創傷性急性彌漫性腦腫脹患者TCD參數與顱內壓的相關性研究

辛志成，吳鐘華，龍連圣，王開磊，李夏良，蔣超超，蘇 強，王 偉

(中國人民解放軍第98醫院神經外科，浙江 湖州 313000)

創傷性急性彌漫性腦腫脹患者TCD參數與顱內壓的相關性研究

辛志成，吳鐘華，龍連圣，王開磊，李夏良，蔣超超，蘇 強，王 偉

(中國人民解放軍第98醫院神經外科，浙江 湖州 313000)

目的探討創傷性急性彌漫性腦腫脹(PADBS)患者經顱多普勒(TCD)參數與顱內壓(ICP)的關系。方法選擇40例行有創ICP監測的PADBS患者(觀察組)以及10例健康志愿者(對照組)，采用TCD床旁檢測雙側大腦中動脈舒張期末血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、收縮期峰值血流速度(Vs)以及搏動指數(PI)、阻力指數(RI)，并記錄即時ICP值。觀察組患者按ICP進行分組，將其TCD各參數與對照組進行比較分析。結果隨著ICP的升高，Vd、Vm、Vs均呈下降趨勢，而PI、RI則呈逐漸升高趨勢。其中Vd在ICP輕度升高時即明顯下降(P＜0.05)，而Vs只有在ICP重度升高時才明顯下降(P＜0.05)，PI與ICP的相關系數最大(r=0.874，P＜0.01)。結論TCD可以無創監測PADBS患者ICP的變化，對臨床治療具有重要指導意義。

創傷性急性彌漫性腦腫脹；經顱多普勒；顱內壓

顱腦創傷后顱內壓(Intracranial pressure，ICP)增高是造成病情急劇變化以及增加死殘率的重要原因，對其的監測和處理是顱腦創傷患者臨床救治中的核心問題，近年來利用無創技術監測ICP正在成為研究熱點。我們應用經顱多普勒超聲(Transcranial Doppler sonography，TCD)技術對創傷性急性彌漫性腦腫脹(Posttraurnatic acute diffuse brain swelling，PADBS)患者顱內血流動力學進行監測，并分析其與有創ICP監測時ICP變化的關系，為臨床無創監測ICP提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2014年12月收治的PADBS患者40例，其中男27例，女13例，年齡18～61歲，平均(38.63±15.21)歲。創傷原因：車禍傷27例，墜落傷8例，摔傷5例。病例入選標準及排除標準：①所有患者均為PADBS患者，符合Marshall分類[1]Ⅲ型彌漫性腦損傷診斷標準：有明確的頭部外傷史，傷后意識障礙，CT影像表現為雙側半球腦組織明顯腫脹，腦池和腦室明顯受壓甚至消失，中線結構無明顯移位。合并有顱內血腫并行去骨瓣減壓者除外。②有高血壓、腦動脈硬化、腦血管畸形、經常性頭痛等可能有腦血管病理生理狀態變化的病例排除在外。③無顱腦以外的其他重要臟器的嚴重合并損傷。另外選擇健康志愿者10例行TCD檢查作為對照組，其年齡與性別和觀察組患者差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 ICP監測 觀察組40例均在入院后2 h內行有創ICP監測，采用美國Integra Neurosciences公司生產的Camino SPM-1單參數ICP監測儀，29例為Camino 110-4HM型(腦室內型)探頭，11例雙側側腦室明顯縮小者使用Camino 110-4B型(腦實質型)探頭。

1.2.2 TCD監測 所有患者在記錄有創ICP值的同時應用以色列Rimed生產的DIGI-LITE經顱多普勒(TCD)血流分析儀檢測雙側大腦中動脈(Middle cerebral artery，MCA)的血流動力學相關參數，取其均值。檢測醫師固定為我科同一專職人員，將2 MHz脈沖探頭垂直于顱骨顳窗處檢測，取樣容積為1 mm3，超聲功率為50 mW/cm2，取樣深度為5～6.5 cm，調整方向獲取最佳的多普勒信號。分析測量MCA參數：舒張期末血流速度(End diastolic velocity，Vd)、平均血流速度(Mean velocity，Vm)、收縮期峰值血流速度(Systolic peak velocity，Vs)、搏動指數(Pulsatility index， PI)、阻力指數(Resistance index，RI)。然后根據ICP值將觀察組患者分為[2]：①ICP輕度增高組(10例)，15mmHg≤ICP＜25mmHg(1mmHg=0.133kPa)；②ICP中度增高組(21例)，25 mmHg≤ICP＜35 mmHg。③ICP重度增高組(9例)，ICP≥35 mmHg。分別對各組TCD參數進行分析。

1.3 統計學方法 將入院后行有創ICP監測時首次TCD參數用SPSS16.0軟件進行統計學處理，各組數值以均數±標準差(±s)表示，兩者之間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。TCD參數與ICP的相關性用線性相關分析(Bivariate)處理。

2 結 果

2.1 ICP及TCD參數的變化 隨著ICP的逐漸升高，雙側大腦中動脈Vd、Vm、Vs均呈下降趨勢，而PI、RI則呈逐漸升高趨勢。與對照組比較進一步可以發現，Vd在ICP輕度升高時即開始明顯下降(P＜0.05)，而Vs只有在ICP重度升高時才明顯下降(P＜0.05)，見表1。

表1 各組MCA血流參數變化比較(±s)

表1 各組MCA血流參數變化比較(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別對照組觀察組ICP輕度增高組ICP中度增高組ICP重度增高組例數10 Vd(cm/s) 68.20±6.91 Vm(cm/s) 88.20±11.09 Vs(cm/s) 128.20±13.85 PI 0.68±0.21 RI 0.46±0.08 10 21 9 56.50±8.30a44.95±5.29a21.11±3.18a80.90±6.44 72.43±5.71a46.51±2.33a123.70±6.46 126.67±6.29 97.33±3.08a0.87±0.19a1.13±0.45a1.64±0.23a0.58±0.13a0.65±0.19a0.78±0.10a

2.2 TCD參數與ICP的相關性 經線性相關分析(Bivariate)，TCD各參數(Vd、Vm、Vs、PI、RI)與ICP均有顯著相關性，相關系數分別為-0.704、-0.637、-0.563、0.874、0.767，其中PI與ICP的相關系數最大(r=0.874，P＜0.01)。

3 討論

PADBS是一種嚴重的顱腦創傷類型，是指創傷后數小時內腦血管急劇擴張，腦血流量及腦血容量劇增，引起腦組織廣泛腫脹，此種現象發展迅速，病情危重，患者往往于短期內死于不能遏制的顱內高壓，如能對該類患者進行ICP監測，則對臨床救治具有重要指導意義[3]。有創ICP監測雖然準確，但對患者的有創性以及可能帶來的繼發出血或顱內感染等并發癥制約了其在臨床的大規模推廣使用。TCD作為一種無創性的檢查手段，操作簡單方便，無任何并發癥，并且能直接獲取顱底動脈的血流動力學參數，從而間接反映ICP的變化，基本能滿足臨床對ICP監測的需求，故越來越受到臨床醫生的關注[4-6]。

TCD檢測參數主要有Vd、Vm、Vs以及PI、RI。其中最根本的是Vd、Vs兩個參數，其他參數是根據Vd、Vs的結果計算而來：Vm=(Vs+Vd×2)/3，PI= (Vs-Vd)/Vm，RI=(Vs-Vd)/Vs。Vd代表舒張期殘存的血流速度，其反映遠端血管床的阻抗。PI主要受收縮期和舒張期血流速度差的影響。當ICP輕度升高時，首先反映在遠端血管床的阻抗增高，使舒張期殘存的血流速度Vd受影響較大，故Vd參數對ICP升高的敏感性較好。本研究結果也進一步證實，隨著ICP的逐漸升高，雙側大腦中動脈Vd、Vm、Vs均呈下降趨勢，尤其是當ICP輕度升高時，Vd即有明顯下降(P＜0.05)，而Vm、Vs則下降不明顯(P＞0.05)。所以當Vm、Vs尚未出現明顯下降，而只要Vd有明顯下降時，就提示ICP已開始超出正常范圍，應引起足夠重視，查找引起顱高壓的原因，積極采取措施緩解顱內高壓，以防其進一步升高而致惡性循環。另外本研究結果顯示Vs只有在ICP重度升高時才明顯下降，在ICP輕度、中度升高時下降不明顯，其臨床意義在于造成與Vd差值進行性增大，即反映在TCD參數中PI值進行性增大，故當PI值越大時則提示ICP越高。由此是否可以根據PI值來判斷手術指征是下一步研究的方向。

Schmidt等[7]根據“黑匣子”理論發現TCD參數與ICP之間存在明顯的相關性，本研究結果也進一步證實TCD各參數與ICP之間均有明顯相關性(P＜0.05)，并且PI相關系數最大(r=0.874，P＜0.01)。PI是一個速度比值PI=(Vs-Vd)/Vm，而非絕對數字，在一定程度上可以消除操作時探頭方向對監測結果的影響，能較好反映腦血管順應性和血管阻力，故根據PI結果基本可以半定量反映ICP的變化情況。雖然Homburg等[8]研究發現PI與ICP呈正指數關系，但筆者認為TCD參數的產生受很多因素影響，如血壓、血管痙攣的程度以及腦血管的自主調節功能等，故它們之間可能存在著非常復雜的函數關系，目前仍沒有一種公認的函數公式可以用來準確定量的反映兩者之間的關系。

綜上所述，TCD作為一種操作簡單方便的無創檢查手段，不僅能初步滿足臨床上對PADBS患者ICP監測的需求，還能獲得其顱底動脈血流動力學的參數，對指導臨床救治具有重要指導意義，值得臨床推廣應用。

[1]Marshall LF,Marshall SB,Klauber MR,et al.The diagnosis of head injury requires a classification based on computed axial tomography[J].J Neurotrauma,1992,9 Suppl 1：S287-S292.

[2]張春雷,王玉海,蔡 桑,等.外傷性急性彌漫性腦腫脹的臨床分型及治療[J].中華神經外科雜志,2012,28(10)：1054-1056.

[3]龍連圣,辛志成,王 偉,等.急性雙側大腦半球彌漫性腦腫脹患者顱內壓監測及意義[J].中華神經外科雜志,2013,29(2)：146-149.

[4]李 敏,王玉海,蔡 桑,等.經顱多普勒結合CT血管造影對重型顱腦損傷手術療效及預后的判定[J].中華創傷雜志,2012,28(3)：205-210.

[5]何兵孝,曹寶萍,李 俠,等.去骨瓣減壓術后經顱多普勒參數與顱內壓相關性研究[J].中華神經外科疾病研究雜志,2011,10(6)：540-542.

[6]彭 濤,李定君,徐 宏,等.創傷性腦損傷與自發性蛛網膜下腔出血所致腦血管痙攣的TCD臨床對比觀察[J].海南醫學,2013, 24(24)：3644-3646.

[7]Schmidt B,Klingelhofer J.Clinical applications of a non-invasive ICP monitoring method[J].ClinAuton Res,2002,12(5)：385-392.

[8]Homburg AM,Jakobsen M,Enevoldsen E,et al.Transcranial Doppler recordings in raised intracranial pressure[J].Acta Neurol Scand,1993,87(6)：488-493.

Correlation between parameters of TCD and intracranial pressure in patients with posttraurnatic acute diffuse brain swelling.

XIN Zhi-cheng,WU Zhong-hua,LONG Lian-sheng,WANG Kai-lei,LI Xia-liang,JIANG Chao-chao, SU Qiang,WANG Wei.Department of Neurosurgery,the 98thHospital of Chinese People's Liberation Army,Huzhou 313000,Zhejiang,CHINA

ObjectiveTo investigate the correlation between parameters of transcranial Doppler(TCD)sonography and intracranial pressure in patients with posttraurnatic acute diffuse brain swelling(PADBS).MethodsForty PADBS patients whose intracranial pressure was monitored(observation group)and 10 healthy subjects(control group)were recruited for this case-control study.Bedside TCD was employed to measure end diastolic velocity(Vd), mean velocity(Vm),systolic peak velocity(Vs),pulsatility index(PI),and resistance index(RI)of bilateral middle cerebral arteries.Meanwhile,real-time recording of intracranial pressure was performed.Patients in the observation group were further divided based on the levels of intracranial pressure,and TCD parameters of those patients were compared with those obtained from the control group.ResultsWhen intracranial pressure increased,Vd,Vm,and Vs tended to decrease,whereas PI and RI increased gradually.Notably,Vd significantly decreased when there was a slight increase in intracranial pressure(P＜0.05).In comparison,a significant decline in Vs can only be observed when intracranial pressure was severely elevated(P＜0.05).Our results further showed that PI exhibited the strongest correlation coefficient with intracranial pressure(r=0.874,P＜0.01)among the TCD parameters that were measured.ConclusionTCD can be used as a noninvasive procedure to monitor intracranial pressure in patients with PADBS.These findings provide important guidelines to manage the patients in the future.

Posttraurnatic acute diffuse brain swelling(PADBS);Transcranial Doppler(TCD);Intracranial pressure

R651.1+5

A

1003—6350（2015）21—3141—03

2015-05-13)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1142

南京軍區醫學科技創新經費資助項目(編號：10MA006)

辛志成。E-mail：zhichengxin2009@163.com