CT引導鋼絲定位下單孔胸腔鏡手術治療肺孤立性結節

倪 達，楊志胤，朱余明，滕繼平，程佑爽，朱智軍

(1.上海交通大學醫學院附屬第三人民醫院胸外科，上海 201900；2.同濟大學附屬上海市肺科醫院胸外科，上海 200433)

CT引導鋼絲定位下單孔胸腔鏡手術治療肺孤立性結節

倪 達1，楊志胤1，朱余明2，滕繼平1，程佑爽1，朱智軍1

(1.上海交通大學醫學院附屬第三人民醫院胸外科，上海 201900；2.同濟大學附屬上海市肺科醫院胸外科，上海 200433)

目的 探討CT引導鋼絲定位下單孔胸腔鏡手術對肺孤立性結節的診療價值。方法回顧性分析2012年2月至2014年3月上海交通大學醫學院附屬第三人民醫院胸外科收治的SPN患者86例，CT引導下留置帶鉤鋼絲，沿鋼絲定位處行單孔胸腔鏡肺楔形切除(單孔組)，根據術中冰凍病理結果決定進一步手術方式。用同期胸腔鏡輔助小切口治療74例SPN患者做對照(小切口組)，比較兩組患者的手術時間、術中出血量、拔除胸腔引流管時間、術后住院時間及術后并發癥等。結果單孔組在手術時間、手術出血量、拔除胸引管時間與小切口組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，但兩組在術后并發癥及住院時間等指標方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論采用CT引導鋼絲定位下單孔胸腔鏡手術治療SPN，手術創傷小，療效可靠，具有很好的臨床推廣價值。

胸腔鏡；肺孤立性結節；單孔；CT引導定位

近年來，隨著影像學技術尤其是低劑量螺旋CT掃描技術的發展，越來越多的肺孤立性結節(Solitary pulmonary nodule，SPN)被發現，其中早期肺癌占據了相當大的比例。目前，電視胸腔鏡手術(Video-assisted thoracic surgery，VATS)已成為治療此類SPN的首選術式。與常規手術比較而言，VATS具有創傷小、術后疼痛較輕及更好地保護肺功能等優點[1]，其安全性、可行性已得到廣泛認可，但其對治療SPN的具體術式仍處在不斷探索、優化過程中。我院自2012年2月起與同濟大學附屬肺科醫院胸外科合作開展CT定位下單孔VATS技術治療SPN，截止2014年3月已完成此類手術86例，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共86例，男性34例，女性52例；年齡41~78歲，平均(56.4±10.0)歲。同期采用電視胸腔鏡輔助小切口(Video-assisted mini-thoracotomy，VAMT)治療SPN病例74例，男性30例，女性44例；年齡37~76歲，平均(57.9±11.2)歲。所有患者術前均常規做胸部增強CT、頭顱CT或MRI、腹部超聲、全身骨掃描、肺功能等檢查。胸部CT檢查病灶直徑均小于10 mm，未發現明顯腫大的縱隔淋巴結，無廣泛胸膜增厚。兩組患者的性別比、年齡、病變部位、病理類型比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

1.2 手術方法 術前根據近期的胸部CT確定穿刺部位。穿刺方法與過程：患者按穿刺最佳體位臥于掃描床上，首先在平靜呼吸狀態下屏氣做病灶局部掃描，根據預設穿刺部位縱行放置條狀金屬標記物，選擇層厚2~5 mm單層掃描一次以確定穿刺進針點，在CT屏幕上測量最近進針點標記物至胸膜和病灶邊緣的垂直距離及進針的角度，確定最佳穿刺平面，定出最佳穿刺點、進針方向及進針深度；常規進行皮膚消毒、鋪巾、2%利多卡因局部麻醉，令患者屏住呼吸進行穿刺，置入帶鉤鋼絲定位系統套針(德國PAJUNK)，重復CT掃描顯示定位針位于病灶內或者位于其鄰近周圍肺組織內(距離病灶＜0.5 cm)，釋放帶鉤鋼絲，回收套針，剪斷鋼絲尾部并固定在皮膚上。患者即送入手術室。手術全部使用德國STORZ胸腔鏡。患者取健側臥位，均采用雙腔氣管內插管全身麻醉。常規消毒鋪無菌巾。單孔組：取腋前線第4或第5肋間切口長約4~6 cm作為操作孔，置入一次性切口保護套，胸腔鏡與操作器械均通過此孔進行操作。手術首先在CT穿刺定位處使用內鏡直線切割縫合器行肺部分切除或楔形切除，若SPN術中冰凍病理為良性病變，局部切除即已達到治療目的；若為惡性病變，再根據結果(如病灶大小、病理類型、原位癌或浸潤性癌)決定是否需行解剖性肺葉切除，手術原則及切除徹底性與開胸肺葉切除手術相同，肺葉完整切除后進行系統性縱隔和肺門淋巴結清掃。小切口組：取腋中線第7肋間1.5 cm切口作為胸腔鏡觀察孔，腋前線第4或第5肋間做8~12 cm小切口，經肋間進胸后置入小撐開器，在胸腔鏡引導下進行操作，根據影像學資料及手指探查確定SPN位置，對SPN的處理原則與單孔組相同。

1.3 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者圍手術期臨床指標見表2、表3，單孔組在手術時間、手術出血量、拔除胸引管時間方面與小切口組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，但在術后并發癥及住院時間等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者手術相關臨床指標比較(±s)

表2 兩組患者手術相關臨床指標比較(±s)

組別單孔組(n=86)小切口組(n=74)t值/χ2值P值手術時間(min) 87.2±22.1 94.3±24.7 2.06＜0.05術中出血量(ml) 160.4±74.5 224.6±60.7 4.305＜0.05拔除胸引管時間(d) 3.4±0.2 4.5±0.3 3.211＜0.05術后住院時間(d) 9.2±4.3 10.5±4.7 2.842＞0.05術后并發癥發生率[例(%)] 11(12.8) 10(13.5) 0.061＞0.05

表3 兩組患者手術并發癥比較(例)

3 討論

SPN是指影像學表現為位于肺實質內，直徑＜3 cm，不伴肺不張或淋巴結腫大的孤立性、結節性病灶[2]。影像學技術發現的SPN可能是肺癌、轉移癌或良性病變，60%~80%的SPN為惡性，其中50%為Ⅰ期肺癌[3]。肺癌是對人類生命健康威脅最大的惡性腫瘤之一，確診后只有約15%的患者生存期＞5年，早期發現、早期手術對提高患者5年生存率具有重要意義。過去，對未能明確SPN性質的病變，剖胸探查是最主要的診治手段，但因其手術創傷大而惡性病變陽性率低等缺點不易被多數患者接受，臨床對于此類病變多數傾向于觀察及隨訪，或行診斷性抗感染、抗結核治療，但增加了良性病灶惡變或早期肺癌患者被延誤治療的風險。目前，VATS在對于SPN尤其是早期肺癌的治療中已越來越普及，因其創傷小、術后疼痛輕、恢復快及符合美容要求等更易被患者接受[4]。VATS成功的關鍵因素之一是能否快速、有效地確定SPN的位置并完整切除病灶[5]，但對于直徑≤1 cm或距離胸膜比較遠的SPN，以及質地不密實的磨玻璃樣結節(Ground glass opacity，GGO)，手術醫師難以通過手指觸摸找到病灶，其術中準確定位具有一定的挑戰性。若沒有術前定位，部分病例將因無法找到病灶而被迫轉為開胸手術[6]。

Strautman等[7]首先報道了在術前行CT引導下金屬絲定位的方法以協助術中定位。Suzuki等[8]則進一步提出了SPN行術前定位的指征：距臟層胸膜表面＞0.5 cm且結節直徑≤1 cm。CT引導下的帶鉤鋼絲定位操作簡單，定位成功率高[9]，定位針位于病灶中心或穿透病灶者不易脫落移位[10]，術者可以很快地辨別病灶的位置和深度，而且術者在術中提起定位鋼絲后，病灶位于肺組織的頂端，將獲得足夠的切緣，減少不必要的切除損傷；根據定位鋼絲的導引，病理科醫生也可以迅速找到病灶行冰凍切片檢查，因此在縮短手術時間、減小手術創傷方面具有獨特的優勢。

CT引導穿刺定位引起的并發癥主要是少量氣胸、肺內血腫及定位針脫落、移位等。氣胸及肺內血腫因及時手術無需特殊處理，只需盡量減少術前等待時間即可；定位針脫落亦可通過穿刺后的局部胸膜血腫大致判斷SPN位置，從而取得同樣的手術效果。本組86例SPN患者經術前CT引導下穿刺定位成功率為100%，其中有2例(2.3%)并發氣胸，2例(2.3%)出現穿刺針周圍肺內血腫，3例(3.5%)定位針脫落，均未影響手術進程。

在VATS技術已普及的今天，不斷追求進一步微創化成為胸外科醫生的努力方向。我院與肺科醫院胸外科合作探索單孔VATS技術已日益成熟，只需取患側腋前線第4或第5肋間切口長4~6 cm作為唯一操作孔，胸腔鏡與操作器械均通過此孔進行操作。由于腋前線切口多為肋間肌，肌肉層次較腋后線切口少，容易止血，且能較好的暴露肺門結構，保證肺門血管的安全處理。該手術方式對術者的技術水平提出了一定的要求，需具有豐富的胸腔鏡操作經驗，能夠在單操作孔中合理的分配各器械的空間位置，雙手協調操作；另外助手的作用也很重要，持鏡者不但需能夠熟練掌控30°胸腔鏡，而且因切口較小在提供良好顯露的同時要盡量避免影響術者的操作。在手術原則上，SPN良性病變以肺楔形切除為主，而惡性病變則視情況進一步行肺葉切除及縱隔淋巴結清掃術[11]。無論其為良性或惡性病變，均可以獲得滿意的治療效果，可行性良好，與傳統診療方法相比具有明顯的優勢。

我們在86例CT定位下單孔VATS技術切除SPN的實踐中體會到，在CT引導帶鉤鋼絲定位下，單孔VATS技術治療SPN可顯著縮短手術時間，減少出血量，減少留置胸腔引流管時間，患者可以及早進行有效咳痰及下地活動，對術后早期康復很有裨益。總體而言，CT引導帶鉤鋼絲定位技術操作方便快捷，定位準確率高，相關并發癥輕微，定位后行單孔VATS肺楔形切除術成功率高，若為惡性也能達到同樣的手術切除徹底性，值得有條件的醫院進一步推廣。

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[11]林鏗強,陳曉紅,林 勇.孤立性肺內結節120例診治體會[J].臨床外科雜志,2007,15(1)：36.

CT-guided localization single port video-assisted thoracic surgery for patients with solitary pulmonary nodule.

NI Da1,YANG Zhi-yin1,ZHU Yu-ming2,TENG Ji-ping1,CHENG You-shuang1,ZHU Zhi-jun1.1.Department of Thoracic Surgery,Shanghai Third People's Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 201900,CHINA;2.Department of Thoracic Surgery,Shanghai Pulmonary Disease Hospital Affiliated to Tongji University, Shanghai 200433,CHINA

Objective To evaluate clinical outcomes of CT-guided localization single port video-assisted thoracic surgery(VATS)for patients with solitary pulmonary nodule(SPN).MethodsEighty-six patients with SPN who underwent CT-guided localization single port VATS from February 2012 to March 2014 in Shanghai Third People's Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine were enrolled as the single port group.Hookwire localization pins were retained guided by CT scan into the patients'body,and single port VATS pulmonary wedge resection was adopted.According to the results of intraoperative frozen pathology,further treatment method was decided.Another 74 patients with SPN who underwent video-assisted mini-thoracotomy(VAMT)in the same period were selected as mini-thoracotomy group.The clinical outcomes,including operation time,intraoperative blood loss,chest drainage duration,postoperative hospitalization time and postoperative complications,were compared between the two groups.ResultsThere were statistical differences in the operation time,intraoperative blood loss,and chest drainage duration between the two groups(P＜0.05).There were no statistical differences in postoperative hospitalization time and postoperative complications between the two groups(P＞0.05).ConclusionCT-guided localization single port VATS has less injury,reliable curative effect in treatment of SPN,which possesses great value in clinical promotion.

Video-assisted thoracic surgery;Solitary pulmonary nodule;Single port;CT-guided localization

R445

A

1003—6350（2015）09—1351—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.09.0484

2014-09-28)

倪 達。E-mail：ndv1979@163.com