切開復位內固定治療成人肱骨小頭骨折伴或不伴后髁骨折效果比較

蒲博強，黃友華，楊 能，符林雄

(海口市人民醫院骨科中心，海南 海口 570208)

切開復位內固定治療成人肱骨小頭骨折伴或不伴后髁骨折效果比較

蒲博強，黃友華，楊 能，符林雄

(海口市人民醫院骨科中心，海南 海口 570208)

目的 觀察切開復位內固定在成人肱骨小頭骨折伴或不伴后髁骨折患者中的應用價值。方法回顧性分析2010年1月1日至2013年6月1日收治的50例肱骨小頭骨折伴或不伴后髁骨折患者的臨床資料，患者均行切開復位內固定治療，觀察患者肘關節伸屈活動度、前臂旋轉活動度和肘關節外翻穩定性情況，分析患者術后Mayo肘關節功能評分系統(MEPS)評分。結果患者患側肘關節的伸直活動度均小于健側對應活動度，患側屈曲活動度和屈伸活動度大于健側(P＜0.05)，但患者患側肘關節的前臂旋轉活動度與健側前臂旋轉活動度比較差異無統計學意義(P＞0.05)。肱骨小頭骨折伴后髁骨折患者的平均屈伸度小于不伴后髁骨折患者(P＜0.05)，且肱骨小頭骨折伴后髁骨折患者的MEPS評分也明顯低于不伴后髁骨折患者(P＜0.05)。結論切開復位內固定可有效改善成人肱骨小頭骨折患者肘關節活動度，患者若伴有后髁骨折則需加強治療，鞏固治療效果。

肘關節；骨折固定術；活動度

肱骨遠端骨折可能造成肱骨小頭、肱骨滑車骨折，其中又以肱骨小頭骨折(FHC)種類最多，處理相對更復雜[1]。由于肱骨小骨頭位置比較特殊，活動度較大，骨折時常伴有肱骨后髁粉碎性骨折，對術中治療和術后患者關節屈曲活動度、伸直活動度、屈伸活動度和前臂旋轉活動度等都有較大影響。臨床上通常根據FHC是否伴有肱骨后髁的粉碎性骨折對治療方案和預后效果進行評估[2]。本研究發現切開復位內固定可有效改善FHC患者肘關節活動度，患者若伴有后髁骨折則需加強治療，現將報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 取我院2010年1月1日至2013年6月1日收治的FHC患者共50例。其中男性19例，女性31例，年齡18~68歲，平均(29.1±6.3)歲。骨折原因中，高處墜落、跌倒、交通事故和刀砍造成骨折分別為13例、28例、6例和3例。患者伴后踝骨折26例，為肱骨小頭骨折伴后踝骨折組；不伴后踝骨折24例為肱骨小頭骨折不伴后踝骨折組。患者骨折時間在7 h~30 d之間，平均骨折時間為7 d。患者中僅1例為開放性骨折，且僅1例為陳舊性骨折。FHC合并肘關節脫位、肱骨外上髁骨折、橈骨小頭骨折、尺骨冠狀突骨折、尺骨鷹嘴骨折、橈骨遠端骨折、尺橈骨雙骨折及跟骨骨折、髕骨骨折和股骨頸骨折分別為11例、10例、7例、4例、4例、3例、4例、4例和3例。所有患者均無合并血管、神經損傷。根據Dubberley分類標準：IA型26例，IB型14例，ⅡA型3例，ⅡB型4例，ⅢA型2例，ⅢB1例。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者術前行臂叢神經阻滯麻醉，也可選取聯合全身麻醉，手術體位為平臥位，選用氣囊止血帶止血。常規消毒鋪單，術中選取肘關節外側入路，自肱肌、肱三頭肌以及橈側腕長伸肌間隙進入[3]。打開關節囊后，曲肘并適當內翻肘關節，暴露肱骨小頭和骨折面。對于無法充分暴露骨折位置的情況，以肱骨內上髁為中心作一縱向切口，盡量暴露骨折位置。術中可選取克氏針、AO拉力螺釘、可吸收螺釘或Herbea螺釘等器材作為固定物對患者骨折端進行固定，且盡量使骨折處解剖復位。完成固定并在用C型臂X線機透視觀察復位情況，復位滿意后，縫合創口。對于術中有內側或外側副韌帶損傷的患者，采用錨釘或不可吸收縫線對其進行修復。術后患者使用石膏托屈肘90°位固定肘關節，根據側副韌帶的損傷情況適當選取前臂朝向固定前臂。根據患者骨折情況在6周內去掉固定石膏，并適當進行恢復訓練[4-5]。

1.3 療效評定標準 患者術后均行至少12個月隨訪，統計患者末次隨訪時的Mayo肘關節功能評分系統(Mayo elbow performance index，MEPS)評分。總分100分，具體包括：(1)疼痛(45分)；(2)關節活動范圍(20分)；(3)穩定程度(10分)；(4)日常功能(25分)。療效標準如下：(1)優，MEPS≥95分；(2)良，80分≤MEPS≤94分；(3)可，60分≤MEPS≤79分；(4)差：MEPS≤59分。分別計算肱骨小頭骨折伴后踝骨折組和肱骨小頭骨折不伴后踝骨折組平均評分，評分內容包括疼痛、活動范圍、穩定性和功能幾個方面[6-7]。同時對患者屈伸活動度以及前臂旋轉活動度進行記錄，通過X線檢查患者骨折愈合情況，并觀察是否有肱骨小頭缺血性壞死、異位骨化等嚴重的術后并發癥[8]。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0 for windows軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 所有患者隨訪情況和MEPS評分比較 50例患者中，共48例患者獲得隨訪，隨訪時間在3~72個月不等，平均隨訪時間為(37.3±3.2)個月。患者MEPS評分為60~100分，平均90.1分，其中優22例，良19例，可5例，差2例。50例患者中，肘關節異位骨化和螺釘固定不確切并出現骨折塊游離共4例，均在術后1個月進行二次手術。患者術后X線檢查顯示有創傷性關節炎共6例，進行抗炎治療。患者術后出現較嚴重的關節僵硬共2例。所有患者術后均無肱骨小頭缺血性壞死、感染及肘關節不穩等嚴重影響術后恢復和關節功能等嚴重并發癥。術前X線片可見尺骨鷹嘴骨折合并隱蔽肱骨小頭骨折。CT平掃可見肱骨小頭骨折端，且肱骨小頭伴滑車與骨折端分離，即DubberleyⅡA型骨折。采用肘關節后側入路，手術2枚拉力螺釘內固定肱骨小頭骨折端后，采用克氏針加鋼絲張力帶固定尺骨鷹嘴骨折。術后5個月隨訪可見X線片示骨折愈合良好，術后1年隨訪肘關節功能正常，MEPS評分為100分。影像資料見圖1。

圖1 選取圖像為男性患者，44歲，摔傷，肘部撐地受傷

2.2 完成隨訪患者雙側肘關節活動度情況比較 測定患者雙側肘關節屈曲活動度、伸直活動度、屈伸活動度和前臂旋轉活動度，明顯可見患者患側肘關節的伸直活動度均小于健側對應活動度，且患側屈曲活動度和屈伸活動度大于健側(P＜0.05)。但患者患側肘關節的前臂旋轉活動度與健側前臂旋轉活動度比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.3 伴與不伴后髁骨折患者肘關節伸屈活動度和MEPS評分比較 在48例完成隨訪的患者中，隨訪時間超過6個月者45例，其中伴后髁骨折者23例，不伴后髁骨折者22例。FHC伴后髁骨折患者的平均屈伸度小于不伴后髁骨折者(P＜0.05)，且FHC伴后髁骨折患者的MEPS評分也明顯低于不伴后髁骨折者(P＜0.05)，見表2。

表1 完成隨訪患者雙側肘關節活動度比較（°±s）

表1 完成隨訪患者雙側肘關節活動度比較（°±s）

側別健側患側t值P值屈曲活動度115.2±4.5 145.3±5.1 21.0377 0.0000伸直活動度24.8±7.5 -1.5±2.1 23.3951 0.0000屈伸活動度90.7±4.1 146.2±6.2 51.7306 0.0000前臂旋轉活動度153.3±3.3 154.6±4.3 1.6616 0.0999

表2 伴或不伴后髁骨折患者肘關節伸屈活動度和MEPS評分比較(°，±s)

表2 伴或不伴后髁骨折患者肘關節伸屈活動度和MEPS評分比較(°，±s)

后髁骨折伴不伴t值P值例數23 22屈伸活動度92.4±4.1 118.3±4.6 19.9592 0.0000 MEPS評分84.3±4.2 93.9±4.6 7.3164 0.0000

3 討論

肱骨小頭骨折(FHC)在臨床肱骨遠端骨折中并不常見的骨折類型，有統計顯示其僅占肱骨遠端骨折總量的1%左右[9]。臨床上一般通過標準的正、側位X線檢查對骨折具體部位和病情狀況進行準確定位。由于X線的顯影特點，肘關節位置的軟骨并不能顯像，因此，部分肱骨小頭前部分骨折便容易出現顯像不完全，診斷不夠準確等情況[10-11]。這一診斷不準確容易造成術中忽略了相應肘關節位置的矯正，對術后恢復造成不良影響，嚴重者甚至出現畸形愈合，對肘關節屈伸活動產生嚴重影響。臨床通常通過“雙弧征”等特殊影像結構對病情進行判定，但仍有可能因為X線投射角度問題造成顯像不完全，引起漏診。有研究顯示，臨床上在對FHC骨折進行診斷時，借助CT尤其是三維CT重建可更好地檢查出骨折的具體和病情，避免了X線軟骨呈像的缺陷，提高了診斷準確性，有重要的臨床價值[12]。

臨床上對FHC骨折的手術方式一般為切開復位內固定和骨折塊切除兩種，可根據患者肱骨小骨頭具體骨折位置和病情狀況選擇適當手術方式[13]。本研究患者均行切開復位內固定對FHC進行接合并矯正治療。切開復位內固定可將骨折肱骨小骨頭接合，并盡可能地做到解剖復位，有利于骨折愈合。同時，其利用內固定的優勢，增強骨折部位固定的穩定度，有利于骨折位置愈合的準確性，并較好地避免了術后骨折處的再損傷。在對FHC骨折進行手術的過程中，手術野充分暴露骨折位置有利于術中更好的接合斷端，同時也避免出現部分受損位置遺漏的情況[14]。本研究中，對于無法充分暴露骨折位置的情況，以肱骨內上髁為中心作一縱向切口，盡量暴露骨折位置。此法可較大程度避免手術野障礙引起的手術矯正不徹底，但仍有患者術后出現活動度明顯減小，運動受限等情況。也有研究指出，FHC骨折合并副韌帶損傷的患者術后往往會出現肘關節無法完全固定，對術后活動度等都有較大影響。本研究中，患者患側肘關節的伸直活動度小于健側對應活動度，且患側屈曲活動度和屈伸活動度大于健側(P＜0.05)，說明患者術后活動度恢復較好，但和正常肢肘關節相比仍有一定差距。而在對前臂旋轉活動度的研究中發現，患者患側肘關節的前臂旋轉活動度與健側前臂旋轉活動度比較差異無統計學意義(P＞0.05)，說明此手術方法可較好的恢復患者前臂旋轉度。相關研究證明，FHC骨折伴有后髁骨折治療效果不夠理想，相對單純的FHC骨折術后恢復更有難度[15]。本研究中，FHC伴后髁骨折患者的平均屈伸度小于不伴后髁骨折的患者(P＜0.05)，且FHC伴后髁骨折患者的MEPS評分也明顯低于不伴后髁骨折的患者(P＜0.05)，與相關結論相符。

綜上所述，切開復位內固定可有效改善成人肱骨小頭骨折患者肘關節活動度，增強患者患側術后屈曲活動度和屈伸活動度，尤其是前臂旋轉活動度恢復更明顯。患者若伴有后髁骨折在術中需進行更徹底骨折接合，需加強治療，鞏固治療效果。

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Effect of open reduction and internal fixation in the treatment of fracture of the capitellum complicated with or without posterior condylar fracture in adults.

PU Bo-qiang,HUANG You-hua,YANG Neng,FU Lin-xiong. Department of Orthopaedics,Haikou People's Hospital,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of open reduction and internal fixation for fracture of the capitellum complicated with or without posterior condylar fracture in adults.MethodsThe clinical data of 50 adult patients with facture of capitellum complicated with or without posterior condylar fracture admitted in our hospital from January 1,2010 to June 1,2013 were retrospectively analyzed.All patients were treated by open reduction and internal fixation.Range of extension and flexion of elbow joint,forearm rotation,elbow joint valgus stability of all patients and MEPS score were statistically analyzed.ResultsRange of extension of ipsilateral elbow of patients were smaller than that of contralateral elbow,but range of flexion,range of extension and flexion of ipsilateral elbow were bigger than those of contralateral elbow(P＜0.05).Forearm rotation of both sides patients had no statistically significant differences(P＞0.05).The average range of extension and flexion of patients with capitellum complicated with posterior condylar fracture were smaller than that of patients with capitellum not complicated with posterior condylar fracture (P＜0.05).And MEPS score of patients with capitellum complicated with posterior condylar fracture were lower than that of patients with capitellum not complicated with posterior condylar fracture(P＜0.05).ConclusionOpen reduction and internal fixation for fracture of capitellum in adults can improve elbow motion,and the patients complicated with posterior condylar fracture should receive strengthened and consolidated treatment.

Elbow;Fracture fixation;Activity

R683.41

A

1003—6350（2015）09—1279—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.09.0460

2014-08-26)

蒲博強。E-mail：puboqiang88@163.com