神經內科循證臨床實習教學模式的構建初探

李其富，鄒 琴，朱 燕，王淑榮，馬 琳，陳志斌，廖小平

(海南醫學院附屬醫院神經內科1、心理科2、教學部3，海南 海口 570102)

神經內科循證臨床實習教學模式的構建初探

李其富1，鄒 琴2，朱 燕3，王淑榮1，馬 琳1，陳志斌1，廖小平1

(海南醫學院附屬醫院神經內科1、心理科2、教學部3，海南 海口 570102)

目的探討循證醫學在神經內科臨床實習教學中的應用模式。方法對比以循證醫學小講座、循證醫學教學查房和病例討論、循證臨床實踐為主要教學環節的神經內科循證實習教學模式(循證教學組)和傳統教學模式(傳統教學組)的教學效果。結果循證教學組的學生對神經內科的興趣和教學滿意度高于傳統教學組的學生，對神經病學理論及臨床技能掌握方面也優于傳統教學組的學生，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論神經內科構建循證醫學實習教學模式，有利于學生神經內科的學習興趣，有利于批判思維和自主學習能力培養。

循證醫學；神經內科；臨床實習；教學

目前對于循證醫學在臨床帶教中的應用已有諸多研究[1-2]，但對其具體構建模式的研究較少。本文結合我們前期在神經內科進行的循證醫學臨床實習研究[3]，初步探索在神經內科如何構建循證臨床實習教學模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010級本科實習學生80名均來自海南醫學院臨床醫學專業，按隨機數表法分為傳統醫學教學組(傳統教學組)和循證醫學教學組(循證教學組)，每組各40名，兩組學生在性別、年齡構成、入科前神經病學理論考試成績等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 構建循證醫學實習教學模式

1.2.1.1 實習帶教教師學習循證醫學 邀請臨床流行病學教研室的教師到神經內科講授循證醫學，實習帶教教師系統學習循證醫學的理論方法，將循證的思想貫穿于臨床實習教學中，掌握“提出問題、檢索文獻、查尋最佳證據、評價證據、應用證據”的循證臨床實踐步驟。

1.2.1.2 開設實習學生循證醫學小講座 在《臨床醫學導論》課中安排3學時介紹循證醫學，開設《循證醫學》選修課，使學生在進入臨床實習前已有循證醫學理念。在實習學生入科第1周內進行4學時的循證醫學小講座，包括循證醫學的概念，如何進行循證臨床實踐，如何進行文獻檢索，如何對證據的質量和可靠程度進行評價。

1.2.1.3 實施循證醫學實習教學實踐 接受過培訓的臨床教師每人帶教1～2位實習學生，在問診、體查、病例書寫、診治方案擬定、實踐操作等環節都應用循證醫學的思想，開展“以病例為導向、以問題為基礎”的循證醫學臨床實踐。第1周內，安排學生學習神經內科常見疾病(如腦梗死、癲癇等)的主要診斷要點，要求學生熟悉常見癥狀、體征和輔助檢查的特點。通過循證醫學小講座，介紹循證醫學的具體實施方法，學習按照PICO原則(Population-Interven-tion-Comparison intervention-Outcomes)進行問題構建，學習在校園網絡上查閱文獻和文獻質量評價等。第2周內，實施循證醫學教學查房和病例討論。教學查房過程中運用循證醫學方法，帶教教師根據教學大綱制定查房內容，針對即將查房的患者提出病因、診斷、治療和預后等方面的問題，將查房的內容和需解決的問題提前3～4 d通知學生，學生在教師指導下查閱資料、檢索醫學文獻數據庫、整理并評價證據，并提出治療方案，教學查房時討論。利用典型教學病例進行病例討論，提前1周將病例資料發給學生，并提出問題，模式同教學查房。第2周實習結束前，帶教老師讓實習學生對本醫療組某一病例的診療措施提出問題，然后學生自己查閱相關醫學文獻，提出自己的意見，帶教老師及時進行評價，在檢索方法、檢索結果評價等方面提出反饋意見，并與患者的病情結合，以解決臨床實際問題，以逐步提升學生批判性思維和自主學習的能力。

1.2.2 傳統實習教學模式 以臨床查房、經驗傳授和技能操作為主要教學模式，并配以專題講座和病例討論，以講解式為主[3]。

1.3 觀察指標與評價方法

1.3.1 教學滿意度調查 神經內科2周實習結束時發放調查問卷，對教學方法、神經病學的感興趣度及教師滿意度進行調查。

1.3.2 出科考試成績 在神經內科臨床實習結束時進行理論考試和實踐技能考核，實踐技能考核包括問診、查體、病例分析及腰穿等。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩樣本均數采用t檢驗，計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 問卷調查 循證教學組學生對教學方法的滿意率、對神經內科的感興趣率以及對教師的滿意率均高于傳統教學組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組學生問卷調查結果[名（%）]

2.2 出科考試成績 循證教學組學生的理論成績和臨床技能成績均優于傳統教學組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組學生的神經病學出科考試成績(±s，分)

表2 兩組學生的神經病學出科考試成績(±s，分)

循證教學組(n=40)傳統教學組(n=40)t值P值88.2±5.2 80.2±4.6 7.29 0.001 89.8±6.6 82.5±5.8 5.25 0.001

3 討論

我國2008年頒布的《本科醫學教育標準-臨床醫學專業》和《本科醫學教育全球標準》都將臨床醫學本科學生批判性思維和自主學習能力培養作為重要目標。臨床實習是本科生臨床醫學教育中最為重要的一環，也是醫學理論教育與臨床實踐練習最緊密的階段，但以經驗傳授為主的傳統教學模式仍然是目前主要的實習帶教模式。傳統教學模式主要強調基礎理論和基本訓練，強調知識吸收和經驗積累，注重知識的完整性與連貫性。因此，傳統教學模式培養的學生常常在批判性思維、自主學習等方面能力較差，缺乏分析問題和解決問題的能力，缺乏創新精神和能力，不符合臨床醫學本科生教學的目標。隨著醫學模式由經驗醫學模式向循證醫學模式的轉變，將循證醫學應用在臨床實習教學中，可能有助于臨床醫學本科學生批判性思維和自主學習的能力培養[4]。循證醫學教學法以臨床實際問題為中心，檢索世界范圍內的相關文獻，查找解決問題的最佳證據，嚴格進行證據質量評價，結合患者的價值和愿望，結合醫生的臨床經驗，謹慎的制定診斷及治療決策，并對治療效果進行反饋[5]。

本研究結果顯示循證教學模式有利于調動學生的主觀能動性，提高教學效果，學生提出問題、解決問題的能力得到提高，縮小了臨床醫學理論與實踐之間的距離。但是，循證臨床實習教學中也應注意以下幾點：(1)帶教老師需要掌握循證醫學知識，并能夠結合神經疾病特點，才能提出問題、分析問題、檢索資料、解決問題。(2)提出的問題和需要評價的文獻應該是重要的臨床問題，特別是有爭議且目前尚未統一認識的問題，比如急性腦梗死在急性期是否進行積極降血壓治療的問題。(3)證據質量評價比較復雜，掌握其關鍵要點，比如是否隨機方法、是否分配隱藏、失訪資料是否報告等，簡明扼要方能讓學生順利進行質量評價，尤其是檢索文獻時指導如何使用醫學數據庫、如何確定檢索關鍵詞。(4)注重評價結果的實際應用，引導學生合理地解釋臨床研究結果和患者實際病情的差異，審慎地決定該研究證據對該具體患者是否合適，注重個體化與循證醫學結合的思想。(5)以學生為中心，學生的積極主動參與是循證醫學臨床實習教學成功實施的關鍵。帶教老師和學生都應嚴格按照計劃進行，否則容易導致循證醫學教學模式流于形式，難以到達教學效果。

總之，在神經病學臨床實習教學過程中，構建循證醫學實習教學模式，將循證醫學運用于病因、診斷、治療和預后等實際問題，通過循證醫學的方法獨立地解決問題，以培養學生批判性思維和自主學習的能力。

[1]吳 原,唐玉蘭,余 露,等.將循證醫學運用于七年制臨床醫學神經病學專業臨床教學實踐[J].廣西醫科大學學報,2008,25 (S1):147-148.

[2]高長越,方傳勤,許志強,等.循證醫學在神經內科臨床實習教學中的應用[J].西部醫學,2010,22(9):1760-1761.

[3]李其富,朱 燕,王淑榮,等.循證醫學在神經病學臨床實習教學中的應用[J].海南醫學,2012,23(4):136-138.

[4]李 峻,董碧蓉.循證醫學對臨床實踐和醫學教育的影響[J].中國循證醫學雜志,2008,8(3):147-150.

[5]Sackett DL.Evidence-based medicine[J].Seminars in Perinatology,1997,21(1):3-5.

How to construct the practice teaching model of evidence-based medicine in Neurology.

LI Qi-fu1,ZOU Qin2, ZHU Yan3,WANG Shu-rong1,MA Lin1,CHEN Zhi-bin1,LIAO Xiao-ping1.Department of Neurology1,Counseling Room2,Teaching Unit3,the Affiliated Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the effect of practice teaching model of evidence-based medicine(EBM) in Neurology.MethodsThe teaching effect was compared between the traditional teaching model and the EBM teaching model,which include EBM seminar,EBM teaching rounds,and case discussions,and EBM clinical practice.ResultsThe interest in neurology and the satisfaction for teaching were higher in the group of EBM teaching model than in the group of traditional teaching model(P＜0.05).On the examination of skills and theory of neurology,the score of students in the group of EBM teaching model was significantly higher than that of students in the group of traditional teaching model(P＜0.05).ConclusionEBM teaching model could improve the students’interest in neurology and develop students'critical thinking and self-learning ability.

Evidence-based medicine(EBM);Neurology;Clinical practice;Teaching

R741

C

1003—6350（2015）19—2939—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1069

2014-06-16)

海南省高等學校科學研究立項課題(編號：Hjjg2013-23）；海南醫學院教育科研課題(編號：HYZ201102)；海南省高等學校優秀中青年骨干教師科研教改項目(編號：2013)

廖小平。E-mail：liaoxp@163.com