左腎血管瘤一例并文獻復習

焦次來，劉再加，王宇翔，夏 萌

(鄂州市中心醫院影像科，湖北 鄂州436000)

左腎血管瘤一例并文獻復習

焦次來，劉再加，王宇翔，夏 萌

(鄂州市中心醫院影像科，湖北 鄂州436000)

腎臟；血管瘤；體層攝影術；X線計算機

腎血管瘤是極少見的良性腫瘤，缺乏特異的臨床及影像學表現，術前確診困難，常誤診為腎盂癌等惡性腫瘤。本文回顧性分析一例經手術病理證實的腎血管瘤的CT及臨床資料并結合文獻對該病進行復習，旨在提高腎血管瘤的診斷水平。

1 病例簡介

患者，女，26歲。因“肉眼血尿”于2015年2月5日入院。患者約3 d前無特殊誘因出現肉眼血尿，呈全程肉眼血尿，尿色呈鮮紅色，否認伴有畏寒發熱、惡心嘔吐、腰腹部疼痛麻木等。體溫(T)36.5℃，心率(P)72次/min(規則)，呼吸(R)20次/min(規則)，血壓(BP)125/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。體格檢查：雙側腎區未及叩擊疼，余無異常。實驗室檢查：尿潛血(BLD)+++，尿蛋白(PRO)+。器械檢查：外院彩超顯示雙側腎臟及膀胱未見異常。入院后予留置尿管行膀胱沖洗，引流出大量肉眼血尿，并行3次尿液脫落細胞檢查，3次尿液脫落細胞檢查提示乳頭狀尿路上皮腫瘤。

CT掃描：左腎下極腎實質內可見一不規則形稍高密度影，CT值約為74 Hu，最大橫截面約為1.8cm×2.0cm，密度較均勻，邊緣尚清楚；增強掃描皮質期病灶無明顯強化，CT值約為79 Hu，實質期及腎盂期病灶仍無強化，CT值均約為76 Hu，邊緣清楚，密度均勻，與髓質密度接近；鄰近腎皮質無明顯侵蝕呈延遲性強化，表現為皮質期呈等密度，實質期及腎盂期密度增高；腎動脈CTA顯示病灶內未見明顯的血管影，病灶周圍腎竇內見纖細的血管影走行，左腎動脈、靜脈以及下腔靜脈內未見明顯異常；CTU顯示瘤體區充盈缺損，周圍腎盂腎盞受壓但無侵蝕征象，腎周間隙清晰(圖1～6)。CT診斷：左腎下極腫瘤性病變，乏脂型血管平滑肌脂肪瘤可能性大，腎盂癌不除外。

圖1 CT平掃左腎下極實質內不規則形高密度腫塊，CT值約為76 Hu；圖2 增強掃描皮質期無明顯強化，CT值約為79 Hu；圖3、4 實質期與腎盂期仍無強化，CT值約為76 Hu，病灶邊緣清楚，鄰近腎皮質形態無異常，密度減低，呈延遲性強化；圖5 CTU顯示病灶區充盈缺損，腎盞腎盂受壓、無侵蝕；圖5腎動脈CTA顯示病灶內未見明顯的血管影，腎竇內見纖細的血管影迂曲走行，左腎動脈、靜脈以及下腔靜脈內未見明顯異常。

手術所見：在氣管插管全身麻醉下行后腹腔左腎切除術。術中完整切除左腎及左側輸尿管，左側輸尿管末端及膀胱壁間段袖套樣切除，手術過程順利；術中發現距離腎門1cm見2cm×2cm的褐紅色區域；術后解剖標本證實左腎下極腫瘤性病變，腎盞內及左側輸尿管全程未見明顯異常腫物，膀胱內未見異常腫物。術后留置腎床及恥骨后引流管。

術后病理檢查顯示：(左側腎髓質近腎盂處)血管瘤(圖7)。

圖7 病理圖片顯示大小不一擴張的血管(HE×100)

2 討 論

腎血管瘤是一種少見的良性病變，起源于胚胎時期未發育成正常的殘余血管細胞，是由病變部位血管或淋巴管聚集增生而形成的腫瘤樣結構，可以壓迫周圍組織，不侵犯鄰近組織，但不與周圍血管相通，一般無完整的供血動脈和引流靜脈，屬于良性腫瘤[1]。腎血管瘤以單側多發，雙側者僅占12%，往往伴有其他部位血管瘤如腦、骨、肝臟或大腸等，與種族、性別和腎臟位置無關[2]。腎血管瘤多發生于腎盂黏膜下層、腎盞或腎皮質，大多發生在髓質[3]。組織學分為海綿狀血管瘤、毛細血管狀血管瘤和混合型血管瘤，其中以腎海綿狀血管瘤最多見。腫瘤大小不同，小的如針尖，大的直徑大10cm以上，大體標本為暗紅色的質軟腫塊，沒有明顯包膜；鏡下可見大量上皮細胞組成的各種形狀的空腔，腔隙內可見充滿紅細胞及小栓子。

腎血管瘤可發生于任何年齡，但多發生于中青年，以30～40歲多見；性別無明顯差異，男女均等。血管瘤小者，常無明顯的異常癥狀，大者可引起血尿甚至于大出血，血尿為大量全程肉眼血尿，可為持續性，大多數為間歇性，持續與間隔時間無一定規律。當血塊堵塞輸尿管時，可有腎絞痛表現。

影像學檢查是診斷腎臟腫瘤最常規方法[4]。超聲檢查可作為腎血管瘤首選的初篩檢查方式，可了解瘤體內的血流分布情況，小的可無陽性發現，大于1.0cm者主要表現為邊界不清、回聲不均勻的團塊，呈中低回聲或中高回聲。典型腎血管瘤CT檢查平掃顯示腎血管瘤呈等密度或低密度，增強掃描有結節狀、團塊狀強化，腎竇脂肪內見走行異常的血管影。本例患者CT平掃呈高密度，邊緣清楚，三期掃描(皮質期、實質期及腎盂期)均未見強化，強化方式與文獻報道延時強化不符，可能與瘤體出血、血管較多血栓、反復機化等因素有關；此外，筆者還注意到本病例三期掃描中腎皮質形態正常呈延遲性強化，推測此征象與腎血管瘤是由擴張大小不一的血管構成，內部結構疏松呈海綿狀擴張改變，具有較多腔隙，從而引起“盜血”作用導致瘤體所屬區域腎皮質缺血而顯影延遲，復習筆者所查有關文獻尚無對此征象描述，此征象有無特征性亟需更多病例證實。靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影對腎血管瘤診斷有限，可顯示正常，或顯示充盈缺損；CTU顯示瘤體區充盈缺損，周圍腎盂腎盞受壓。腎動脈造影對腎血管瘤的定性診斷具有重要價值[5]，腎動脈造影中血管瘤可表現為動脈期的快速充盈，血管扭曲、變形成團，無明顯占位效應；靜脈期病變染色較深，造影劑排泄較緩慢，靜脈后期病灶明顯。本例腎動脈CTA顯示病灶內無明顯血管影，病灶周圍腎竇內見纖細的血管影走行。

腎血管瘤是極少見的良性腫瘤，往往缺乏特異的臨床、影像學表現，在術前依靠CT無法明顯診斷，常誤診為腎盂癌等惡性腫瘤。腎血管瘤主要需與乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤、腎盂癌等鑒別：(1)腎盂癌：好發于40歲以后，平掃呈腎盂內軟組織等密度腫塊，增強掃描腫塊強化不明顯或輕度強化。(2)乳頭狀腎細胞癌：常見于長期血液透析和獲得性腎囊性疾病的患者，好發于50歲左右，40%為多中心病灶，CT平掃病灶表現為形態不規則的稍低密度軟組織腫塊，鈣化較常見，屬于乏血供腫瘤，增強掃描后無強化或輕度強化。(3)乏脂肪型腎血管平滑肌脂肪瘤：女性多見，平掃呈高或等密度，形態不規則，密度較均勻，邊緣清楚，常見劈裂征或杯口征；增強呈均勻強化和持續性強化是其特征。(4)嫌色細胞癌：好發于60歲左右，多位于髓質，乏血供腫瘤，多數輕度均勻強化，50%有包膜。

手術切除是治療腎血管瘤最有效的方法，可根據血管瘤的部位、范圍、大小選用不同的治療方式，對體積較小而局限的腎血管瘤可進行選擇性或超選擇性介入栓塞術。本例臨床為了謹慎起見，采用腎輸尿管根治性切除術+膀胱袖狀切除術。若能術前明確診斷，采取腫瘤挖出術或部分切除術，就可避免不必要的腎切除術，最大程度地為患者保留正常腎單位，從而提高患者生活質量。因此，筆者認為出現以下幾點應該考慮腎血管瘤：40歲以前患者突發出現大量全程肉眼血尿，有反復、間歇性時間長及無痛性特點；多次尿液脫落細胞檢查中查找腫瘤細胞陽性；CT檢查明確腎盂或腎實質內占位，體積不大，無明顯侵潤，增強掃描呈結節狀、團塊狀強化，腎竇脂肪內見走行異常的血管影。即使多次尿液脫落細胞檢查中查找腫瘤細胞仍陰性、影像學檢查不具備典型血管瘤“快進慢出”特點的血尿患者，亦不能排除血管瘤可能，可考慮行進一步腎動脈造影或輸尿管軟鏡檢查以明確診斷，最終診斷依靠病理學檢查。

[1]任亞軍,王成明,馬兆寅.左腎海綿狀血管瘤一例報告[J].中華泌尿外科雜志,2014,35(6):437.

[2]魏一娟,王小鵬,高劍波.腎血管瘤一例[J].臨床放射學雜志,2012,31(5):757.

[3]肖云翔,陶 然,孔祥田.腎血管瘤二例報告[J].中華泌尿外科雜志,2000,21(10):635.

[4]唐 浩,胡桂周,張 玲,等.腎臟少見原發性惡性腫瘤的CT表現[J].放射學實踐,2013,28(10):1037-1041.

[5]秦 奮,郭全喜,常保東.腎血管瘤及腎竇血管瘤的診療分析[J].醫藥論壇雜志,2010,5(31):62-63.

R737.11

D

1003—6350（2015）20—3105—03

2015-05-09)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1129

焦次來。E-mail：jcl8628@163.com