Glidescope視頻喉鏡與Macintosh直接喉鏡進行氣管插管學習曲線的比較

李壽春，高玉蓓，翁 浩

(上海市第六人民醫院南院麻醉科，上海 201499)

Glidescope視頻喉鏡與Macintosh直接喉鏡進行氣管插管學習曲線的比較

李壽春，高玉蓓，翁 浩

(上海市第六人民醫院南院麻醉科，上海 201499)

目的比較Glidescope視頻喉鏡與Macintosh直接喉鏡的學習曲線，確定哪一種讓初學者更容易掌握、插管成功率更高。方法15名實習醫師經高年資麻醉醫師培訓后，在其監督指導下采用視頻喉鏡和直接喉鏡，分別為6個需要全身麻醉的手術患者進行氣管插管，其中每種喉鏡為3個患者進行氣管插管，分別為Glidescope視頻喉鏡組(G組)和Macintosh直接喉鏡(M組)，喉鏡使用順序由計算機產生的隨機數字表決定。結果90例準備在全身麻醉下接受手術的連續患者參加了本隨機交叉對照研究，聲門暴露Ⅰ級患者G組(88.9%)顯著優于M組(57.8%)；插管成功率G組(91.1%)明顯高于M組(71.1%)；插管難度評價NRSG組(1.7±0.9)分明顯低于M組(2.6±0.7)分，以上各項指標比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論與Macintosh直接喉鏡相比較，初學者采用Glidescope視頻喉鏡氣管插管更容易暴露聲門、插管成功率高、學習進步迅速。

氣管插管；Glidescope視頻喉鏡；Macintosh直接喉鏡；學習曲線

全麻患者都必須保持呼吸道通暢，且大多需要進行機械通氣，因此氣管插管技術是麻醉醫師必須熟練掌握的臨床重要技能。傳統教學采用直接喉鏡氣管插管，即借助于喉鏡完成聲門暴露和置入導管，學習和掌握該技術往往需要多次反復練習，氣管插管首次成功率低，學習曲線進展緩慢[1-2]。Glidescope視頻喉鏡作為一種視頻引導工具，可在頭不后仰的條件下充分清晰地暴露聲門，氣管損傷小，操作簡單，即使口、咽、喉三軸線成角情況下仍可以清晰顯示喉部結構[3]，而且Glidescope視頻喉鏡通過顯示器顯示氣管插管過程，有助于教學及在出現困難氣道時上級醫師對操作醫師進行建議和指導。

本研究擬比較無氣道管理經驗的五年制本科實習生使用Glidescope視頻喉鏡與Macintosh直接喉鏡氣管插管成功率及學習曲線，確定哪種喉鏡更適合用于初學者。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性隨機交叉對照臨床研究，選取2014年9月至2015年3月于上海交通大學附屬六院南院進行實習的15名五年制臨床實習醫生作為氣管插管的初學者。入選90例準備在全身麻醉下接受外科手術的連續患者，不限性別，ASA 1～2級，18～60歲，BMI 18～25 kg/m2。排除標準：張口＜3 cm、甲頦距離＜6 cm、小下頜、下頜活動受限及頸部強直等預計困難氣道患者及需要快速誘導如飽胃、產婦等患者。本研究已經本院醫學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2 培訓計劃 15名實習醫生在進行麻醉科輪轉之前接受了一系列有關氣管評估、分級以及氣道管理的講座，入科第一天，由一位高年資麻醉醫師講解聲門解剖和操作要領，并且觀看教學錄像；觀摩指導教師分別使用兩種技術進行氣管插管，每種技術觀摩兩次；在模擬人上使用兩種插管技術進行氣管插管，分別進行5次成功插管。經過培訓后，在高年資麻醉醫師指導下每位實習醫師采用直接喉鏡和視頻喉鏡分別為6個全身麻醉下行外科手術的患者進行氣管插管，每種喉鏡為3個患者進行氣管插管，每位醫生的喉鏡使用順序由計算機產生的隨機數字表決定。患者則隨機分為視頻喉鏡組(G組)和直接喉鏡組(M組)。

1.3 麻醉處理 所有患者入室后平臥，給予心電監護，吸氧后麻醉誘導，采用異丙酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg。面罩輔助吸純氧通氣2 min，男性患者選擇7.5號加強型氣管導管，女性患者選擇7.0號加強型氣管導管，實習醫師要求時，麻醉醫師可托下頜使其更好的暴露聲門，以利用氣管插管成功。

1.4 監測指標 從插管工具進入口腔開始計時直到插管完成，出現呼氣末二氧化碳至少為30 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)即為氣管插管成功。如果插管動作結束，無呼氣末二氧化碳波形或超過150 s仍未完成氣管插管，即視為插管失敗，插管失敗后由指導麻醉醫師完成氣管插管。記錄兩組患者聲門暴露時間(從插管工具入門齒開始計時至聲門完全暴露在視野中)，氣管插管成功時間(從氣管導管入口腔至出現一個二氧化碳波形)，氣管插管成功率，聲門暴露Ⅰ級和Ⅱ級患者例數(按C/L分級，Ⅰ級能完全暴露聲門；Ⅱ級能看到聲門入口的后壁和后半部分的聲門；Ⅲ級僅能看到會厭；Ⅳ級看不到會厭)，需要按壓環狀軟骨的患者例數。在輪轉結束后，由實習醫師對所學兩種插管技術的困難程度進行評價(Number rating scale，NRS)，1～5分，1=很容易。5=很困難[4]。

1.5 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，患者年齡、體重、身高、聲門暴露時間、插管時間等計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數和等級資料采用例數、百分數描述，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、身高、體重以及Mallampati分級比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

G組(n=45) M組(n=45)檢驗值P值41±8 44±10t=0.837 0.405 22/23 19/26 χ2=0.403 0.525 167±8 164±9t=1.054 0.296 65±8 61±9t=1.290 0.202 30/15 29/16 χ2=0.49 1.0

2.2 兩組患者的插管情況比較 G組聲門暴露時間明顯長于M組(P＜0.05)，G組氣管插管時間與M組插管時間差異無統計學意義(P＞0.05)，G組氣管插管成功率顯著高于M組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者插管聲門暴露時間、插管時間及插管成功率(±s)

表2 兩組患者插管聲門暴露時間、插管時間及插管成功率(±s)

G組(n=45) M組(n=45)檢驗值P值50.3±18.7 41.2±12.1t=2.465 0.024 62.1±19.6 65.6±25.0t=0.909 0.351 91.1 71.1 χ2=5.874 0.015

2.3 兩組患者聲門暴露及插管難度比較 G組聲門暴露明顯優于M組(P＜0.05)，兩組需要按壓患者軟骨的患者差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。實習生對氣管插管難度評價NRS(1～5)G組[(1.7±0.9)分]顯著低于M組[(2.6±0.7)分]，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者聲門暴露分級比較[例（%）]

3 討論

本研究發現對于初學者，與傳統直接喉鏡相比，Glidescope視頻喉鏡插管成功率高、聲門暴露更清楚，實習醫生評價高，實習醫生更加容易掌握。

經典的插管技術是將頭處于“嗅物位”，即頸部屈曲，頭部在枕寰關節處盡力后仰，該位置可以使口、咽、喉三軸線最大程度的重合，開放氣道，有利于直接喉鏡暴露咽部結構。直接喉鏡顯露視野是通過將上氣道軟組織扭曲成一條直線而使氣管插管操作者獲得繞過上氣道成角的觀察視野[5]。而且直接喉鏡氣管插管技術是一種難度較大的技術，經過47次臨床實踐插管成功率才能達到90%[2]。

本研究結果顯示，對于初學者，G組插管成功率明顯高于M組，其原因為Glidescope視頻喉鏡與Macintosh直接喉鏡相比，操作簡單，容易掌握，鏡片是按照人口解剖設計，其鏡片前端彎曲60°的獨特設計，具有顯露聲門容易和清晰的特點，使其在顯露聲門時所需的上提用力明顯低于直接喉鏡，而且可通過顯示屏顯露聲門，提高氣管插管成功率[6]。

本研究結果示聲門暴露時間G組長于M組，主要是因為鏡柄前端傾斜時易抵到胸部組織，喉鏡置入時不方便，鏡片較厚且為60°彎曲設計，在口腔和咽部占據的空間較大，使得置入氣管導管時費時、費力，導致插管時間較長，可塑性差[7]。但G組聲門暴露明顯好于M組，主要是因為視頻喉鏡能更好的暴露咽部結構，提高C-L分級，有研究證實視頻喉鏡對于喉鏡顯露聲門級別(C-L分級)的提升作用顯著，至少可改善1～2個級別[8]，Sun等[9]也研究證實視頻喉鏡能夠改善C-L分級，故對于初學者來說可以更好的提高插管成功率。

本研究證實，與直接喉鏡相比，初學者使用Glidescope視頻喉鏡學習曲線進步迅速，表現為插管成功率高、用時短，原因在于Glidescope視頻喉鏡可更好的暴露聲門及提高聲門暴露分級，因此更容易將氣管導管成功置入氣管。國外也有類似研究[10]，急診住院醫師培訓可視喉鏡和直接喉鏡的學習曲線，結果表明可視喉鏡組的插管成功率明顯高于直接喉鏡組，但本研究不是麻醉醫師也非用于需手術的全麻患者。

綜上所述，對于初學者而言，Glidescope視頻喉鏡比直接喉鏡更容易掌握，更容易暴露聲門，插管成功率更好，插管時間短于直接喉鏡，適合臨床教學。

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Comparison of the students'learning curves between Glidescope and Macintosh laryngoscope in endotracheal intubation.

LI Shou-chun,GAO Yu-bei,WENG Hao.Department of Anesthesiology,Fengxian Branch of the Sixth Affiliated Hospital of Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 201499,CHINA

ObjectiveTo compare medical students'learning curves between Glidescope and Macintosh laryngoscope in endotracheal intubation,and to decide which one is more suitable for a beginner.MethodsTotally 15 interns after being trained by experienced anesthesiologists were enrolled in this study.They performed intubation on 6 patients by using both Glidescope and Macintosh laryngoscope(each laryngoscope for 3 patients)under the supervision of experienced anesthesiologists,which were designated as Glidescope group(G group)and Macintosh laryngoscope (M group),respectively.The sequence of laryngoscope was determined by computer-generated random number list.ResultsTotally 90 patients who were ready to receive surgery general anesthesia were enrolled in this randomized crossover controlled study.The glottis exposure in patients with gradeⅠin G group(88.9%)was significantly better than that in M group(57.8%).Intubation success rate was significantly higher in G group(91.1%)than that in M group (71.1%).The evaluation of difficult intubation(Number rating scale)of G group[(1.7±0.9)]was significantly lower than that of M group[(2.6±0.7)],P＜0.05.ConclusionWith the advantages of rapid learning curve,easier to expose the glottis,higher intubation success rate,Glidescope is easier to master for a beginner compared with Macintosh.

Endotracheal intubation;Glidescope;Macintosh laryngoscope;Learning curve

R653

A

1003—6350（2015）24—3631—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1310

2015-06-11)

高玉蓓。E-mail：33800178@qq.com