貴州省415例重癥手足口病臨床分析*

徐樹紅，李青，顧勝利，韓允，湯正珍，李穎，黃波

（遵義醫學院第三附屬醫院1.兒童重癥醫學科；2.兒童保健科，貴州 遵義563002）

手足口病（hand foot mouth disease，HFMD）是一種兒童常見傳染病，主要累及5歲以下兒童以及嬰幼兒。近年來，HFMD在許多地區發生過多次較大規模的暴發和流行，引起一定數量兒童的死亡，越來越受到各國醫學界的關注[1]。其中重癥病例發展到危重型病情更為兇險、病死率更高。為了解貴州省重癥手足口病流行因素及規律，探索相應的防治策略和應對措施，現對2013年1月-2014年5月貴州省415例重癥HFMD的流行特點、臨床特點、治療及轉歸特點進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共415例，為來自貴州省各地區手足口病定點收治醫院收治的重癥HFMD患兒。貴陽地區180例，黔西南地區20例，畢節地區32例，六盤水地區7例，遵義地區142例，黔南地區3例，黔東南地區2例，銅仁地區1例，安順地區2例，還有26例具體地區不詳。其中，男性患兒265例（63.86%），女性患兒150例（36.14%），男女比例為1.77∶1。年齡最大為7歲，最小為46 d，<1歲為53例（12.77%），1歲≤年齡<3歲為281例（67.71%），3歲≤年齡<5歲為69例（16.63%），≥5歲為12例（2.89%）。3月份發病數為20例，4月份為70例，5月份為118例，6月份為91例，7月份為62例，8月份為14例，9月份為17例，10月份為8例，其中有15例患兒發病具體時間不詳.

1.2 診斷標準

診斷及分期標準按照衛生部《手足口病診療指南2010年版》重癥病例的診斷標準及衛生部HFMD臨床專家組制定的《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》。

1.3 研究方法

對415例貴州省重癥手足口病住院患兒進行回顧性分析，對其發病的癥狀、體征、實驗室檢查、治療及轉歸等進行歸納總結。

2 結果

2.1 發病季節

重癥HFMD一年四季均有發病，但4～7月呈現一個發病高峰（82.17%）。

2.2 癥狀與體征

本組重癥病例中重型共385例（92.77%）、危重型共30例（7.23%）。

2.2.1 重型手足口病患兒表現的癥狀和體征 發熱、皮疹、驚跳和抽搐等癥狀。伴有發熱的病例為377例（97.92%），其中，≥40℃有20例，39.0℃≤體溫<40.0℃有191例，38.0℃≤體溫＜39.0℃有147例，37.3℃≤體溫<38.0℃有19例；不伴發熱的患兒有8例（2.08%）。典型手、足、臀部皮疹、口腔皰疹有323例（83.90%），伴驚跳的有65例（16.88%），伴抽搐的有37例（9.61%）

2.2.2 危重型手足口病患兒癥狀和體征 除發熱、皮疹、驚跳和抽搐等常見癥狀外。患兒大部分表現有高熱，其中，≥40.0℃為2例，39.0℃≤體溫<40.0℃為15例；23例（76.67%） 皮疹表現不典型22例（73.33%）；患兒有嚴重的顱內高壓癥狀：表現為頻繁抽搐、意識障礙等。治療過程中由重型病例發展為危重型病例的有18例（4.34%），一般在病程第3～6天，時間最短為2 h。病情進展早期表現為心率增快、心音低鈍，血壓升高或降低，呼吸急促，皮膚花斑、四肢稍涼等，迅速發展為呼吸困難、神經源性肺水腫、循環功能不全、腦干腦炎等。

2.2 病原學檢測

415例臨床診斷為重癥手足口病患兒，送檢咽拭子樣本283份，檢測腸道病毒特異性核酸，采用反轉錄實時定量PCR方法進行檢測。其中EV71陽性66例（23.32%），EV71合并腸道病毒通用型陽性67例（23.67%），腸道病毒通用型陽性80例（28.27%），CVA16陽性1例（0.35%），CVA16合并腸道病毒通用型陽性2例（0.71%），EV71合并CVA16、腸道病毒通用型陽性3例（1.06%），陰性64例（22.61%）。見附圖。

2.3 治療與轉歸

根據重癥手足口病患兒病情不同而制定不同的監測、治療方案，主要監測體溫、呼吸、神志、心率、血壓、血氧、血糖、乳酸等項目以及密切觀察患兒病情變化，同時根據病情及時調整治療方案。治療方案包括：①顱內高壓綜合征治療：甘露醇、呋塞米，糖皮質激素聯合降顱壓，必要時給予白蛋白，同時予神經節苷脂，保護腦細胞，促進腦細胞康復；②呼吸、循環衰竭治療：早期及時給予機械通氣、米力農強心，酚妥拉明擴血管，密切監測血壓；③加強液體管理，及時糾正高血糖、酸堿紊亂、維持水電平衡至關重要；④高效丙種球蛋白按1～2 g/kg，分1～2 d輸注；⑤合并細菌感染根據病原學情況選擇合適的抗生素抗感染治療。對于出現后遺癥患兒均給予早期康復治療，包括良肢位訓練、關節被動運動、牽伸訓練、中頻電療法及針刺等。

入選患兒均獲得隨訪，隨訪率為100%；其中385例重癥重型HFMD患兒無死亡病例，絕大多數后遺癥輕；30例重癥危重型HFMD患兒死亡1例，于入院后48 h并發多器官功能衰竭搶救無效，3例放棄治療，歸家后隨訪死亡。存活患兒大部分均留有不同程度后遺癥，包括雙下肢癱瘓、無吞咽功能、失語和失聰等。

附圖 病原學檢測結果

3 討論

大部分重癥HFMD患兒，以發熱及手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要癥狀，多在1周左右痊愈。但少數患者可并發重癥呼吸道感染、神經源性肺水腫、心臟損害和無菌性腦膜炎、腦炎等，病情進展迅速，治療不及時可發生死亡。HFMD主要是由腸道病毒引起，據統計分析表明在住院病例和具有神經系統并發癥病例中分離得到的大都是EV71病毒[2-3]。目前重癥HFMD仍是HFMD關注和研究的重點，尤其是EV71感染的病例。資料顯示2008～2011年貴州地區手足口病例發病數、重癥病例與死亡情況：2008年發病數為6 506例，重癥0例；2009年發病數為12 545例，重癥232例，死亡20例；2010年發病數為31 247例，重癥335例，死亡22例；2011年發病數為23 620例，重癥560例，死亡27例[4]，近年來已成為威脅及危害兒童健康的主要疾病。

本組患兒的臨床特征主要有以下幾點：①EV71為重型HFMD的主要致病病原體，與國內類似文獻報道一致[5-6]；②男性患兒>女性患兒（1.77∶1），男性患病率明顯高于女性患病率，這可能是由于男性患兒更好動，接觸到病原的可能性更大有關[7]；③年齡最大患兒為7歲，年齡最小患兒為46 d，發病的重癥患兒主要以3歲以下最多見；④一年四季均有發病，4～7月為發病高峰，與國內文獻報道一致[8-9]；⑤重癥重型手足口病患兒發展為重癥危重型一般在發病6 d內，部分病例病情進展非常迅速，可在發病2 h迅速進展為危重型。

HFMD是一種自限性疾病，目前在臨床上還沒有針對HFMD的特異性治療方法，主要以對癥支持治療為主[10]。由于近年來EV71感染的重癥比例及死亡病例數呈不斷上升的趨勢，需從多方面對重癥手足口病及其致病病原體進行多方位的深入研究。另外需積極研發針對HFMD的藥物以及特異性疫苗，以減少HFMD的暴發、流行[11]。其中，重癥HFMD患兒病情嚴重，病情進展迅速，死亡率高，且神經系統后遺癥嚴重，重癥病例需7 d才可度過危險期。因此，在臨床中需密切監測患兒病情變化，及時發現重癥病例，正確及時治療，降低重癥HMFD患兒死亡率，并減少存活患兒的后遺癥，改善其生存質量[12-13]。

綜上所述，貴州省重癥HFMD主要致病病原體為EV71。手足口病患兒病情進展非常迅速，需注意神經源性肺水腫以及心臟損害。密切監測患兒病情變化，早期進行機械通氣、積極降顱壓、改善循環功能狀態可改善預后，降低重癥HFMD患兒死亡率。

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