張仲景的病因分類思想?

李宇銘

(1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700;2.香港中文大學中醫學院，香港)

張仲景的病因分類思想?

李宇銘1，2

(1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700;2.香港中文大學中醫學院，香港)

張仲景的病因分類思想按《金匱要略》病因三條的論述，其中包含兩種病因層次，分別為“正邪內外關系”與“生活致病成因”，兩者皆以正氣內因為橋梁。若與陳無擇的三因說比較，張仲景的病因屬于“廣義病因”，其中包含現代中醫學的“病因病機”含義在內;陳無擇的病因屬于“狹義病因”，是指導致病機發生之前的各種致病因素。

《金匱要略》;病因;分類;張仲景

張仲景的病因分類思想最明確的論述見于《金匱要略》“千般疢難，不越三條”，這一病因思想多與陳無擇《三因極一病證方論》(簡稱《三因方》)的病因思想作比較，認為陳無擇的三因分類源于《金匱要略》。其實，兩書所載的病因分類雖然同樣分為三條，但兩者的思想截然不同，故試對《金匱要略》中的病因思想作深入分析。

1 張仲景的病因分類方式

從《金匱》一篇2條的論述，文中雖然并無“病因”一詞，但在文中明確地說“千般疢難，不越三條”，即指所有疾病的原因不超過三條所列的原則，下稱為“病因三條”?？墒?，原文中對于病因的分類雖然寫成了“三條”，但三條的內容并非在同一層次，實當分為兩大類的疾病成因，現論述如下。

1.1 “正邪內外”關系

“病因三條”的前一二條強調“正邪內外”關系。前兩條說:“一者，經絡受邪，入臟腑為內所因也;二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也”。這兩條雖然分開論述，實際上是討論一個問題的兩面，透過經絡與臟腑的外內關系，按邪氣是否從經絡進入臟腑作論述，若邪氣不進入臟腑而只在經絡屬于“外所中”，若邪氣進入臟腑則屬“內所因”。這兩句雖然主要從邪氣的角度論述邪氣是否入內的問題，實質更注重的是正氣是否充足，這才是決定邪氣是否入內的成因?！皟人颉奔词侵浮皟仍诘脑蛩隆?，此內在原因即是指本條前段所論的:“風氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟，若五臟元貞通暢，人即安和”。邪氣是否入內，決定于五臟元真之氣是否通暢，此即正氣與邪氣相對的概念，若正氣充足而流暢周身，則邪氣無從內入。

1.2 “生活致病”成因

“病因三條”的第三條提出導致疾病發生的各種生活致病成因:“三者，房室金刃，蟲獸所傷，以凡詳之，病由都盡”。本條論述的疾病成因與前述兩條的層次截然不同，是導致疾病的其他成因，尤其刀傷、蟲獸咬傷等，這些成因與正氣、邪氣基本無關，即使人體元真通暢，這些生活上的外在原因亦可導致疾病發生，與一般正虛而邪入的發病觀念不同。

不過這一類成因之中，部分亦能導致正氣受傷。如在第三條的后半部繼續說:“更能無犯王法，禽獸災傷，房室勿令竭乏，服食節其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰”，后列的“房室”、“服食”的太過，均可導致身體“竭乏”、“形體有衰”，提示正氣受傷的原因可由生活的各種因素所致。實際上，即使“金刃”、“蟲獸”、“犯王法”以及“災傷”等原因導致身體受傷，結果也是導致人體正氣受損，繼而可能導致邪氣內入的原因。故此第三條所表達的是強調生活上各種原因皆可導致正氣受傷。

1.3 兩種病因層次

“病因三條”的論述層次不同，可分為兩大層次的病因概念。病因三條的前兩條，從“正邪內外”的角度論述病因，本已將人體發病的一般機制論述完畢，是從最高層次機理上以正邪關系解釋各種疾病發生的成因，揭示疾病的“輕”、“重”差異。輕病是由于內在臟腑的元真通暢，故此即使邪氣進入經絡，亦不會內侵臟腑;重病即是由于內在臟腑的元真不通，因此邪氣能夠從經絡流傳臟腑，文中說“客氣邪風，中人多死”，邪氣內入臟腑是導致死亡的原因，故屬重病。

病因三條的前兩條實際上已將人體內外疾病成因的總則徹底說清，到第三條則是對發病成因作補充，由于前兩條討論的是正邪內外關系，其中的邪氣即是“水能浮舟，亦能覆舟”而成，但為何會出現“五臟元真不通暢”的內所因還未說明，故此第三條即是為補充此內所因的生成原因，指明正氣受傷與各種生活上的成因有關。對于疾病的發生可分為兩種層次，一者為人體內的正邪內外原因，二者則是人體外的生活因素。

1.4 病因三條皆以“內所因”為橋梁

“病因三條”之間的關系是以第一條所說的“內所因”為共通點，強調正氣的重要性，內在元真不通則邪氣入內;其后兩條均是圍繞“內所因”作深入闡述，第二條表示內在元真通暢則邪氣不入內，第三條則討論導致“內所因”的生活成因。

順帶一提的是，三條之中首兩條的寫作方法特殊，若是從病情由淺至深而言，一般寫作體例應當先將“二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也”一句放在第一條，其后再說邪氣內入“一者，經絡受邪，入臟腑為內所因也”。可是張仲景卻刻意將兩條顛倒，以“內所因”一句放在第一條，強調內因對邪氣入內的決定性?？v觀整段《金匱要略》一篇2條的文字，全文多次強調內因的作用，不少其他生活上的致病成因也是需要通過內所因的作用而致病，如房室、飲食，若能有節而不傷正氣則未必成病。

2 張仲景“病因三條”與陳無擇“三因說”比較

張仲景的“病因三條”概念與陳無擇的“三因說”甚為不同，透過兩者比較有助于認清張仲景病因分類思想的理論特點。

2.1 以陳無擇“三因說”對比張仲景“病因三條”

陳無擇在《三因極一病證方論·三因論》說:“然六淫，天之常氣，冒之則先自經絡流入，內合于臟腑，為外所因;七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發，外形于肢體，為內所因;其如飲食饑飽，叫呼傷氣，盡神度量，疲極筋力，陰陽違逆，乃至虎狼毒蟲，金瘡踒折，疰忤附著，畏壓溺等，有背常理，為不內外因。”《金匱》有言:千般疢難，不越三條，以此詳之，病源都盡。如欲救療，就中尋其類例，別其三因，或內外兼并，淫情交錯;推其深淺，斷其所因為病源，然后配合諸證，隨因施治，藥石針艾，無施不可。［1］”對于陳無擇的三因說與《金匱》三因，在現代中醫學中多作以下比較。

以上比較，看似兩者均有“三條”能平衡對照，實際上是站在陳無擇三因說的角度改造張仲景病因三條的思想?！督饏T》的病因三條本身并非分為“內因”、“外因”與“不內外因”，三因是陳無擇的說法，《金匱》原文中只有說“外皮膚所中也”，是指外在皮膚受邪，這并非等于“六淫外感所傷”的概念，況且即使是“內所因”，仍然是指邪氣入內，故此張仲景所說的“內外”是部位概念，而非“病因”概念。

表1 張仲景病因學與陳無擇三因論的區別［2］

陳無擇對三因的論述雖然明確提起《金匱》的病因三條，但其內容卻與《金匱》所論相差甚遠?！督饏T》病因三條重在討論發病機理，而陳無擇的三因說較為簡單，提出六淫邪氣是“外因”，七情致病是“內因”，有悖常理的為“不內外因”，此三者是從導致疾病的因素出發，而不是討論疾病發生的機制。陳無擇未討論為何六淫邪氣何時從經脈內侵臟腑、何時不內侵。

2.2 以張仲景“病因三條”對比陳無擇“三因說”

《金匱》病因三條分兩個層次討論疾病原因，三條之中均重視內因，相對來說邪氣與生活致病成因則可屬于“外因”，至于陳無擇的三因則是平等關系，未說明何者最為重要;《金匱》病因三條未明確指出有多少種邪氣，也未提出七情致病。張仲景的“內因”泛指人身體內的正氣盛衰，而陳無擇則明確邪氣為“六淫”，內因為“七情所傷”，其內因概念較為局限;《金匱》第三條的生活致病成因與人體內在因素可有密切關系，更可以是“內因”背后的成因，故此不得稱為“不內外因”，而陳無擇的不內外因只是列能致病的各種其他原因，但未指出其對人體有何影響，現將兩者的區別總結如下表。

2.3 “情志”致病屬于“生活致病”成因

在《金匱》病因三條之中，沒有明確提到“情志致病”，甚至整個《金匱要略》第一篇中亦無論及情志，然則從張仲景的角度情志致病當屬于哪種類別?實際上，在張仲景書中沒有明確提出“七情”、“情志”之說，其對情志致病的論述較少，其中較為明確的有兩條。

一是《金匱》八篇1條說:“師曰:病有奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發得之。師曰:奔豚病從少腹起，上沖咽喉，發作欲死，復還止，皆從驚恐得之?！边@條明確地說，奔豚等4種病皆從“驚發”得之，明確提到“驚”可致病。尤其文中將“驚”與“火邪”并列。在《傷寒論》114條中明確提到“火邪”之意:“太陽病，以火熏之，不得汗，其人必躁;到經不解，必清血，名為火邪。”火邪即是運用“火熏”等方法導致體內出現火熱邪氣，“火法”在《傷寒論》中是指“誤治”的方式，屬當時醫者或民間常見的治病方法。

表2 張仲景“病因三條”與陳無擇“三因說”比較

二是《金匱》六篇18條:“五勞虛極，羸瘦腹滿，不能飲食。食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經絡營衛氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛，大黃蟲丸主之?！北緱l中的“憂傷”屬于情志致病，而憂傷是與飲食傷、饑傷、房室傷、勞傷等并列的原因，這些病因在“病因三條”中屬于第三條的“房室”、“服食”等因。由此可知，張仲景對于情志致病的認識屬于“生活致病”因素之一，情志可以影響正氣成病。

由此推論，不單情志致病屬于病因三條的“生活致病”成因，甚至如“誤治”等各種其他生活中的致病因素均包含在內。故此病因三條說:“以凡詳之，病由都盡”，這句話本身并非指向“病因三條”的全部三條內容，而是專指第三條而言:“以凡詳之”中的“凡”話。《說文解字》說:“凡，最括也”，凡即是“皆”、“一切”、“概括”的意思，第三條所說的“房室金刃，蟲獸所傷”只是舉例，以此角度包含的一切生活層面成因，即是所有疾病的生活緣由。

2.4 陳無擇“三因說”的不足之處

陳無擇的三因分類有不少不足之處。如第一條:六淫解釋為“天之常氣”，若為“常氣”而非邪氣為何能夠侵犯人體?六淫邪氣在觸冒之后，并非必然“自經絡流入臟腑”;第二條“七情”若為“人之常性”則不當致病，七情太過則成病，且七情“先自臟腑郁發”以后，如何“外形于肢體”?實際上郁發的不是七情，而是七情影響正氣以后，透過元真之氣流向肢體;尤其是第三條不內外因的解釋，說成“陰陽違逆……有背常理”的生活因素，然則六淫與七情若然能致病亦當屬“陰陽違逆”，如此解釋“不內外因”仍未能清晰定義，其實這“不內外因”的分類，主要目的在于表述“六淫與七情之外”的其他原因。

陳無擇三因說的創新點在于明確提出了“七情”屬內因，其余觀點可以說已經包含在《金匱》病因三條之內，但卻未能體現得到《金匱》病因三條的深意。其理論雖然分為三條，其實只是將疾病成因分為兩類以及兩類以外的其他原因，可以說是對病因解釋的一種簡化方法。

2.5 張仲景廣義病因與陳無擇狹義病因

從上文討論可以理解“病因”的概念演化?，F代的病因學說受陳無擇“三因說”的影響，病因概念簡化為“致病的成因”，即導致病機發生之前的各種因素，可稱為“狹義病因”。而從張仲景的角度來看，“狹義病因”較為接近“生活致病成因”，亦稱為“病由”，不同點在于張仲景的“生活致病成因”并不包括邪氣。張仲景所討論的“病因”或稱“病源”，除了生活致病成因之外，亦包含發病機理在內，即現代中醫“病機”的概念，可稱為“廣義病因”。由此觀之，張仲景的“病因”包含了現代中醫學中的“病因”與“病機”含義在內。

3 總結

張仲景病因三條的原意，其實本身并非一種“內外因”的分類方式，其“內外”屬部位概念，疾病的發生均是“正邪內外關系”的結果，“內所因”之中皆有正邪二者在內。

若以病因三條的思想對病因分類作引申討論，由于“內所因”強調的是內在正氣是否充足，因此“邪正內外”亦可理解為正氣屬內因、邪氣屬外因，若正氣充足則邪氣不入內，符合“正氣存內，邪不可干”的發病學思想;至于“生活致病成因”，相對于“邪正內外關系”是兩種不同的病因層次，可以說前者屬外因，后者屬內因。兩組“內因”與“外因”均是相對而言，可以說各種正氣因素必然稱為內因，生活致病成因必然稱為外因，而“邪氣”則視乎站在哪一種對比，可內可外。

本文透過分析病因三條的原意，并與陳無擇三因說作比較，對于認識張仲景的病因分類思想以及厘清中醫發病學理論發展的源流皆有重要意義。

［1］宋·陳無擇.三因極一病證方論［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2011:22.

［2］陳紀藩.中醫藥學高級叢書——金匱要略［M］.北京:人民衛生出版社，2000:45.

R228

:A

:1006-3250(2015)09-1061-03

2015-02-18

2009年度科技部基礎性工作專項(2009FY120300); 2013年度科技部973計劃課題(2013CB532003)

李宇銘(1981-)，男，香港人，香港中文大學中醫學院講師，醫學博士，中國中醫科學院中醫基礎理論研究所在站博士后，從事仲景學說理論研究。