分級管理模式在重癥患者中的應用效果研究

魏 亮，梁華兵，孫賢輝，劉 高，付德安，田 野，江與良，李 伶

(開縣人民醫院神經內科1、重癥醫學科2、急診科3、呼吸科4，重慶405400)

·經驗交流·

分級管理模式在重癥患者中的應用效果研究

魏 亮1，梁華兵2，孫賢輝2，劉 高3，付德安1，田 野3，江與良4，李 伶2

(開縣人民醫院神經內科1、重癥醫學科2、急診科3、呼吸科4，重慶405400)

目的探討分級管理模式在重癥患者中的應用效果。方法選取2013年1月至2014年10月我院開展分級管理期間ICU住院患者256例為觀察組，2011年12月至2012年12月未開展分級管理期間ICU住院患者260例為對照組。比較兩組患者的救治成功率、住ICU時間、醫療費用、患者滿意度和護理時間等。結果觀察組救治成功率為92.96%，明顯高于對照組的85.00%，而搶救時間和并發癥發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者護理滿意率為97.65%，明顯高于對照組的87.31%，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者住ICU時間、醫療費用和護理時間均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；對照組發生ICU內不良事件4起，分別為患者自行拔除膽囊穿刺管1次，腹腔穿刺管脫出2次、用錯藥1次。觀察組未發生不良事件。結論實行ICU分級管理模式既有利于重癥患者的臨床救治，又有利于中心ICU與各?？艻CU協調發展，可提高患者滿意率，降低住院費用、護理時間和入住ICU時間。

重癥；分級管理；ICU

近年來，重癥患者增長迅猛，比例已達到住院患者的10%～15%，某些?？漆t院甚至達到30%，導致當前ICU編制床位及管理不能滿足患者需求[1]。目前全國各地各級醫院重癥患者的管理模式不統一，多種形式并存[2]。針對ICU人員梯隊建設不健全、各醫院管理內涵及質量不統一、急診分診不到位的現狀，采取何種管理模式如何使急診、中心ICU與專科ICU有效銜接、共同提高、互相協作、優勢互補、資源共享值得探討[3-4]。本文探討分級管理在急診和全院ICU中的應用效果，以期減少急救醫療資源浪費，達到滿足重癥患者治療需求的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月至2014年10月我院開展分級管理期間ICU住院患者256例為觀察組，其中男性154例，女性102例；年齡15～96歲，平均(56.8±13.2)歲；胸痛、呼吸困難26例，急性腹痛22例，急性顱腦外傷24例，急性創傷45例，急性中毒56例，其他急診83例。選取2011年12月至2012年12月我院未開展分級管理期間ICU住院患者260例為對照組，其中男性150例，女性110例；年齡16～95歲，平均(55.2±14.4)歲；胸痛、呼吸困難28例，急性腹痛23例，急性顱腦外傷22例，急性創傷47例，急性中毒58例，其他急診82例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 分級管理方法 (1)醫院成立重癥患者管理委員會。采用品管圈提出問題、確定主題、制定計劃、按PDCA循環原理執行ICU分級管理與急診檢診分級管理措施和解決問題。制定中心ICU、各?？艻CU、急診科、醫技科室、信息科、護理等醫療質量目標管理任務，醫院重癥患者管理委員會監督實施ICU分級管理與急診檢診分級管理措施。將各項檢查結果與科室目標管理的經濟指標掛鉤，確保該管理模式持續改進。(2)病情分類分級。新來院一級瀕危患者經急診搶救室搶救穩定后立即轉中心ICU。二級重癥患者有可能在短時間內進展為一級的患者也應立即送中心ICU，二級重癥患者中需要緊急手術的患者立即送手術室(中心ICU協助手術室監護)。二級重癥患者有可能在短時間內經?？艻CU處理后降為三級的患者和三級急癥患者送各?？艻CU及普通重病房。住院患者可能進展為二級重癥患者或有可能進展為一級的患者需提前轉中心ICU。(3)建立云式信息管理庫。監測重癥患者生命體征，建立非外傷系統、外傷系統主訴數據庫及病情輕、中、重、?；颊邤祿欤唤⑿碾?、放射、超聲、檢驗“危急值”數據庫；建立急診患者分級數據庫，并建立報警設置，與電腦、平板電腦、多媒體手機聯網；建立重癥患者關鍵時間節點數據庫，如入院至接診時間、首診接診至開始治療時間、住院到實際住進病房時間、手術至開始手術時間、輸血至開始輸血時間、影像等輔助檢查至出報告時間等。關鍵時間作為重癥患者常規統計指標納入病歷管理。同時對一級瀕危患者、二級重癥患者、三級急癥患者在中心ICU、各?？艻CU、普通重病房得到救治的相關時間進行定期分析，定期通報，對存在的問題持續改進。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的救治成功率、住ICU時間、醫療費用、護理滿意度、護理時間等。采用自制護理滿意度調查表進行護理滿意度調查，分為十分滿意、滿意和不滿意。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 救治成功率、搶救時間和并發癥比較 觀察組救治成功率為92.96%，明顯高于對照組的85.00%(χ2=4.540，P=0.028)；觀察組的搶救時間為(10.50±3.80)min，并發癥發生率為2.34%，明顯少于或低于對照組的(23.25±5.39)min和6.92%，差異均有統計學意義(t=2.389、4.129，P＜0.05)。

2.2 護理滿意度比較 觀察組患者的護理滿意率為97.65%，明顯高于對照組的87.31%，差異有統計學意義(χ2=5.304，P=0.011)，見表1。

表1 兩組患者的護理滿意度比較(例)

2.3 住ICU時間、醫療費用和護理時間比較 觀察組住ICU時間、醫療費用和護理時間均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者的住ICU時間、醫療費用和護理時間比較(±s)

表2 兩組患者的住ICU時間、醫療費用和護理時間比較(±s)

組別 住ICU時間(d)醫療費用(元)護理時間(min)觀察組(n=256)對照組(n=260)t值P值8.55±2.6414.39±4.282.2640.01613530.45±3574.5621049.29±4896.322.3950.008287.49±56.37359.21±68.447.492＜0.01

2.4 ICU內不良事件 對照組發生ICU內不良事件4起，分別為患者自行拔除膽囊穿刺管1次，腹腔穿刺管脫出2次、用錯藥1次。觀察組未發生不良事件。

3 討論

3.1 重癥患者管理存在的問題 據統計，急診科非急癥患者的比例達到32%，發生急診擁擠主要存在分診的問題，由此引起急診患者的紛爭和不滿意甚至糾紛產生[5-6]。因此，借鑒臺灣醫院管理經驗與危急重癥管理趨勢，結合衛生部急診患者分級指導原則，發展標準化評估、建立四級分診制度、開展信息化的檢診分級、建立分診體系、實施完整分級量化的指標體系就十分必要。不嚴格執行中心ICU轉入轉出標準：有指征轉入中心ICU的患者，專科包攬包治，不能得到系統化的有效監護治療，甚至延誤病情；有轉出監護室的患者不能轉出，增加患者醫療費用及浪費中心ICU資源。重癥患者信息不暢：中心ICU不能實時監控?？艻CU重癥患者的病情信息，專科ICU不能全面得到中心ICU的指導。人員培訓不系統、不規范、不到位：部分專科ICU醫護人員未進行重癥醫學科的規范化培訓，不能嚴格按照操作規程處理重癥患者及觀察病情，不能有效保障重癥患者安全。大多數綜合醫院很難達到國家規定的ICU醫護比例，即使達到比例，也時閑時忙，要么醫護資源不夠，要么醫護人員閑置；即使達到比例，不嚴格執行急診患者檢診分級管理，也出現醫護資源浪費。ICU與其他科室的合作程度不高，對疑難復雜的專科問題不能及時解決。

3.2 分級管理的優勢 醫院規定中心ICU的正式名稱為“重癥醫學科”，對外簡稱ICU；其他?？艻CU，根據有無配備專門的ICU醫師命名[7]。中心ICU和其他?？艻CU沒有行政上的隸屬關系，但中心ICU負責全院的重癥患者的救治。ICU實行分級管理有利于規范臨床流程，有利于明確質量管理體系，有利于明確預后評價體系，有利于監督指南執行的力度，也為優秀的人才提供更多的平臺和機會，節省了人才的培養成本和周期，同時也有利于人力資源的合理調配[8]。將患者分配到不同級別ICU，加重或好轉患者在各級ICU間實現雙向轉診，科室之間形成一種相互支持和協作的關系，避免了權力、經濟利益的沖突，又為各?？艻CU發展提供保障。

本組數據顯示，觀察組救治成功率為92.96%，顯著高于對照組的85.00%(χ2=4.540，P=0.028)；搶救時間和并發癥發生人數均顯著低于對照組(P＜0.05)。觀察組住ICU時間、醫療費用和護理時間均顯著低于對照組(P＜0.05)，提示分級管理模式在重癥患者中應用可顯著提高患者救治成功率和患者滿意率，降低住院費用、護理時間和入住ICU時間。患者滿意度是衡量醫院質量管理工作的金標準。分級管理模式可使護士與患者之間建立較好的固定關系，并逐漸形成和諧的護患溝通模式?；颊叩闹委煛⒆o理、心理、生活護理都得到了極大滿足。楊維光[9]報道稱，通過合理的分區分級管理，1500例急診患者得到及時的救治，提高了人們對醫療服務的希望值，患者不僅對醫療技術水平而且對醫務人員的服務態度，有了更高的要求。李桂蓮等[10]認為急診住院前患者的分級管理及護理，能有效提高重癥患者的搶救成功率，保持急診病區整潔，美觀，為患者創造一個充滿關愛的就醫環境；樹立急救中心良好的形象。

綜上所述，實行ICU分級管理模式，不僅既有利于重癥患者的臨床救治，又有利于中心ICU與各?？艻CU協調發展，可提高患者滿意率，降低住院費用、護理時間和入住ICU時間。

[1]張 萌,楊國斌,李維勤,等.大型綜合醫院ICU管理模式的創新探索[J].中國醫院管理,2012,32(10):38-39.

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[3]吳 晶,毛靜馥,韓 冰,等.六城市醫院ICU患者安全現狀及影響因素研究[J].中國醫院管理,2012,32(4):36-37.

[4]張寶蓮,周彩峰,王 玲.護士分層次使用在NICU管理中的實踐[J].中國護理管理,2009,9(7):44-45.

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R605

B

1003—6350（2015）22—3408—03

2015-04-10)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1234

重慶市衛生局醫學計劃科研項目(編號：2013-2-283)

梁華兵。E-mail：lianghuabing188@163.com