非ST段抬高急性冠脈綜合征患者GRACE危險評分和NT-proBNP水平與冠狀動脈病變的關系

李金源，溫冬梅，黃顯華

(三明市第二醫院心內科，福建 三明366000)

非ST段抬高急性冠脈綜合征患者GRACE危險評分和NT-proBNP水平與冠狀動脈病變的關系

李金源，溫冬梅，黃顯華

(三明市第二醫院心內科，福建 三明366000)

目的探討非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分和N-末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平與冠狀動脈病變的關系，評價GRACE評分和NT-proBNP水平對NSTE-ACS患者冠狀動脈病變的預測價值。方法入選118例在我院住院的NSTE-ACS患者，入院后采用GRACE評分標準對患者進行危險評分，并測定患者血漿NT-proBNP濃度。行冠狀動脈造影，采用Gensini評分系統評定冠狀動脈狹窄程度。分析GRACE評分與冠脈病變(Gensini評分)的關系，NT-proBNP水平與Gensini評分的關系，并對GRACE評分與NT-proBNP水平的相關性進行分析。結果隨著GRACE危險評分危險程度和血漿NT-proBNP濃度的增加，NSTE-ACS冠脈的狹窄程度越嚴重(Gensini評分越高)，各組間差異均具有統計學意義(P＜0.05)。GRACE危險評分與血漿NT-proBNP水平呈正相關(r=0.745)。結論GRACE評分與NT-proBNP檢測都能在一定程度上反映患者冠脈病變程度，兩者聯合有助于早期更加快速準確地評估入院患者病情危重程度，對于指導NSTE-ACS患者的治療和改善患者預后有重要意義。

急性冠狀動脈綜合征；GRACE評分；N-末端B型利鈉肽原；冠脈動脈

非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化的不穩定斑塊為基礎并引起急性心肌供血不足的一組臨床綜合征，包括不穩定型心絞痛(Unstable anina，UA)和非ST段抬高急性心肌梗死(Non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI)，具有起病急、病死率高的特點，其臨床表現、危險層次及臨床預后差別較大，對于高危患者主張盡早冠脈血運重建以改善預后。因此，如何快速、準確地對NSTE-ACS患者進行危險分層對于指導正確的治療決策在臨床實踐中至關重要。

全球急性冠狀動脈事件注冊(The Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE)危險評分系統是目前常用的對NSTE-ACS患者急性危險評估的方法，對于ACS患者預后評估及指導個體化治療有十分重要的臨床意義[1]。而N-末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)是內源性利鈉肽家族的成員之一，其在心肌急性缺血損傷發作時即明顯升高[2]。NT-proBNP是近年來研究發現可作為ACS診斷、危險分層及預后評價的指標[3]。Gensini評分被廣泛用于探討冠心病嚴重程度與某些生化指標有無關聯等臨床試驗，對冠狀動脈病變程度的評估是一種非常有效的方法，冠狀動脈病變越嚴重，Gensini評分越高，則心功能越差[4]。

本研究旨在分析GRACE評分、NT-proBNP水平與NSTE-ACS患者冠脈病變(Gensini評分)的關系，探討GRACE評分和NT-proBNP水平間的相關性，為臨床實踐提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月至2013年12月在我院心內科住院的NSTE-ACS并行冠狀動脈造影檢查的患者。入選標準：臨床診斷符合美國美國心臟協會/美國心臟病學會(AHA/ACC)2007年發布的UA/NSTEMI診斷和治療指南；冠狀動脈造影檢查明確顯示有1支或多支血管狹窄程度≥50%。本研究共入選患者118例，其中不穩定型心絞痛(UA)患者75例，非ST段抬高急性心肌梗死(NSTEMI)患者43例；男性86例，女性32例，平均年齡(63.0±11.3)歲。

1.2 方法

1.2.1 GRACE危險評分 GRACE危險評分[5]依據真實的臨床病例中總結的危險因素進行評分，包括年齡、心率、動脈收縮壓、血肌酐、心功能Killip分級、是否有已知心臟事件、ST段變化、心肌酶標志物等8項。根據患者入院時GRACE評分分值，將患者分為三組：＜85分為低危，85～133分為中危，＞133分為高危。

1.2.2 NT-proBNP濃度測定 患者入院后采集靜脈血3ml，采用磁微粒酶免發光技術(CLEIA)定量測定血清中NT-proBNP濃度(正常參考值小于125 pg/ml)。

1.2.3 冠狀動脈造影方法及結果判斷 采用Judkins法進行造影，通過觀察造影結果中的冠狀動脈的病變支數及狹窄程度。采用Gensini評分方法[6]對每支血管病變程度進行綜合定量評定，冠狀動脈病變越嚴重，Gensini評分越高，則心功能越差。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。GRACE危險評分與血漿NT-proBNP水平相關性采用線性相關性分析。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 NSTE-ACS患者GRACE危險評分與血管病變程度的對比 在118例NSTE-ACS患者中，通過GRACE評分分值分成三組：低危31例，Gensini平均積分為(6.58±3.22)分；中危55例，Gensini平均積分為(16.72±8.34)分；高危32例，Gensini平均積分為(31.53±11.76)分。可見隨著GRACE評分危險程度的增加，Gensini評分越高，即冠狀動脈病變越嚴重。GRACE危險評分中的高危組與中、低危組患者之間Gensini積分差異有統計學意義(高危組與低危組比較，t=11.56，P＜0.05；高危組與中危組比較，t=6.27，P＜0.05)，中危組與低危組的Gensini積分差異也有統計學意義(t=8.02，P＜0.05)。低危患者以輕中度狹窄為主，高危患者以中重度狹窄為主。

2.2NSTE-ACS患者血漿NT-proBNP水平與血管病變程度的對比 根據Gensini積分將118例NSTE-ACS患者分為四組：0～10分組(32例)、11～23分組(45例)、24～34分組(28例)、＞34分組(13例)，NT-proBNP水平分別為(88.69±28.46)pg/ml、(278.33±83.63)pg/ml、(433.16±78.45)pg/ml、(783.15±132.18)pg/ml。由此可見，血漿NT-proBNP水平隨著Gensini積分的增加而升高。Gensini積分0～10分組患者的血漿NT-proBNP水平顯著低于11～23分組(P＜0.05，t=14.11)、24～34分組(P＜0.05，t=22.00)、＞34分組(P＜0.05，t=18.76)。其他各組間NT-proBNP水平差異也達到了顯著水平(11～23分組與24～34分組比較，t=7.99，P＜0.05；11～23分組與＞34組比較，t=13.04，P＜0.05；24～34分組與＞34分組比較，t=8.85，P＜0.05)。

2.3 GRACE危險評分與血漿NT-proBNP濃度的對比 GRACE危險評分與血漿NT-proBNP水平呈正相關(r=0.745，t=18.02，P＜0.01)。從表1可以看出，隨著危險程度的增加，血漿NT-proBNP濃度也在增加。GRACE評分高危組NT-proBNP水平與低危組和中危組比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。GRACE評分中危組NT-proBNP水平也顯著高于低危組(P＜0.05，t=15.93)。

表1 GRACE危險評分各組血漿NT-proBNP水平比較(±s)

表1 GRACE危險評分各組血漿NT-proBNP水平比較(±s)

注：高危組與低危組比較，t=20.35，P＜0.05；高危組與中危組比較，t=9.02，P＜0.05；中危組與低危組比較，t=15.93，P＜0.05。

組別(GRACE評分)例數NT-proBNP(pg/ml)低危31118.76±33.16中危55366.54±106.57a高危32616.78±134.24ab

3 討 論

NSTE-ACS的臨床表現、危險層次及臨床預后差別較大，為了選擇最佳的治療方案和預后判斷，有必要對急性冠脈綜合征進行早期危險分層。GRACE評分是目前臨床上應用較多的評分系統。GRACE評分危險程度越高，急性冠脈綜合征患者發生重大心血管事件的可能性越大，近期病死率也越高，越需要積極治療和干預[7]。Gensini評分在冠狀動脈病變狹窄程度上更詳細，考慮了冠狀動脈病變的數目、部位、狹窄程度，能較為客觀地評價冠狀動脈病變程度[4]。本研究發現，GRACE評分高危患者Gensini積分高于中低危組，中危組Gensini積分高于低危組，高危組GRACE危險評分與中、低危組患者之間、中危組與低危組之間的Gensini積分差異均達到顯著水平。冠脈病變狹窄程度越嚴重，GRACE分值也越高，低危患者以輕中度狹窄為主，高危患者以中重度狹窄為主。GRACE評分分值的高低能夠在一定程度上反映患者冠脈病變程度，這一結論與相關報道相一致[8-9]。但研究中發現，部分GRACE分值較低的患者，冠脈病變嚴重，部分GRACE分值較高的患者，冠脈僅有輕度狹窄，提示用GRACE評分進行危險分層具有一定的局限性。

B型利鈉肽(BNP)作為心鈉素的一個重要成員，是由心室肌細胞分泌，在心室壁張力升高時大量釋放入血[10]，具有擴張血管、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統、抑制交感神經活性、促進尿鈉排泄、減少水鈉潴留等作用，測定其循環濃度在心力衰竭的診斷和預后判斷上具有重要的臨床價值。氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)是BNP激素原分裂后無活性的N片段，半衰期更長、更穩定，其濃度可靈敏反映其新合成而不是貯存BNP的釋放，因此更能反映利鈉肽通路的激活。近年來研究證實[11]，急性冠脈綜合征患者NT-proBNP水平升高，其升高水平與冠脈病變嚴重程度和預后呈正相關，是評估冠狀動脈病變嚴重程度的重要指標。本研究發現，NT-proBNP水平隨著Gensini積分的增加而升高，不同的Gensini積分患者血漿NT-proBNP水平相比，差異具有統計學意義(P＜0.05)。由于血漿NT-proBNP濃度受性別、年齡、腎功能不全、藥物等許多因素的影響，使其在急性冠脈綜合征患者早期危險識別的應用上存在一定的局限性。本研究也發現，部分Gensini積分低的患者NT-proBNP濃度較高，可能與患者高齡、血肌酐水平增高、使用ACEI類藥物有關。

單純GRACE評分或檢測NT-proBNP對判斷急性冠脈綜合征的嚴重程度方面均存在一定的不足。本研究經相關性分析發現，GRACE評分與NT-proBNP水平存在正相關關系。因此，對NSTE-ACS患者聯合使用GRACE評分與NT-proBNP檢測，有助于早期更加快速準確地評估入院患者病情危重程度，對于指導NSTE-ACS患者的治療和改善患者預后有重要意義。

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Relationship between GRACE risk score,NT-proBNP and pathological changes in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome.

LI Jin-yuan,WEN Dong-mei,HUANG Xian-hua.Department of Cardiology,the Second Hospital of Sanming,Sanming366000,Fujian,CHINA

ObjectiveTo study the relationship between GRACE risk score,N-terminal pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP)and pathological changes of coronary artery in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome(NSTE-ACS),and to assess the predictive value of GRACE risk score and NT-proBNP for pathological changes of coronary artery in NSTE-ACS patients.MethodsA total of118 NSTE-ACS inpatients from our hospital were enrolled in the study.GRACE risk score was used for risk assessment,and patients'plasma levels of NT-proBNP were measured.All patients were treated with coronary angiography,and then the severity of coronary artery stenosis was assessed with Gensini scoring system.The correlations between GRACE score and Gensini score,NT-proBNP levels and Gensini score,and GRACE score and NT-proBNP levels were analyzed.ResultsThe severity of coronary stenosis increased along with the increase of GRACE risk score and plama NT-proBNP levels(P＜0.05),and the GRACE risk score was positively related with NT-proBNP levels(r=0.745).ConclusionBoth GRACE score and NT-proBNP can reflect the pathological changes of coronary artery.However,combination of the two can provide better and quicker assessment of patients'condition,which is therefore significant for the treatment and prognosis of NSTE-ACS.

Acute coronary syndrome;GRACE score;NT-proBNP;Coronary artery

R541.4

A

1003—6350（2015）20—2985—03

2015-04-29)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1087

李金源。E-mail：kimyanlee@sina.com