鹽酸米諾環素軟膏在感染滲出性根管封藥中的應用

王 佩，謝 彬，池宇峰，王 晶

(韶關市第一人民醫院口腔科，廣東 韶關 512000)

鹽酸米諾環素軟膏在感染滲出性根管封藥中的應用

王 佩，謝 彬，池宇峰，王 晶

(韶關市第一人民醫院口腔科，廣東 韶關 512000)

目的 評價鹽酸米諾環素軟膏作為根管消毒劑治療感染滲出型慢性根尖周炎的臨床療效。方法隨機單盲對照研究，選擇54例(患牙54顆)診斷為慢性根尖周炎合并根管滲液的患者，隨機分為兩組各27例。A組用鹽酸米諾環素軟膏作根管封藥，B組常規用氫氧化鈣甘油糊劑作根管封藥；比較兩組患者約診間疼痛程度和復診時根管滲液的變化，并對根管治療術(RCT)半年后的臨床療效進行評價。結果A組約診間疼痛發生率約為7.4%，低于B組的33.3%(P＜0.05)；A組根管滲液減少程度優于B組(P＜0.05)；根管充填術后半年，A、B組間患者的治療有效率分別為96.3%和88.89%，兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論鹽酸米諾環素軟膏在感染滲出性根管封藥中應用短期療效優于氫氧化鈣甘油糊劑。

鹽酸米諾環素軟膏；慢性根尖周炎；根管滲液；根管封藥

慢性根尖周炎合并根管滲液是一種難治性的口腔疾病，炎性滲液難以消除，可造成根管封藥后疼痛或根充后再感染。滲液主要是由根尖周組織的炎性滲出物進入根管所致，并為細菌生物膜提供可持續性存在的酸性環境。對于反復出現根管滲液的患者其根管感染具有復雜性，除了致病微生物菌群組成的多樣性外，還受到根管解剖、患者年齡、體質等多種因素的影響。細菌可對根管消毒劑產生耐受，或逃避殺菌機制，或形成根外感染[1]，導致根尖周病變難以愈合。

鹽酸米諾環素軟膏在牙周病的治療效果已被公認。近年來國內學者用鹽酸米諾環素軟膏作為根管消毒劑治療竇道型慢性根尖周炎并取得滿意療效[2]。本研究采用鹽酸米諾環素軟膏(派麗奧)作根管內封藥，探討該藥在感染滲出型慢性根尖周炎中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年8月至2013年6月我科門診收治的符合慢性根尖周炎診斷標準[3]合并根管滲液的患者54例(患牙54顆)，采用隨機單盲對照試驗設計分為A、B組。A組27例，男性14例，女性13例，年齡19~65歲；前牙11例、雙尖牙8例、磨牙8例。B組27例，男性12例，女性15例，年齡21~69歲；前牙13例、雙尖牙5例、磨牙9例。兩組患者的性別、年齡和患牙牙位分布比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 (1)慢性根尖周炎合并根管內感染性滲液，非急性炎癥期表現；(2)X光片根尖陰影＜1 cm，排除牙周病、根管側穿、根折及根尖嚴重外吸收等病變，(3)患者依從性好，可配合完成治療和隨訪。排除標準：(1)妊娠與哺乳期婦女；(2)四環素過敏史者；(3)合并抵抗力下降的全身或系統性疾病者。

1.3 方法 兩組患牙常規開髓、修整髓腔及根管口，建立良好的直線通路。拔髓、5.25%次氯酸鈉沖洗，徹底清理髓室及根管。用K銼(EDTA輔助)通根至20#，TF鎳鈦根管銼進行機動根管預備(至少備至25#/04)，超聲根管蕩洗，吸潮尖干燥根管。A組：將鹽酸米諾環素軟膏(Sunstar INC株式會社，日本)注射頭輕壓入根管根尖1/3推注，緩慢后退使糊劑充滿根管(多根牙需分別推注)，干棉球置入髓腔，ZOE暫封。B組：氫氧化鈣(上海第二醫科大學張江生物材料公司生產)加適量甘油調和至粘稠糊劑，使用螺旋輸送器多次導入根管內，干棉球適當加壓，ZOE暫封。兩組均在封藥10 d復診，約診期間出現局部腫脹、自發痛、咬合痛明顯加重可隨時復診，根據疼痛和腫脹情況給予止痛藥物或重新根管封藥。無痛或輕微痛者按預約復診，10 d復診時使用吸潮紙尖記錄封藥前后的滲液變化情況。復診時療效不佳的病例適當增加封藥次數(3次以內)，必要時給予全身用藥以達到消除滲液的目的，最終采用大錐度冷牙膠測壓充填法完成根管充填。

1.4 療效評定

1.4.1 封藥期間疼痛程度評定 依據Mohd Sulong[4]約診間疼痛(Endodo ntic interappointment pain，EIP)標準，0級：無痛；Ⅰ級：輕微痛；Ⅱ級：疼痛，僅需藥物治療或降低咬合即可緩解；Ⅲ級：疼痛嚴重或伴局部腫脹。按照Mohd Sulong提出的EIP標準，將分級中的Ⅱ級和Ⅲ級定義為約診間疼痛。

1.4.2 封藥后療效評估 采用三級療效評定標準。顯效：封藥10 d后患牙無自覺疼痛及咬合痛，無叩痛，根尖區黏膜無紅腫無瘺口，根管干燥無滲液；有效：封藥10 d后患牙癥狀明顯減輕，僅有輕微叩痛，根尖區黏膜略紅腫或瘺道形成，根管滲液減少；無效：封藥10 d后患牙癥狀無減輕或加重，自發痛、叩痛(+—++)、根尖區黏膜紅腫或瘺道，根管滲液無變化或增多。

1.4.3 根管充填術半年后的療效評定標準 顯效：患牙無自覺癥狀，檢查牙齦無紅腫無瘺口，叩痛(-)，咀嚼功能良好，X線片顯示根尖無陰影；有效：患牙無明顯自覺癥狀，檢查牙齦無紅腫無瘺口，叩痛(-)，可行使咀嚼功能，X線片根尖陰影明顯縮小；失敗：患牙有自發痛或咬合痛，檢查牙齦紅腫或形成瘺口，有叩痛，X線顯示根尖陰影無變化或增大。“顯效”和“有效”的患者之和為“成功”。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行數據統計分析。兩組間EIP對比及RCT半年后的療效分析均采用χ2檢驗，封藥后的療效評定采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者約診間疼痛程度比較 封藥10 d內A組EIP(Ⅱ+Ⅲ級)發生率為7.4%，B組為33.33%。A組的疼痛發生率顯著低于B組，兩組間比較差異有統計學意義(χ2=5.594，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者約診間疼痛程度比較（例）

2.2 兩組患者封藥后療效比較 10 d復診時，A組的根管滲液明顯減少，有效率為92.59%，優于B組的74.07%，兩組間比較差異有統計學意義(χ2=6.432，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者封藥后療效比較(例)

2.3 兩組患者根管充填術半年后療效比較 完成根管充填半年后，A組失敗1例，B組失敗3例，兩組患者根管充填術半年后的總有效率比較差異無統計學意義(χ2=0.270，P＞0.05)。

表3 兩組患者根管充填術半年后療效比較[例（%）]

3 討論

根管預備、根管消毒、根管充填是根管治療術的三個關鍵步驟，互為一致，相輔相承。隨著根管治療技術的發展與進步，規范根管治療的效果已被公認。但是，由于根管系統的復雜性和根管內細菌的多樣性及耐藥性，現代根管治療術中單純的機械根管預備仍不能徹底清除根管系統隱蔽區域的感染細菌。因此，感染滲出型慢性根尖周炎的根管消毒就成了重要環節。氫氧化鈣作為根管消毒劑因其具有良好的抗菌性和低毒性備受推崇，但臨床實踐中觀察到氫氧化鈣的抗菌作用仍有不足，一些侵入到牙本質小管深部的細菌可以逃避氫氧化鈣的高堿環境，致使慢性炎癥持續存在[5]。本研究結果顯示鹽酸米諾環素軟膏治療感染滲出型慢性根尖周炎，在減輕約診間疼痛程度及消除炎性滲液方面療效顯著。

米諾環素是一種半合成品種的四環素類抗生素，具有較強的抗菌活性，耐藥反應少見，對牙周病致病菌中的牙齦卟啉單胞菌、中間普氏菌等有明顯的抗菌作用[6]。根尖周炎是以G-厭氧菌為主的混合性細菌感染，牙齦卟啉單胞菌、中間普氏菌是牙髓炎和根尖周炎的主要致病菌。在慢性根尖周炎患牙根管內8種厭氧菌的定植檢出率最高的是中間普氏菌(39.13%)，其次是牙齦卟啉單胞菌(30.43%)[7]；中間普氏菌在根尖周病的發生發展中起到重要作用，根管內中間普氏菌感染與患牙自發痛癥狀相關。由此可知這些定植于根管內的優勢菌同時亦是鹽酸米諾環素的敏感菌。因此，鹽酸米諾環素軟膏作為根管消毒劑可以殺滅中間普氏菌、牙齦卟啉單胞菌等根管內主要致病菌。本研究結果顯示，A組約診期間發生EIP 2例，B組9例，差異有統計學意義(P＜0.05)；而且A組根管封藥后EIP發生率低，癥狀少、輕，大部分可按約定時間復診，復診次數明顯少于B組。說明鹽酸米諾環素軟膏治療根尖周炎，對于消除感染、減輕疼痛有確切效果。

米諾環素半衰期長，可達20 h，有較高的脂溶性，組織穿透力強，且對骨組織有親和力作用。鹽酸米諾環素軟膏根管內輕壓給藥后可深入牙本質小管、側支根管及根尖分歧，并經由根尖孔向周圍組織緩慢釋放，維持局部高濃度，對根管內及根管外生物膜均發揮藥物長效作用。感染滲出型慢性根尖周炎往往有根尖區牙骨質的外吸收和根尖周牙槽骨的溶骨性破壞；鹽酸米諾環素可以抑制膠原酶的代謝活性，影響破骨細胞的結構和功能，促進結締組織和骨組織的修復與再生。這些特性對慢性根尖周病損的骨質修復及炎癥的轉歸具有積極臨床意義。

慢性根尖周炎長期的炎癥浸潤有利于根管微生物的滋生，還可以激發宿主的免疫防御反應。白細胞介素(IL-1β)、腫瘤壞死因子(TNF-α)在慢性根尖周病損中具有較高水平的表達[8]。IL-1β和TNF-α被認為是主要的前炎癥因子，協同多種炎癥介質參與炎癥的發生發展，加重根尖周的溶骨性損害。四環素類藥物已被證實具有良好的抑制牙周致病菌的作用，同時其非抗菌特性可以調節宿主免疫[9]。在牙周病及根尖周炎的治療中，鹽酸米諾環素可以影響白細胞介素的表達，顯著降低患者血清中的TNF-α水平[10]，阻斷多細胞因子之間的協同作用，調節宿主免疫，促進機體的修復。使用鹽酸米諾環素軟膏做根管封藥后根尖滲液明顯減少，較少出現急性腫脹、自發痛和瘺口的癥狀，效果優于氫氧化鈣甘油糊劑。這與鹽酸米諾環素具有調節宿主免疫功能密切相關。

Ca(OH)2糊劑作為根管消毒的藥理作用有抗菌性、滅活內毒素、牙本質壁的滲透性、誘導硬組織形成、收斂性。其制劑治療慢性根尖周炎的炎性滲出也得到諸多肯定[11]。本實驗中氫氧化鈣甘油糊劑在減少疼痛和根管滲液方面的效果均比鹽酸米諾環素軟膏差，原因有：(1)氫氧化鈣是接觸性藥物，能否與根管壁緊密貼合是其發揮功效的首要條件[12]。根管內滲液較多時氫氧化鈣不能與牙本質壁及細菌直接接觸，有效成分難以彌散進入牙本質小管、側副根管內，致使細菌殘留；(2)本實驗采用甘油作為Ca(OH)2的賦形劑，較易導入根管內并到達根尖部，但甘油的粘滯性可減慢Ca2+和OH-的釋放速度，降低了氫氧化鈣的抑菌活性；(3)氫氧化鈣為粉末狀物質，短期內不易被吸收，封藥后髓腔壓力增大，對于無瘺口的病例，EIP發生率較高。

本研究結果顯示，兩組患者在RCT半年后的療效差異無統計學意義，同時臨床觀察未見牙體染色、致敏、細菌耐藥等不良反應，提示不同的根管消毒劑短期療效雖然有差異，但只要達到消毒效果，經過完善的根管充填，其遠期療效是穩定的。因此，鹽酸米諾環素軟膏作為根管消毒劑，在控制炎性滲出、減少疼痛和促進組織愈合等方面療效是肯定的，值得推廣應用。

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Clinical efficacy of minocycline hydrochloride in the treatment of exudative root canal infection.

WANG Pei,XIE Bin,CHI Yu-feng,WANG Jing.Department of Stomatology,the First People's Hospital of Shaoguan City,Shaoguan 512000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of minocycline hydrochloride on the clinical outcomes of root canal infection in chronic periapical periodontitis.MethodsFifty-four patients(54 teeth)with chronic periapical periodontitis expressing root canal drainage were randomly divided into two groups.Group A(27 cases)were administered with minocycline hydrochloride,and group B(27 cases),which served as the control,were treated by calcium hydroxide glycerol paste.Inter-appointments pain,changes in exudate and clinical efficacy were compared between the two groups.The clinical curative effects of RCT were evaluated after six months.ResultsThe incidence of inter-appointment pain of group A(7.4%)was significantly lower than that of group B(33.3%),P＜0.05.The drainage of root cannal in group A was also significantly decreased(P＜0.05).There was no significant difference in success rate between group A(96.3%)and group B(88.89%),P＞0.05.ConclusionThe effect of minocycline hydrochloride on clinical treatment of exudative root canal is superior to that of calcium hydroxide glycerol paste.

Minocycline hydrochloride;Chronic periapical perodontitis;Root canal exudate;Sterilizing root canal sealing agent

R63

A

1003—6350（2015）09—1282—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.09.0461

2014-07-06)

2013年韶關市醫藥衛生科技計劃項目（編號：Y13055）

王 佩。E-mial：228970613@qq.com