肝內周圍型膽管細胞癌的CT表現

葉紅

(廣東省農墾中心醫院放射科，廣東 湛江 524000)

肝內周圍型膽管細胞癌的CT表現

葉紅

(廣東省農墾中心醫院放射科，廣東 湛江 524000)

目的 分析肝內周圍型膽管細胞癌(IHPCC)的CT影像學特征及其與病理的相關性，提高對肝內膽管細胞癌CT診斷水平。方法回顧性分析我院2010年12月至2014年4月期間經手術或穿刺活檢，病理證實的27例肝內周圍型膽管細胞癌的CT表現，其中15例行穿刺組織活檢，12例行手術治療。結果27例平掃呈低密度灶，邊界不清。增強掃描動脈期有21例呈輕度強化；3例無強化，門脈期及延時期均逐漸向中心呈斑片、網格狀強化；3例動脈期邊緣明顯環狀強化，其中2例門脈期及延時期均逐漸向中心呈斑片、網格狀強化，1例門脈期強化稍減退。結論肝內周圍型膽管細胞癌的CT表現早期邊緣輕度強化或不強化，延遲后逐漸向中心不均勻強化，但對強化不典型的病灶，應結合其間接征象和臨床資料。

肝臟；周圍型膽管細胞癌；體層攝影；鑒別診斷

肝內膽管細胞癌也稱為肝內周圍型膽管細胞癌(Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma，IHPCC)，是發生在肝臟小膽管的膽管上皮細胞癌，組織學類型雖然屬于原發性肝癌，但病理及臨床表現卻截然不同，占原發性肝癌的5%～10%[1]。肝內膽管細胞癌惡性程度極高，臨床表現不典型，對放療、化療和介入治療都不敏感，要想提高患者生存率，就必須早期準確診斷，盡早將病灶切除。本文回顧性分析27例經病理確診為肝內膽管細胞癌的CT表現，旨在提高肝內膽管細胞癌早期診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2010年12月至2014年4月期間經手術或穿刺活檢術，病理證實的肝內膽管細胞癌27例。其中男性15例，女性12例，年齡30～84歲，平均57.6歲。臨床征狀主要表現為右上腹部脹痛15例，黃疸10例，畏寒、高熱5例，乏力、食欲減退8例和消瘦2例。有3例既往行肝內膽管取石術。實驗室檢查顯示，總膽紅素及直接膽紅素增高18例，甲胎蛋白(AFP)均正常，癌胚抗原(CEA)陽性者6例，糖蛋白(CA-199)升高者10例。15例行穿刺組織活檢，12例經手術治療。

1.2 儀器與方法 CT掃描采用HOSPEED ZX/I GE螺旋CT機。常規檢查前晚10點后禁食，次日早晨檢查前30 min口服500 ml溫水或稀釋后的復方泛影葡胺(稀釋比例：76%的復方泛影葡胺20 ml：1 000 ml)，上機前5 min再服相應的溫水或泛影葡胺500 ml，使胃和十二指腸充盈。所有病例均行上腹部CT平掃加增強掃描。掃描范圍從膈上至腎臟下緣，掃描層厚10 mm，層間距10 mm，重建層厚5 mm。掃描條件為120 kV、150～200 mAs。對比劑為非離子型對比劑碘海醇300 mg/ml或碘普羅胺300 mg/ml，使用高壓注射器經肘靜脈給藥60～75 ml，注射流率2.0～3.0 ml/s。動脈期掃描于注射造影劑后20～30 s開始掃描，門脈期60～70 s掃描，延遲期6～10 min掃描(常規6 min掃描，病灶較大時延時10 min掃描)。

2 結果

27例中22例為單發，5例為多發；肝左葉者13例，肝右葉者9例，同時累及左右葉2例，累及左葉、尾狀葉1例。平均大小約5.32 cm×4.83 cm。CT平掃多表現為類圓形或不規則低密度灶，邊緣模糊，與正常肝組織分界不清。增強掃描動脈期有21例呈輕度環狀、線樣、網格樣強化，3例無強化，門脈期及延時期均逐漸向中心呈斑片、網格狀強化(圖1)。3例動脈期邊緣明顯環狀強化，其中2例門脈期及延時期均逐漸向中心呈斑片、網格狀強化(圖2)，1例門脈期強化減退，呈快進快出表現。3例鄰近肝組織動脈期明顯強化，門脈期強化減退，延遲期與正常肝實質呈等密度(圖1)。10例伴肝內膽管結石，18例伴有肝內膽管擴張，3例肝內膽管積氣(圖3)，1例有肝硬化。13例伴有肝葉萎縮，其中左葉萎縮10例，右側萎縮3例；肝門淋巴結腫大7例，腸系膜淋巴結腫大4例，腹膜后淋巴結腫大12例，右心膈角腫大淋巴結1例。

圖1 同一患者平掃及三期掃描圖像，肝左葉輕度萎縮，可見低密度腫物，擴張膽管包繞腫物，膽管積氣積液；增強掃描動脈期腫物邊緣條索、網格樣強化，門脈期及延時期腫物內部及邊緣逐漸強化，呈“慢進慢出”表現；鄰近肝組織動脈期明顯強化，門脈期強化減退，延遲期與正常肝實質呈等密度

圖2 同一患者不同掃描層面動脈期圖像，肝內多發病灶動脈期呈明顯環狀強化，肝門區見腫大淋巴結

圖3 患者平掃圖像，肝左葉萎縮，可見低等混雜密度腫物，其內可見膽管結石、擴張及膽管積氣

3 討論

IHPCC起源于Ⅱ級膽管到赫令氏管的膽管上皮癌。發病原因大多數學者認為與結石、膽管炎、寄生蟲感染、Caroli病等有關[2-3]；有學者還認為與病毒性肝炎有關[4]。該病可分為腫塊型、管周浸潤型及管內型，腫塊型是最多見的類型[5]。合并管周浸潤型時易誤診，術后容易復發，臨床預后最差；管內型易漏診，但手術效果較其他類型好。鏡下病理以腺癌為主，依生物活性可分為低、中、高分化癌。該病起病隱匿，癥狀、體征輕微或不典型，實驗室檢查部分患者CEA、CA199可升高，但無特異性。確診仍有賴于穿刺活檢或術后病理檢查。

3.1 CT表現

3.1.1 直接征象 IHPCC好發于肝左葉，由于肝左葉膽管走行迂曲，結石較多見，繼而導致膽道梗阻及炎癥。由于長期炎癥刺激，使膽管上皮產生不典型增生，最終發生癌變[6]。本組病例中發生在肝左葉者13例，肝右葉者9例，肝左葉多于右葉，10例伴肝內膽管結石。CT平掃多呈類圓形或不規則形低密度灶，其內可見更低密度囊樣灶，部分患者呈單發或多發囊狀，是由于腫瘤內分泌大量黏液或纖維基質發生凝固性壞死，和/或伴膽管擴張等。單發者多見，因病灶無包膜，癌細胞沿膽管侵犯，可向腔內、管壁及管腔外呈浸潤性生長，邊緣模糊。IHPCC組織學上主要由腫瘤細胞、纖維間質組織、凝固性壞死組織及黏蛋白構成[7-8]；其分布特點為：腫瘤細胞主要聚集于腫塊的邊緣，而中心區則密集分布有大量纖維基質及少量疏松腫瘤組織。因為其組織結構復雜，組織成分比例及分布存在差異，所以影像學表現具有多樣性，尤其是動態增強掃描。IHPCC大多數是乏血供腫瘤，增強掃描動脈期大部分病灶邊緣呈不規則環狀、條索狀、網格樣輕度強化或無強化，本組病例動脈期輕度強化21例，無強化3例，占89%。少數為富血供腫瘤，動脈期呈明顯環狀強化，本組中有3例，占11%。動脈期上述表現的病理基礎主要由腫瘤細胞多少及分布情況決定。如位于腫塊邊緣的腫瘤細胞少，血供相對少，增強早期呈輕度強化或無強化；反之，腫瘤細胞多，血供相對豐富，增強早期明顯強化。當腫瘤壓迫相鄰的門靜脈時，導致鄰近肝組織血供發生異常，肝動脈血供增加，出現鄰近肝組織過度灌注現象，動脈期明顯強化。門脈期腫塊由邊緣逐漸向中心進一步強化，延時掃描整個病灶明顯不均勻強化，此時病灶中心強化較邊緣強化顯著。造影劑進入纖維間質后再經血管間隙緩慢退出，呈“慢進慢出”表現[9]。延遲強化與腫瘤內含大量纖維組織有關。

3.1.2 間接征象 除上述直接征象外，還應注意觀察其間接征象，包括肝包膜內陷、膽管擴張、淋巴結轉移等。膽管細胞癌纖維組織成份較多，當病灶位于肝臟邊緣時纖維組織牽拉使肝包膜內陷；當膽道梗阻發生膽汁淤積性肝硬化，和肝血管受壓、侵犯導致局部肝組織血供減少時，均可使局部肝組織體積縮小、內收，肝臟邊緣凹陷，此征象與肝內其他占位性病變所致的肝組織向外膨隆征象不同，對診斷和鑒別診斷有重要價值[7-9]。本組中13例伴有肝葉萎縮。癌細胞沿膽管侵犯，膽管壁不均勻增厚，管腔狹窄，走行僵直，導致膽管阻塞或原有膽管疾病，病灶內外或遠端膽管擴張、膽汁淤積，形成“軟藤”征象，增強掃描膽管壁呈不均勻條狀強化，遠端擴張的膽管受壓外移，包繞病灶，形成“膽管包繞”征。臨床上患者黃疸較嚴重，此征具有診斷特異性[10-11]。肝內膽管細胞癌沿膽管周圍蔓延，侵犯神經，包繞血管，易發生淋巴道轉移，而很少形成靜脈癌栓，多見于肝門部、肝十二指腸韌帶周圍及腹膜后淋巴結轉移。單慧明等[12]報道，右心膈角淋巴結轉移較常見，可見45%。回顧分析本組病例中僅1例發現右心膈角淋巴結腫大，筆者考慮可能對該組淋巴結認識及重視不夠，部分患者定位掃描與橫斷掃描時由于吸氣深淺不同造成膈肌位置變化，掃描范圍未達心底部。

3.2 鑒別診斷 IHPCC的臨床表現不典型，且無特異性的臨床檢查指標。目前，臨床上用于肝內膽管細胞癌的診斷手段主要為影像學檢查，尤其是CT檢查，掌握IHPCC的CT增強三期掃描，診斷并不難，但在出現以下幾種情況時應注意鑒別診斷。①富含血供的IHPCC，應與肝血管瘤及原發性肝細胞癌相鑒別。本組1例誤診為血管瘤，典型血管瘤的強化特點為早期邊緣結節樣強化，強化程度較高，門脈期向中心逐漸強化，延遲后整個病灶呈較均勻的等或高密度，在病灶中心逐漸強化的過程中其邊緣強化未見減退。回顧分析該誤診病例，雖有延遲強化，但早期邊緣不是結節狀強化，而是不規則環狀、條索狀強化，且強化程度較血管瘤低，延遲后病灶呈不均勻性強化，近中心強化較早期明顯，邊緣強化較早期減低。1例誤診為原發性肝細胞癌，原發性肝細胞癌具有典型的“快進快出”強化特點，門靜脈侵犯和癌栓形成多見，但淋巴結轉移少見。如患者有乙肝肝硬化病史，AFP升高，鑒別并不難。在IHPCC增強時病灶內出現增粗迂曲的肝動脈供血和病理血管影時，稍有不慎極可能誤診為肝細胞型肝癌。回顧分析此病例誤診的原因為：病灶動脈期明顯環狀強化，且有供血肝動脈和異常血管影，門脈期邊緣強化較正常肝臟低，誤認為病灶呈“快出快進”改變，忽視門脈期在邊緣強化減低的同時，其內實質部分逐漸強化，并無減退，且肝門區、腹膜后可見多發腫大淋巴結。②多發病灶應與轉移瘤鑒別，典型轉移瘤呈“牛眼征”，病灶中心可見無強化區，很少延遲強化，而IHPCC中心可見分隔強化。③囊性膽管細胞癌應與肝膿腫相鑒別，肝膿腫主要表現為寒戰、高熱及肝區疼痛，白細胞及中性粒細胞增高，增強掃描可見單環或雙環征，有報道，肝膿腫環形完整強化占79.31%，而囊性肝內膽管細胞癌環形完整強化占13.63%[13]。④與膽管結石合并膽管炎相鑒別，應做局部薄層掃描和動態增強掃描，如發現有局限性的膽管壁增厚、擴張的膽管腔內有結節狀或乳頭樣的軟組織，應高度懷疑IHPCC。

總之，CT動態增強掃描的特征性表現，能充分反映腫瘤的成份及分布情況。在診斷IHPCC時觀察其強化特點是關鍵，而間接征象為鑒別診斷提供有力的依據。

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CT features of intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma.

YE Hong.Department of Radiology,the Reclamation Central Hospital of Guangdong Province,Zhanjiang 524000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo analyze the CT imaging features of intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma (IHPCC)and their correlation with pathological characteristics in order to improve the CT diagnostic level of intrahepatic cholangiocarcinoma.MethodsA retrospective analysis was made on CT images of 27 IHPCC patients in our hospital from December 2010 to April 2014.All these patients were confirmed by surgery or biopsy pathology of intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma,15 of whom underwent biopsy and 12 underwent surgical treatment.ResultsPlain scan showed low density foci and the boundary was not clear in all the 27 cases.In arterial phase enhanced scan,21 cases showed mild enhancement in arterial phase enhanced scan,and 3 cases showed no enhancement.Patches and reticular enhancement gradually appeared around the center in portal and delay phase.3 cases showed margin distinctly enhanced in arterial phase,2 cases of which showed gradually patches,reticular enhancement to the center in portal venous phase and delayed phase,and 1 case slightly decreased in portal vein phase.ConclusionTypical IHPCC lesion shows early edge mild enhancement or no enhancement,and inhomogeneous enhancement gradually appears around the center in delay phase.To the atypical lesions,the diagnosis and differential diagnosis of IHPCC should be made referring to the indirect signs and clinical data.

Liver;Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma(IHPCC);Tomography;Differential diagnosis

R735.7

A

1003—6350（2015）19—2871—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1044

2015-04-01)

葉 紅。E-mail：heimiegui@126.com