骶管阻滯復合全麻在小兒腹腔鏡手術中的臨床效果和不良反應的Meta分析

沈孜穎，夏中元，趙 博，冷 燕，劉 敏，侯家保

(武漢大學人民醫院麻醉科，湖北 武漢430060)

·循證醫學·

骶管阻滯復合全麻在小兒腹腔鏡手術中的臨床效果和不良反應的Meta分析

沈孜穎，夏中元，趙 博，冷 燕，劉 敏，侯家保

(武漢大學人民醫院麻醉科，湖北 武漢430060)

目的采用Meta分析的方法系統評價骶管阻滯復合氣管插管全麻在小兒腹腔鏡手術中的臨床效果和不良反應。方法計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網、維普、萬方數據庫從建庫至2014年10月的文獻，對符合納入與排除標準的研究進行資料提取和文獻質量評價，并采用RevMan5.1.5軟件進行Meta分析。結果最終納入9個隨機對照實驗，共計患者528例。Meta分析結果顯示，與單純全麻比較，骶管阻滯復合氣管插管全麻：①循環指標心率(HR)更平穩，在氣管插管前、氣腹后15min和拔管后差異有統計學意義；②呼吸指標呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)更平穩，在氣腹后15min差異有統計學意義；③誘導時間、蘇醒時間以及拔管時間更短，差異有統計學意義；④術后不良反應：復合骶管阻滯組明顯少于單純全麻組，蘇醒期躁動、術后惡心嘔吐和隨訪煩躁囈語的差異有統計學意義。結論在小兒腹腔鏡手術中，使用骶管阻滯復合氣管插管全麻與單純全麻比較，呼吸、循環更平穩，誘導、蘇醒和拔管時間更短，不良反應發生率更低。

骶管阻滯；全麻；小兒；腹腔鏡；Meta分析

腹腔鏡手術具有手術創傷小、時間短、術后疼痛輕、恢復快等優點，隨著腹腔鏡技術的不斷進步，越來越多的小兒在手術時選擇腹腔鏡手術。由于小兒解剖和生理特點比較特殊，呼吸和循環功能受術中人工CO2氣腹壓力的干擾比成人明顯[1-2]，對缺氧的耐受性差，給麻醉處理帶來諸多困難和風險。

為了圍術期的安全，小兒腹腔鏡手術傳統的麻醉方法是在氣管插管下實施全身麻醉。但單純選擇全麻，麻醉藥用量較大，對小兒呼吸、循環影響大，術后不良反應較多[3]。骶管阻滯的優點在于鎮痛效果確切，血流動力學平穩，對全身的干擾小[4]，但單純使用起效較慢，可能發生阻滯不全，甚至局麻藥的毒性反應。其復合氣管插管全麻與單純全麻相比，臨床應用效果和不良反應等缺乏系統評價。因此，本研究旨在系統評價骶管阻滯復合氣管插管全麻在小兒腹腔鏡手術中的臨床效果和不良反應，以期為臨床實際應用提供更可靠的依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 研究對象：納入年齡≤7歲的小兒腹腔鏡手術患者；研究設計類型：納入隨機對照試驗(Randomized controlled trial，RCT)或半隨機對照實驗(Quasi-RCT)；干預措施：試驗組采用骶管阻滯復合氣管插管全麻，對照組采用單純氣管插管全麻。判斷指標：術中循環指標心率(HR)和呼吸指標呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、時間指標(誘導時間、手術時間、蘇醒時間和拔管時間)以及不良反應發生的情況，主要包括蘇醒期躁動、術后惡心嘔吐和隨訪煩躁囈語。排除標準：重復發表、數據不符合條件、原文無法索取，只有摘要而缺乏全文的文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網、維普、萬方數據庫，檢索時間均從建庫至2014年10月。同時，手動檢索納入研究的參考文獻。以PubMed為例，英文檢索詞為：#1 Sacral block or caudal block；#2 Children or pediatric；#3 General anesthesia；#4 Laparoscope；#5#1 and#2 and#3 and#4以CNKI為例，中文檢索詞為：#1骶管阻滯；#2小兒；#3全身麻醉；#4腹腔鏡；#5#1 and#2 and#3 and#4。

1.3 文獻質量評價方法 由兩位研究人員獨立進行資料提取以及文獻質量評價，并對納入的文獻進行交叉核對。如遇意見不一致，雙方討論解決，或請第三位研究人員決定是否納入。納入研究的方法學質量以Cochrane協作網的風險偏倚評估工具為標準，包括6個方面：①隨機序列的產生方法；②是否分配隱藏；③是否采用盲法；④研究數據是否完整，有無失訪或退出，是否采用ITT分析；⑤是否完整的報告研究結局，有無選擇性；⑥有無其他偏倚，均以“是”、“否”或“不清楚”進行評估。

1.4 統計學方法 采用Cochrane協作網提供的RevMan5.1.5統計學軟件進行分析。首先進行異質性檢驗，采用χ2檢驗和I2檢驗，當結果不存在異質性時(P＞0.1且I2＜40%)，采用固定效應模型；反之，則采用隨機效應模型，采用逐個剔除法進行敏感性分析。對連續型變量采用加權均數差值(Mean difference，MD)，計數資料采用比值比(Odds ratio，OR)，所有效應量均計算其95%可信區間(Confidence interval，CI)，P＜0.05為差異有統計學意義。同時，進行漏斗圖分析，檢驗是否存在發表偏倚的可能。

2 結果

2.1 文獻檢索納入研究基本情況及質量評價初檢出文獻428篇，剔除重復發表及明顯不符合納入文獻標準的文獻，經閱讀標題和摘要，共納入15篇隨機對照研究，閱讀全文后，最終納入9篇文獻[5-13]，均為中文。納入研究的一般特征見表1。質量評價結果見表2。

表1 納入研究的一般特征

表2 納入研究的質量評價結果

2.2 Meta分析結果

2.2.1 循環指標HR 氣管插管全麻加骶管阻滯組(S組)和單純全麻組(K組)在氣管插管前、腹腔鏡手術氣腹后15min以及手術結束拔管后的循環指標差異有統計學意義，S組HR比K組更平穩。麻醉誘導前和氣管插管后的HR差異無統計學意義，見表3。

表3 循環指標HR不同時間的統計結果

2.2.2 呼吸指標PETCO2氣管插管全麻加骶管阻滯組(S組)和單純全麻組(K組)在腹腔鏡手術氣腹后15min的PETCO2差異有統計學意義，S組HR比K組更平穩。麻醉誘導前和手術停氣腹后的PETCO2兩組差異無統計學意義，見表4。

表4 呼吸指標PETCO2分壓不同時間的統計結果

2.2.3 時間指標 氣管插管全麻加骶管阻滯組(S組)和單純全麻組(K組)的誘導時間、蘇醒時間和拔管時間差異有統計學意義，S組用時比K組更少。兩組手術時間差異無統計學意義，見表5。

表5 各時間指標的統計結果

2.2.4 不良反應 氣管插管全麻加骶管阻滯組(S組)和單純全麻組(K組)的蘇醒期躁動、術后惡心嘔吐和隨訪煩躁囈語差異有統計學意義，S組術后不良反應發生率比K組更低，見表6。

表6 不良反應事件的統計結果

3 討論

本Meta分析結果表明，與單純氣管插管全麻相比，復合使用骶管阻滯的小兒腹腔鏡手術能夠更有效地維持呼吸、循環的穩定，并顯著縮短誘導和術后蘇醒拔管的時間。CO2氣腹的建立對小兒呼吸、循環功能的影響高于成人[14-15]。為確保手術的安全性，小兒腹腔鏡手術多采用氣管插管全身麻醉[16]，并在術中連續監測PETCO2，減輕CO2氣腹對通氣的影響，避免發生高碳酸血癥。但單純選擇全麻，麻醉藥用量較大，對小兒呼吸、循環影響大。骶管阻滯屬于硬膜外阻滯的一種，由于小兒脊柱較為平直，骶管容積小，從骶管腔給藥，藥物可向胸腰部硬膜外腔擴散，但其單獨使用起效較慢，易發生局麻藥中毒，甚至導致全脊髓麻醉。故骶管阻滯復合氣管插管全麻可結合兩者的優點，減少相應的靜脈全麻藥物，減輕小兒肝腎負荷，維持呼吸和循環的穩定。

本Meta分析結果顯示，與單純全麻相比，在小兒腹腔鏡手術應用骶管阻滯復合氣管插管全麻時，不良反應的發生率明顯下降。復合應用骶管阻滯可明顯降低蘇醒期躁動的發生率，減少因患兒無意識動作帶來的不配合行為，如拔除氣管導管、手術切口裂開等。而小兒腹腔鏡手術術后惡心嘔吐的發生率很高，患兒不僅有嚴重的不適感，也可能引起傷口撕裂、出血、水電解質紊亂、吸入性肺炎等并發癥，本Meta分析表明氣管插管全麻復合使用骶管阻滯可降低術后惡心嘔吐的發生，而且在隨訪中患兒表現出煩躁囈語的可能性明顯降低，更有利于患兒術后的恢復。

本Meta分析所納入的研究集中在最近幾年，多是研究圍術期的臨床效果和不良反應，缺乏對遠期效果觀察的研究，因此，用于小兒腹腔鏡手術到底有沒有潛在的副作用，當前的Meta分析無法回答。從方法學質量上來講，文獻質量不高，大部分研究僅提及隨機，沒有介紹分配隱藏和盲法的實施，也未描述是否存在失訪，故研究結果可能因為方法學質量偏倚導致結果夸大，且樣本量較少，缺乏說服力。而本研究檢索語種限定為中文和英文，最終并沒有納入英文，且均為已發表的文獻，缺乏灰色文獻，這就影響了本研究結果的外推性，結果可能不適合于白種人群。

綜上所述，在小兒腹腔鏡手術中，使用骶管阻滯復合氣管插管全麻與單純全麻相比，呼吸、循環更平穩，誘導、蘇醒和拔管時間更短，并可明顯降低術后蘇醒期躁動、惡心嘔吐、煩躁囈語等不良反應的發生率。本研究因納入的研究樣本量較小以及方法學質量的缺陷，臨床醫師應審慎對待本文結果，建議進一步開展多中心、大樣本、高質量的隨機對照試驗，論證本文結果，為臨床提供更加可靠的證據。

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Clinical efficacy and safety of sacral block combined with general anesthesia in pediatric laparoscopic operation:A meta-analysis.

SHEN Zi-ying,XIA Zhong-yuan,ZHAO Bo,LENG Yan,LIU Min,HOU Jia-bao. Department of Anesthesiology,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan430060,Hubei,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical effects and adverse reactions of sacral block combined with general anesthesia in pediatric laparoscopic operation.MethodsArticles have been retrieved in PubMed,Embase,Cochrane Library,Chinese HowNet database,VIP,from database built to October2014,and handled in inclusion and exclusion criteria for data extraction and quality assessment,using RevMan5.1.5 software for Meta-analysis.ResultsA total of9 randomized controlled trials were included,with a total of528 patients.Compared with general anesthesia,heart rate in sacral block combined tracheal intubation was more stable,with statistically significant difference between the two groups before tracheal intubation,15min after pneumoperitoneum and after extubation.The partial pressure of end-tidal carbon dioxide(PETCO2)in sacral block combined tracheal intubation was more stable,with significant difference15min after pneumoperitoneum;The induction time,wake-up time and extubation time were shorter,with statistically significant difference.The postoperative adverse reactions were significantly less,with significant difference in restlessness,nausea,vomiting and balderdash.ConclusionIn pediatric laparoscopic operation,sacral block combined with tracheal intubation results in more stable circular and respiratory function,shorter time of induction,wake-up and extubation,and lower incidence of adverse reactions,compared with simple general anesthesia.

Sacral block;General anesthesia;Pediatric;Laparoscopic;Meta-analysis

R726.1

A

1003—6350（2015）20—3086—04

2015-03-03)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1123

夏中元。Email：xiazhongyuan2005@aliyun.com