可吸收材料內固定與鈦合金內固定對正頜術后骨穩定性的Meta分析

賀嬌嬌，劉 暢，王春暉，王思涵，郭小凱

(吉林大學口腔醫學院正畸科，吉林 長春 130021)

可吸收材料內固定與鈦合金內固定對正頜術后骨穩定性的Meta分析

賀嬌嬌，劉 暢，王春暉，王思涵，郭小凱

(吉林大學口腔醫學院正畸科，吉林 長春 130021)

目的評價可吸收材料內固定與鈦合金內固定對正頜術后的骨穩定性。方法計算機檢索2004-2014年PubNed、Cochrane Library、Embase數據庫，收集可吸收材料內固定與鈦合金內固定在正頜外科應用的各類對照性研究，提取文獻數據及質量評價后，用RevMan5.3軟件進行系統評價，比較兩者在BSSRO和Le Fort I術后水平向和垂直向的骨穩定性。結果共有10篇文獻納入研究，Meta分析結果顯示兩者在BSSRO和Le Fort I術后水平向和垂直向有相似的骨穩定性，差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論可吸收內固定材料與鈦合金比較，兩者在正頜術后均可提供相似的骨穩定性。由于該系統評價納入研究的樣本量較小，原始研究質量較低，且有中度偏倚風險，需要更多高質量、大樣本的隨機對照試驗提供更可靠的證據，建議臨床嚴格把握適應證，選擇合適的內固定材料。

可吸收；正頜外科；骨穩定性；Meta分析

在過去的25年里，鈦合金內固定系統一直作為正頜外科內固定材料的“金標準”，這種金屬材料具有高度的生物相容性、抗腐蝕性，吸引了廣泛的關注和應用[1-2]。然而，金屬材料長期留置體內，各種潛在的副作用包括局部冷熱刺激敏感、可觸及性、金屬離子釋放、化學致癌性、感染等導致其移除的比例達5%～40%[3-5]。鈦合金內固定系統的有限性促進了新型生物可降解材料的加工，避免了二次手術，減輕了患者的心理壓力及經濟負擔。雖然許多研究表明可吸收內固定材料在術后穩定性及復發性方面顯示與鈦板鈦釘相當的效果，但其臨床應用尚不夠廣泛[6-7]。此研究擬通過Meta分析比較兩組在正頜術后水平向和垂直向的骨穩定性，為臨床提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 本文依據系統評價和薈萃分析優先報告的條目PRISMA聲明而寫。計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Embase數據庫，時間為2004-2014年。檢索詞為：bioabsorbable screws、titanium osteosynthesis、resorbable plate、biodegradable osteofixation、poly-L-lactic acid(PLLA)、PLLA/PGA、poly-L-lactic acid and polyglycolic acid；poly-L/DL-lactic、PLLDL、orthognathic surgery、skeletal stability。

1.2 納入標準及排除標準

1.2.1 納入標準 (1)研究類型：國外已發表或未發表的可吸收材料內固定與鈦合金材料內固定在正頜術后骨穩定性的對比性臨床研究(CCT)，隨機對照研究(RCT)和回顧性對照研究(RS)。(2)研究對象：性別不限，年齡13～50歲，通過查體及影像學檢查診斷為頜骨發育缺陷，下頜后縮畸形或前突，上頜發育不全等，需正頜手術(BSSO雙側矢狀劈開術、Le Fort I型截骨術或兩者同時實行)。(3)干預措施：實驗組行可吸收材料內固定，包括PLDLA、PLLA/PGA、PLLA等材料。對照組行鈦合金材料內固定。(4)結局指標：隨訪后水平向和垂直向骨性標志點的移動程度，包括線性和角度性參數。

1.2.2 排除標準 (1)病例或技術報道；(2)動物研究；(3)綜述類文章；(4)無對照組；(5)測量結果無可用作Meta分析的數據；(6)同一作者的不同研究，有相同的數據；(7)非英語類文章。

1.3 資料提取 通過閱讀文題、摘要，按納入排除標準篩選檢出文獻，意見不一致時通過討論或咨詢第三方解決。提取納入文獻中相關的數據并編號，對年份、作者、刊名等資料設盲后提交兩名分析者獨立進行數據統計，缺乏的資料通過與作者聯系補充。

1.4 質量評價 質量評估結合了流行病學觀察性研究的Meta分析標準(MOOSE)[8]，加強觀察性流行病學研究報告的質量評估SROSES[9]以及PRISMA[10]。偏倚風險的評估基于以下5個指標：病例隨機分配，研究對象有明確的納入和排除標準，報道失訪退出，有效的測量值，統計學分析。若該研究滿足以上所有標準，則為低偏倚風險。若以上指標只有一項不能滿足，則為中等偏倚。若有兩項不能滿足，則有高度偏倚風險。

1.5 統計學方法 采用Rev Man5.3軟件進行Meta分析。采用χ2檢驗分析各研究間的統計學異質性，P＜0.10，I2＞50%時，為差異有顯著統計學意義[11]。異質性檢驗結果顯示差異無顯著統計學意義時，采用固定效應模型進行Meta分析；反之，采用隨機效應模型合并效應量。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索出相關文獻106篇。閱讀題目及摘要后篩選出32篇，經兩名研究者根據納入、排除標準，閱讀全文后最終納入10項研究[12-21]。患者共478例，其中可吸收材料內固定組243例，鈦合金內固定組229例，見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本情況和方法學質量評價 納入研究的基本情況見表1。7項研究對比了BSSRO術后兩組的骨穩定性，3項行下頜前徙術，其中1項單獨行下頜手術，2項行雙頜手術。4項行下頜后退術，均為雙頜手術?？傆?項研究做了Le Fort I術后骨穩定性評價，其中4項做了雙頜手術，1項單獨做Le Fort I型上頜前移術，1項行上頜壓低結合或不結合下頜的手術。依據質量評價，總計2項隨機對照研究，有低度偏倚風險。3項回顧性研究，5項臨床試驗對照研究，均有中度偏倚風險，見表2。

2.3 統計分析結果

2.3.1 BSSRO術后可吸收內固定組與鈦合金內固定組下頜參數的變化

2.3.1.1 角度參數-SNB角的變化 共納入3個研究[13，16-17]，112例患者(可吸收組n=55，對照組n= 57)。隨訪時間為3個月～1年，兩組比較差異無統計學意義[SMD=-0.04，95%CI(-0.41，0.33)，P=0.84]，各研究間無統計學異質性(P=0.82，I2=0%)，如圖2。

2.3.1.2下頜前移后兩組水平向線性參數(B點，Pg點)的變化 共納入3個研究[14，19-20]，患者165例(可吸收組n=62，對照組n=76)。隨訪時間≥1年，兩組間比較差異無統計學意義[SMD=0.13，95%CI(-0.55，0.81)，P=0.71]，各研究間無統計學異質性(P=0.38，I2= 4%)，見圖3。

表1 納入研究的基本情況

表2 納入研究的質量評價

圖2 BSSRO術后兩組SNB角變化的森林圖

圖3 BSSRO術下頜前移后兩組水平向線性參數變化的森林圖

2.3.1.3下頜后退后兩組水平向線性參數(B點，Pg點)的變化 共納入4個研究[13，17-18，20]，患者128例(可吸收組n=66，對照組n=62)。隨訪時間3個月～1年，兩組間比較差異無統計學意義[SMD=0.05，95% CI(-0.31，0.40)，P=0.80]，各研究間無統計學異質性(P=0.58，I2=0%)，見圖4。

圖4 BSSRO術下頜后退后兩組水平向線性參數變化的森林圖

2.3.1.4 術后兩組垂直向線性參數(B點，Pg點，Me點)變化 共納入5個研究[13-14，16-17，19]，患者218例(可吸收組n=104，對照組n=114)。隨訪時間3個月～1年，兩組間比較差異無統計學意義[SMD=0.05，95%CI(-0.15，0.24)，P=0.64]，各研究間存在顯著異質性(P=0.0006，I2=71%)，因此選擇隨機效應模式，見圖5。

2.3.2 Le Fort I術后兩組上頜參數的變化

2.3.2.1上頜前移后水平向線性參數(A點、AI點)的變化 共納入6個研究[12-13，15，18，20-21]，患者278例(可吸收組n=133，對照組n=145)。隨訪時間分為3個月內和至少8個月后，兩個時間段內組間比較差異無統計學意義[SMD=0.26，95%CI(-0.22，0.74)，P=0.29]。各研究間存在顯著異質性(P=0.000 3，I2=76%)，故選擇隨機效應模式，見圖6。

2.3.2.2 上頜壓低后垂直向線性參數(A點、AI點)的變化 共納入5個研究[12-13，15，18，20]，患者192例(可吸收組n=95，對照組n=97)。隨訪時間分為3個月內和至少8個月后，兩個時間段內組間比較差異無統計學意義[SMD=-0.41，95%CI(-1.07，0.25)，P=0.22]，各研究間存在顯著異質性(P＜0.000 1，I2=81%)，故選擇隨機效應模式，見圖7。

圖5 BSSRO術后兩組垂直向線性參數變化的森林圖

圖6 Le Fort I術后兩組上頜前移水平向線性參數（A點,AI點）變化的森林圖

圖7 Le Fort I術后兩組上頜壓低垂直向線性參數（A點、AI點）變化的森林圖

3 討論

Kiely等[22]和Turvey等[23]分別報道了在面臨著鈦合金材料和可吸收內固定材料的選擇時絕大多數患者選擇了后者，可見可吸收內固定材料在正頜患者中廣受歡迎，并且近十年來在這方面發表的文章不斷增加，研究可吸收內固定材料的國家和作者數目也逐漸增多。但關于與該種材料在正頜術后的骨穩定性，尚缺乏系統性評價。正頜手術的術式主要包括雙側下頜支矢狀骨劈開術(BSSRO)、Le Fort I型截骨術、雙頜手術、頦成形術等。本研究主要選擇行BSSRO、Le Fort I型截骨術或雙頜手術的病例。

3.1 BSSRO術后穩定性評價 本研究主要比較了兩組術后SNB角、水平向和垂直向線性參數(B點、Pg點、Me點)的變化，結果顯示組間差異并無統計學意義。但多數研究表明下頜前移術中移動距離較大時兩組的復發程度均明顯增加。Ballon等[24]和Proffit等[25]表明下頜后退(Setback)術后，不論用哪種內固定材料穩定性均切欠佳，復發程度較大。一者可能是下頜后退術后，舌體被推向更靠后的位置，舌體壓迫下頜骨推之前移；其次可能是術中髁突位置變化導致術后下頜位置改變。但也有研究也表明兩組術后的穩定性均較好，復發程度亦無顯著性差異[20，26]。

3.2 Le Fort I型截骨術術后穩定性評價 本文主要選擇了Le Fort I型截骨術術后上頜骨性標志點在垂直向和水平向的變化。結果示兩組并無顯著性差異。但各研究間存在較大的異質性，可能是各項研究采用了不同的可吸收材料。除了內固定材料外，還有其他多種因素會影響術后的骨穩定性，如不同的術式、不同的骨質厚度、不同的術后咬合板固定、頜間牽引及各骨段間的應力分布、醫師依據患者情況不同的過度矯治程度等。再者，多種因素因素影響術后穩定性的判定，如性別、年齡、不同的投影測量技術、不同或者不精確的骨性測量標志點以及不同的隨訪時間、術后正畸、軟組織改建及繼續生長等[27]?？傊?，與鈦合金內固定材料相比，可吸收內固定材料在上頜前移，壓低以及下頜前移術后均取得了穩定的臨床效果。但在下頜后退的操作中須謹慎，雖然兩者在復發程度上無顯著性差異，但是該方向的固定無論用何種材料均易復發，可以適當過度矯正，或增加固定的螺釘或微板數，或增大螺釘直徑或長度等。

本Meta分析的局限性： 可吸收的內固定材料的種類多樣，材料的加工方式(壓制，鑄模，自增強等)、消毒方式多樣。Landes等[20，24，26]學者研究了四種不同的可吸收內固定材料在正頜外科的應用，結果不盡相同，再者因樣本量太小，筆者并不能做任何評估。類似的是，不同材料，自身強度不同[1]，降解時間不同，植入體內后仍能維持的強度不同，所以術后測量骨段的穩定性有所差異。有些可降解微板和螺釘需要數年才能完全降解。此外，本研究只包含了部分正頜外科的術式，上頜延長術(Elongation)以及頦成形術等因樣本量小，測量項目不統一而未進行統計學分析?？傊瑧每山到獠牧蠒r，除了考慮材料在術后固定的穩定性，還要綜合其他的因素，如感染率、微板或螺釘的折斷率等[28]。最重要的是參考患者的意見，而做出最后的決定。

本文Meta分析結果顯示，兩種內固定材料在正頜術后的骨穩定性無臨床顯著性差異。由于該系統評價納入研究的樣本量較小，原始研究質量較低，且有部分研究有中度偏倚，需要更多高質量、大樣本的隨機對照試驗提供更可靠的證據，建議臨床嚴格把握適應證，選擇合適的內固定材料。

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Skeletal stability of bioabsorbable fixations versus titanium system for orthgnathic surgery:a meta analysis.

HE Jiao-jiao,LIU Chang,WANG Chun-hui,WANG Si-han,GUO Xiao-kai.School of Stomatology,Jilin University, Changchun 130021,Jilin,CHINA

ObjectiveTo evaluate the skeletal stability of bioabsorbable fixation and titanium system for orthognathic surgery.MethodsPubMed,Embase,Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)were searched to collect comparative studies of bioabsorbable fixation versus titanium system for orthognathic surgery,including controlled clinical trial(CCT),randomized controlled trial(RCT),retrospective study(RS)from 2004 to 2014.After extraction literature data and quality evaluation,RevMan5.3 software was used for system evaluation.The changes of angular and horizontal and vertical liner parameters in BSSRO and Le Fort I surgery were compared between the bioabsorbable fixation group and titanium system group.ResultsA total of 10 literatures(2 RCTs,3 RSs, 5 CCTs)were included.There was no significant difference on horizontal and vertical sketletal stability of BSSRO and Le Fort I between the bioabsorbable fixation group and the titanium system group in orthognathic surgery(P＞0.05).ConclusionBioabsorbable fixation and the titanium system result in similar sketletal stability.Because of the small number of the included studies,which weakens the strength of the evidence of our results,there is moderate bias risk in this review.More high-quality and large-sample studies are needed to provide further evidences.The material for fixation should be selected based on indications.

Bioabsorbable;Orthognathic surgery;Skeletal stability;Meta analysis

R783.5

A

1003—6350（2015）21—3233—06

2015-02-03)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1176

吉林省科技發展計劃項目(編號：20140204022SF)

劉 暢。E-mail：lcwztt@gmail.com