黃褐斑中醫臨床驗證方案的療效觀察

張 明，劉 巧△，楊志波，段逸群，白彥萍，周冬梅

(1.海南省皮膚病醫院，海南海口 570206;2.湖南省中醫藥大學附屬二院，長沙 410005; 3.湖北省武漢市中西醫結合醫院，武漢 430022;4.衛生部北京中日友好醫院，北京 100029; 5.首都醫科大學附屬北京市中醫院，北京 100010)

黃褐斑中醫臨床驗證方案的療效觀察

張 明1，劉 巧1△，楊志波2，段逸群3，白彥萍4，周冬梅5

(1.海南省皮膚病醫院，海南海口 570206;2.湖南省中醫藥大學附屬二院，長沙 410005; 3.湖北省武漢市中西醫結合醫院，武漢 430022;4.衛生部北京中日友好醫院，北京 100029; 5.首都醫科大學附屬北京市中醫院，北京 100010)

目的:觀察國家中醫藥管理局黃褐斑中醫臨床驗證方案的臨床療效及安全性。方法:對本協作組內達成共識的方藥、中醫藥外治手段等綜合治療方法進行隨機、多中心、大樣本的臨床驗證。452例患者中中醫組352例給予中醫臨床驗證方案治療，100例西醫對照組給予西醫治療。結果:中醫觀察組352例，總有效率75%，西醫對照組治療100例，總有效率38%。結論:中醫臨床驗證方案治療對黃褐斑的癥狀及體征的改善明顯優于西醫對照組，同時安全無明顯副作用。

黃褐斑;驗證方案;療效分析;多中心臨床試驗

2010年10月，國家中醫藥管理局重點專科皮膚病協助組黃褐斑協作分組由13家單位組成，隨即著手對黃褐斑診療方案進行梳理，包括診斷分型、選用方藥、外治方法、療效判斷標準等嘗試進行規范，并制定了統一方案。自2010年10月至2012年3月按照國家中醫藥管理局的部署，組織協作組內13家醫院，對黃褐斑中醫臨床驗證方案進行臨床驗證，采取隨機、多中心、大樣本的觀察方法，共觀察中醫觀察組352例，西醫對照組100例，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中醫觀察組和西醫對照組患者均來自海南省皮膚病醫院、湖南省中醫藥大學附屬二院、武漢市中西醫結合醫院、衛生部北京中日友好醫院、首都醫科大學附屬北京中醫醫院、重慶市第一醫院、大連市皮膚病醫院、新疆自治區中醫院、青島市中醫院、山東省中醫院、黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院、徐州市中醫院、石家莊市中醫院共13家醫院的門診病人，其中女性449例，男性3例，年齡(34±3.8)歲，病程(3±2.5)年。352例中醫觀察組中肝郁血瘀證168例，脾虛濕蘊證80例，腎陰不足證104例。

1.2 納入標準

根據中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組2003年修訂稿［1］制定標準:面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片，通常對稱性分布、無炎癥表現及鱗屑、無明顯自覺癥狀，女性多發且主要發生在青春期后，病情可有季節性，常夏重冬輕;年齡在18～65歲之間，男女不限;符合中醫證候診斷標準;治療前1周內未使用過與本病相關的內服藥及外用藥物。

1.3 排除標準

妊娠或哺乳期婦女;過敏體質或對本藥或藥物成分過敏者;1周內服用及外用過治療本病的藥物;合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病和精神病患者。排除其他疾病(如顴部褐青色痣、瑞爾黑變病、色素性扁平苔蘚、雀斑、咖啡斑、炎癥后色素沉著、太田痣等)。

1.4 證候診斷標準

中醫證候標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［2］，具備主癥及次癥2項以上者可診斷為相應證型。

1.4.1 肝郁血瘀證 主癥:面部青褐色斑片，或淺或深，邊界清楚，對稱分布于兩顴周圍。次癥:脅脹胸痞，性情急躁、易怒;女子月經先后不定期或經前斑色加深;乳房作脹或疼痛;舌質紅或有紫斑、苔薄白;脈弦。

1.4.2 脾虛濕蘊證 主癥:面部黃褐色斑片如塵土，或灰褐色、邊界不清，分布于鼻翼、前額及口周。次癥:神疲納少，脘腹脹悶;或月經量少，帶下清稀;舌質淡微胖，苔薄微膩;脈濡細。

1.4.3 腎陰不足證 主癥:面部斑片呈黑褐色，以鼻為中心對稱分布于顏面，狀如蝴蝶。次癥:腰膝酸軟無力;失眠多夢，五心煩熱;月經不調，舌紅苔干或少苔;脈沉細。

1.5 分組方法

根據患者意愿分別納入中醫觀察組及西醫對照組，中醫觀察組共352例，西醫對照組共100例。

1.6 治療方法

1.6.1 中醫觀察組 1)辨證論治。①肝郁血瘀證，逍遙散加減:柴胡10 g，當歸10 g，赤芍10 g，白術10 g，茯苓15 g，青皮10 g，陳皮6 g，丹參10 g，紅花10 g，香附10 g，生地黃15 g，梔子10 g。脅脹胸痞、煩躁易怒加枳殼、郁金;月經不調加益母草;乳房脹痛加郁金、延胡索、川楝子;② 脾虛濕蘊證，參苓白術散加減:黨參15 g，白術10 g，茯苓15 g，淮山15 g，薏苡仁30 g，扁豆10 g，砂仁10 g，生地黃15 g，紅花6 g，甘草3 g。脘腹悶脹者加蒼術、厚樸;月經不調加當歸、益母草;斑色深褐加莪術、凌霄花;③腎陰不足證六味地黃丸加減:生地黃15 g，玄參10 g，天花粉10 g，知母10 g，山萸肉10 g，淮山15 g，茯苓15 g，丹皮10 g，丹參10 g，菟絲子10 g。腰膝酸軟無力加枸杞子;失眠多夢、五心煩熱者加生牡蠣、柏子仁、梔子、黃柏;月經不調加益母草、雞血藤。

2)倒模面膜術治療。使用絲白祛斑軟膏由血竭、三七、杏仁、桃仁、白芷、絲瓜絡、當歸、白僵蠶、白斂、珍珠粉組成，利用其治療和潤滑作用做各種按摩手法治療。取250～350 g醫用成型粉(煅石膏)，46℃加清水調成糊狀，迅速而均勻地覆于面部(鼻孔除外)并蓋以面罩，待面部模型冷卻后掀起已凝固面膜脫模并清潔面部。

中醫觀察組共352例患者，均辨證采用中藥湯劑口服與倒模面膜聯合治療，中藥湯劑每日1劑，水煎分2次口服。倒模面膜治療每周1次共12次，療程共3月。

1.6.2 西醫對照組 西醫對照組100例患者，治療采用口服維生素C片每次200 mg，每日3次。維生素E膠丸每次100 mg，每日3次。外用3%氫醌乳膏每日3次，連續治療3個月，療程結束后進行療效判定。

1.7 觀察指標

每周復診1次，記錄皮損情況及不良反應，治療前后各檢查1次血尿大便常規、肝腎功能及心電圖。皮損情況主要觀察皮損面積、顏色深度及均一度，不良反應主要觀察患者服藥后消化道癥狀及倒模面膜使用后面部是否出現過敏反應。

1.8 療效判定標準

黃褐斑面積及嚴重程度評分 Melasma area severity index(MASI)用于評價黃褐斑的嚴重程度(具體評分方法見表1)。前額評分=0.3×(D+H) ×A，右顴部評分=0.3×(D+H)×A，左顴部評分=0.3×(D+H)×A，頦部評分=0.1×(D+H)× A。MASI總積分=以上分值總和。

表1 MASI評分表(%)

治療前后計算總積分。痊愈:(治療前總積分減治療后總積分)÷治療前總積分≥90%;顯效: (治療前總積分減治療后總積分)÷治療前總積分≥70%、＜90%;有效:(治療前總積分減治療后總積分)÷治療前總積分≥30%、＜70%;無效:(治療前總積分減治療后總積分)÷治療前總積分 ＜30%。

1.9 統計學方法

全部數據SPSS 17.0軟件進行統計分析，計算均數、標準差和構成比，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較

中醫觀察組總有效率75%，西醫對照組總有效率30%。結果表明，中醫觀察組在痊愈率及顯效率方面均明顯優于西醫對照組，2組比較差異有統計學意義。

2.2 2組患者治療前后積分比較

治療前中醫觀察組(352例)皮損積分(30.3± 4.8)，治療后皮損積分(16.5±2.1)。治療前西醫對照組(100例)皮損積分(31.4±5.3)，治療后皮損積分(27.4±2.6)，其中中醫觀察組治療前與治療后比較差異有統計學意義，西醫對照組治療前后差異無統計學意義。統計顯示，中醫觀察組在3組分型的痊愈率、顯效率、有效率等方面比較差異無統計學意義。

表2 2組患者治療效果比較［例(%)］

表3 中醫觀察組組內各證型療效比較情況［例(%)］

2.3 治療滿意度

中醫觀察組在臨床應用中滿意度較高，其中醫生滿意者占65%，基本滿意者占24%，滿意度為87%;患者滿意者占60%，基本滿意者占29%，滿意度89%。提示本方案在臨床中得到廣大醫生和患者的認同，療效滿意，能有效體現中醫藥療法在治療黃褐斑中的優勢，有臨床推廣價值。

表4 2組醫生及患者滿意度(%)

2.4 安全性監測

通過中醫觀察組352例患者治療觀察，本驗證方案無血常規、尿常規、大便常規、肝腎功能等方面損害，僅有3例應用藥物面膜時出現輕度過敏反應占0.8%，經停用后上述過敏反應消失，提示本驗證方案臨床應用安全可靠，無明顯毒副作用。

3 討論

本研究表明，該中醫綜合診療方案較西醫常規治療療效明顯，患者滿意度高，中醫特色鮮明，能夠有效改善患者的癥狀和體征，值得我們臨床推廣應用。但黃褐斑療程時間長達12周，導致部分患者依從性差，不能堅持服藥，患者對療程較長不滿意。因此協助組一致認為，需要進一步整合優化目前治療手段，對于療效不理想的患者要調整治療思路。除常規的辨證論治外，考慮到目前治愈率較低，有必要跳出目前辨證論治的思維局限，引入新的理論，如中醫體質學說、絡病理論等。協助組一致認為，要加強黃褐斑外治法的研究，篩選出高效的外用中藥，深入研究外用藥物的劑型及給藥方式，以進一步縮短療程。除上述3種分型及治療藥物外，中醫藥治療黃褐斑經驗豐富，臨床報道有許多有效的方劑，尤其是經方的使用，如當歸芍藥散、血府逐瘀湯治療黃褐斑等。限于協助組內各家醫院的使用習慣未進行驗證，下一步應該廣開思路、擴大樣本，進一步深入驗證這些經方的療效。協作組內個別單位對我們目前的3個辨證分型仍不滿意，希望增加腎陽虛型及腎虛血瘀型等。目前痊愈率不高可能與我們分型較少、辨證不精有關。另外黃褐斑患者常有明顯的心理問題，導致黃褐斑治療療程較長。因此，在治療黃褐斑的過程中，除用藥外應加強心理疏導，這樣有助于提高療效，縮短療程。

［1］中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組.黃褐斑的臨床診斷和療效標準［J］.中華皮膚科雜志，2004，37 (4):440.

［2］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［S］.北京:中國醫藥科技出版社，2002，5，1.

R758.4+2

:A

:1006-3250(2015)09-1133-03

2015-02-19

張 明(1978-)，男，湖北人，主治醫師，醫學碩士，從事中西醫結合銀屑病、皮炎濕疹的臨床與研究。

△通訊作者:劉 巧，Tel:13976655839，E-mail:drliuqiao@ 163.com。