和平均住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A組患者的中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率均為3.77%，B組為5.66%和3.77%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；B組術(shù)中平均出血量明顯少于A組，平均淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)明顯多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論腹腔鏡下中間入路符合腫瘤操作原則，對(duì)淋巴結(jié)的清掃更為徹底，建議行右半結(jié)腸根治術(shù)原則上應(yīng)以腹腔鏡下中間入路為主。

腹腔鏡；側(cè)方入路；中間入路；結(jié)腸癌；右半結(jié)腸根治術(shù)；療效

腹腔鏡技術(shù)在腹部外科的應(yīng)用開創(chuàng)了微創(chuàng)手術(shù)的新紀(jì)元。20世紀(jì)末Jacobs首次提出了腹腔鏡下右半結(jié)腸根治術(shù)[1]，至今二十多年過去了，其技術(shù)與方法得到不斷改進(jìn)，目前腹腔鏡下右半結(jié)腸根治術(shù)已發(fā)展為較為成熟的手術(shù)方式[2-3]。但手術(shù)的入路選擇尚無定論[4]，筆者對(duì)我院106例擇期行右半結(jié)腸根治術(shù)的結(jié)腸癌患者分別采用腹腔鏡下側(cè)方入路和中間入路，對(duì)其手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月至2014年12月106例擇期行右半結(jié)腸根治術(shù)的結(jié)腸癌患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組各53例。A組患者于腹腔鏡下側(cè)方入路，男性31例，女性22例；年齡39～74歲，平均(65.8±11.7)歲；Dukes分期：A期11例，B期27例，C期15例。B組患者于腹腔鏡下中間入路，男性30例，女性23例；年齡38～72歲，平均(64.3±10.5)歲；Dukes分期：A期10例，B期27例，C期16例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤分期等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 本次研究經(jīng)院倫理委員分批準(zhǔn)，所有患者知情同意并在手術(shù)同意書上簽字。入選患者腫瘤均位于升結(jié)腸、回盲部、結(jié)腸肝區(qū)，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)并可耐受手術(shù)；同時(shí)排除合并嚴(yán)重心、肝、腎、腦、肺和造血系統(tǒng)疾病患者，有開腹胃腸道手術(shù)史患者，腫瘤無法完整切除及引起急性腸穿孔或梗阻患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 A組 本組患者均采用腹腔鏡下側(cè)方入路。取頭低腳高左傾位，行氣管插管全身麻醉，使用五孔法，先于臍下做一1 cm切口，插入Trocar管，常規(guī)CO2氣腹后置入腹腔鏡，再于左側(cè)臍水平腹直肌外緣戳一孔作為主操作孔，臍水平右側(cè)腹直肌外緣及左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)處分別戳三個(gè)輔助操作孔。首先探查腹腔內(nèi)情況，確定病變部位和切除范圍，從回盲部開始分離，切開右側(cè)腹膜經(jīng)Toldt間隙游離升結(jié)腸、回盲部和末端回腸，改輕度頭高腳低位，將小腸推向左下方，游離肝結(jié)腸、胃結(jié)腸韌帶，完全切斷游離右半結(jié)腸，進(jìn)行血管結(jié)扎、清掃淋巴結(jié)。最后，改平臥位，切口保護(hù)器保護(hù)臍切口，拉出完全游離的結(jié)腸管，遠(yuǎn)端切至橫結(jié)腸右側(cè)半，近端切至末段回腸15 cm。

1.3.2 B組 本組患者采用中間入路。麻醉、置鏡、戳孔等操作同A組，先取輕度頭高腳低位左傾位，將小腸推向左下方，大網(wǎng)膜推向頭側(cè)，提起回盲部交界處系膜，追蹤回結(jié)腸血管顯露腸系膜上血管，于根部結(jié)扎回結(jié)腸及右結(jié)腸血管，沿胰十二指腸前筋膜、Toldt筋膜間隙、腎前筋膜完整游離右半結(jié)腸，完整清掃腸系膜上靜脈、結(jié)腸中動(dòng)脈根部淋巴結(jié)；離斷肝結(jié)腸和胃結(jié)腸韌帶。再改輕度頭低腳高位，將橫結(jié)腸、小腸、網(wǎng)膜推向左上腹區(qū)，切開右側(cè)腹膜后其余操作同A組。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥，包括切口感染、腸梗阻、術(shù)后出血等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組不同入路右半結(jié)腸根治術(shù)患者平均手術(shù)時(shí)間、平均腸功能恢復(fù)時(shí)間和平均住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但B組平均出血量明顯少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

?

2.2 治療效果比較 A組中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率均為3.77%，B組為5.66%和3.77%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。B組平均淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)明顯多于A組(P＜0.05)，見表2。

表2 同入路右半結(jié)腸根治術(shù)患者治療效果比較(±s)

表2 同入路右半結(jié)腸根治術(shù)患者治療效果比較(±s)

組別 中轉(zhuǎn)開腹[例(%)]平均淋巴結(jié)清掃(個(gè))并發(fā)癥(例)切口感染 腸梗阻 術(shù)后出血 吻合口漏A組(n=53)B組(n=53)t/χ2值P值2(3.77)3(5.66)0.6104＞0.05 16.4±2.3 21.8±3.6 5.4218＜0.05 2 2 0 0 0 0 0 0合計(jì)2(3.77)2(3.77)0.000＞0.05

3 討論

腹腔鏡下側(cè)方入路和中間入路行右半結(jié)腸根治術(shù)均是目前臨床常用的術(shù)式，目前文獻(xiàn)對(duì)其報(bào)道不一。王曉斌[5]觀察了44例分別采用側(cè)方入路和中間入路行腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)的患者，結(jié)果顯示側(cè)方入路組患者術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、中轉(zhuǎn)開腹率低于中間入路組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為側(cè)方入路更利于患者術(shù)后恢復(fù)。雷曉東等[6]觀察了80例結(jié)腸癌患者，隨機(jī)分為兩組，分別采用側(cè)方入路和中間入路，結(jié)果顯示側(cè)方入路組術(shù)中出血量明顯少于中間入路組，兩組平均手術(shù)時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但中間入路組術(shù)后腫瘤分期情況優(yōu)于側(cè)方入路組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此認(rèn)為腹腔鏡中間入路更具優(yōu)勢(shì)。

本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究，選擇106例患者作為研究對(duì)象，對(duì)不同入路腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)的效果進(jìn)行再評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、平均腸功能恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組平均出血量明顯少于A組，但B組淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯多于A組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明中間入路對(duì)腫瘤的切除更加徹底，且B組術(shù)中平均出血量為(106.8±23.7)ml，無一例患者需要輸血治療，因此對(duì)患者的損傷并未增加，與雷曉東等[6]研究相符。

客觀評(píng)價(jià)側(cè)方入路和中間入路行腹腔鏡下右半結(jié)腸根治術(shù)的特點(diǎn)，單從手術(shù)操作而言，外側(cè)入路更為簡(jiǎn)單。在完成結(jié)腸系膜游離后，可將右半結(jié)腸直接拉出腹腔，快速行淋巴結(jié)清掃。而中間入路的操作較為復(fù)雜，要先在完成腸系膜血管的顯露，再進(jìn)行腸管的處理。在此操作過程中由于右半結(jié)腸血管走形復(fù)雜，因此術(shù)中出血較多，中間入路需要術(shù)者找準(zhǔn)手術(shù)層面，保留結(jié)腸系膜及其后方腎前筋膜的完整性，否則易導(dǎo)致輸尿管損傷，術(shù)中出血等并發(fā)癥，中間入路需要需較長的學(xué)習(xí)曲線來逐漸熟悉正確的層面操作。從手術(shù)效果觀察，中間入路手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。中間入路不接觸和擠壓瘤體，可做到無瘤原則，而且首先結(jié)扎負(fù)載腫瘤區(qū)域的血管，從而降低了腫瘤細(xì)胞播散的可能性，更加符合腫瘤學(xué)的根治原則[7-8]。此外，先進(jìn)行中線側(cè)游離，位于外側(cè)的腸管仍與腹壁相連，有利于血管處理和視野暴露，進(jìn)而有利于淋巴結(jié)清掃。因此，淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯大于側(cè)方入路組，淋巴結(jié)清掃效果更好，與外國學(xué)者Poon等[9]研究相符等。

綜上所述，筆者認(rèn)為腹腔鏡下中間入路符合腫瘤操作原則，對(duì)淋巴結(jié)的清掃更為徹底，因此建議行右半結(jié)腸根治術(shù)，原則上應(yīng)以腹腔鏡下中間入路為主。

[1]Veldkamp R,Kuhry E,Hop WC,et al.Colon cancer laparoscop-ic or open resection study group(COLOR).Laparoscopic surgeryversus open surgery for colon cancer:short-term outcomes of arandomised trial[J].Lancet Oncol,2005,6(5):477-484.

[2]劉祖定,伍家發(fā),劉中寧,等.腹腔鏡中間入路逆行法右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)與難點(diǎn)分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014, 14(8):741-744.

[3]王 偉,羅立杰,鄭燕生,等.肥胖患者腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸癌根治術(shù)不同入路效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(23):3106-3107.

[4]李云濤,侯 康,劉 展,等.腹腔鏡內(nèi)側(cè)入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)的對(duì)照研究[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(11):1656-1658.

[5]王曉斌.腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸癌根治術(shù)不同入路效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(9):8-9.

[6]雷曉東,鄧偉均,李蘇明,等.入路位置對(duì)手助腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的效果影響[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2013,18(19):2846-2849.

[7]Tong DK,Law WL.Laparoscopic versus open right hemico-lectomt for carcinoma of the colon[J].JSLS,2007,11(1):76-80.

[8]李美榮,張銳江,吳桂堂,等.單切口腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)入路的探討[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(9):679-681.

[9]Poon JTC,Law WL.Impact of the standardized medial-to-later-al approach on outcome of laparoscopic colorectal resection[J].World J Surg,2009,33(10):2177-2182.

R735.3+5

B

1003—6350（2015）17—2598—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0941

2014-12-24)

郝云鶴。E-mail：haoyunhe11111@163.com