腸道益生菌聯(lián)合溫生理鹽水灌腸改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受療效分析

曾旦丹，史婧奕，陳一歡，李 娜，馮琪君，黃綺薇

(上海市兒童醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科，上海 200040)

腸道益生菌聯(lián)合溫生理鹽水灌腸改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受療效分析

曾旦丹，史婧奕，陳一歡，李 娜，馮琪君，黃綺薇

(上海市兒童醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科，上海 200040)

目的 評(píng)估補(bǔ)充腸道益生菌聯(lián)合溫生理鹽水灌腸改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的效果。方法將2014年1～12月收治入院且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒133例，隨機(jī)分為A組(對(duì)照組，不干預(yù)，33例)、B組(溫生理鹽水灌腸，34例）、C組(口服培菲康，35例)和D組(溫生理鹽水灌腸聯(lián)合口服培菲康，31例）。記錄各組早產(chǎn)兒胎糞排盡時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、恢復(fù)至出生體重時(shí)間、經(jīng)腸道內(nèi)喂養(yǎng)每日攝入熱卡100 kCal/kg的時(shí)間，以評(píng)估早產(chǎn)兒是否發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，并統(tǒng)計(jì)各組發(fā)生的并發(fā)癥。結(jié)果在胎糞排盡時(shí)間、黃疸消退時(shí)間和經(jīng)腸道內(nèi)喂養(yǎng)每日攝入熱卡100 kCal/kg的時(shí)間方面，D組早產(chǎn)兒均低于其他3組，差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論補(bǔ)充腸道益生菌聯(lián)合溫生理鹽水灌腸通便的干預(yù)方法安全有效，能顯著減少早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

喂養(yǎng)不耐受；灌腸；益生菌；早產(chǎn)兒

隨著新生兒急救技術(shù)的發(fā)展，低出生體重早產(chǎn)兒的存活率有了較大的提高[1]。不過(guò)，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受(Feeding intolerance，F(xiàn)I)的發(fā)生卻越來(lái)越引起新生兒科醫(yī)生及家長(zhǎng)的重視，其主要表現(xiàn)為經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)后出現(xiàn)反復(fù)胃潴留、腹脹、嘔吐和體重增長(zhǎng)緩慢等臨床癥狀，部分嚴(yán)重早產(chǎn)兒甚至死亡。采取積極有效的措施，盡快改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的狀況已經(jīng)成為早產(chǎn)兒出生后必須跨越的障礙之一，并對(duì)早產(chǎn)兒今后的生長(zhǎng)發(fā)育有著重大的影響[2]。本文旨在探討早產(chǎn)兒實(shí)施早期補(bǔ)充腸道益生菌聯(lián)合溫生理鹽水灌腸通便對(duì)改善其喂養(yǎng)不耐受的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1～12月本院新生兒科共收治早產(chǎn)兒152例，按以下標(biāo)準(zhǔn)選擇：胎齡≥30周且＜34周，排除先天性出生缺陷、壞死性小腸結(jié)腸炎、入院時(shí)日齡＞3 d、外科手術(shù)；且未使用促胃腸動(dòng)力藥物，均能住院接受治療至恢復(fù)出生體重時(shí)。最終入組133例，其中男性72例，女性61例；出生體重(2 163.15±380.83)g，胎齡(34.37±1.87)周。

1.2 分組與治療方法 入組的133個(gè)早產(chǎn)兒均接受常規(guī)喂養(yǎng)：使用早產(chǎn)兒專(zhuān)用配方奶粉，喂養(yǎng)起始總量10 ml/(kg·d)，加奶量≤20 ml/(kg·d)。根據(jù)入院時(shí)間的順序隨機(jī)分成4組，分別給予不同的干預(yù)措施：A組33例為對(duì)照組，按照常規(guī)喂養(yǎng)，不采取其他任何干預(yù)措施；B組34例為溫生理鹽水灌腸組，入院當(dāng)天即通過(guò)一次性灌腸肛管往直腸注入37°C生理鹽水10 ml，順時(shí)針按摩腹部2 min，灌腸通便，以后每日上午7時(shí)重復(fù)進(jìn)行，直至胎糞排盡日；C組35例為培菲康組，入院當(dāng)天即予口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌散(上海信誼藥廠生產(chǎn)，培菲康散劑，0.5 g/次，2次/d)協(xié)助盡快建立腸道正常菌群，直至胎糞排盡日；D組31例為溫生理鹽水灌腸聯(lián)合培菲康組，同時(shí)采取B組和C組的干預(yù)措施。各組早產(chǎn)兒均同時(shí)接受抗感染、呼吸、循環(huán)支持等基礎(chǔ)治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 各組早產(chǎn)兒每日上午7時(shí)30分接受稱(chēng)體重，精確到1 g；每日上午8時(shí)接受經(jīng)皮膽紅素值測(cè)定，精確到1 μmol/L；記錄每日大便次數(shù)及性狀，以確定胎糞排盡的最終時(shí)間；監(jiān)測(cè)奶量變化及每日熱卡攝入情況，以確定患兒最終通過(guò)腸道喂養(yǎng)可以獲得100 kCal/(kg·d)的時(shí)間點(diǎn)。膽紅素水平測(cè)定值下降到或低于80 μmol/L的時(shí)間認(rèn)定為黃疸消退的時(shí)間；排出的糞便由墨綠色轉(zhuǎn)變?yōu)辄S色，視為胎糞排盡；經(jīng)腸道喂養(yǎng)的量達(dá)到100 kCal/(kg·d)而不出現(xiàn)嘔吐、腹脹、胃潴留，表明早產(chǎn)兒達(dá)到全腸道喂養(yǎng)，無(wú)喂養(yǎng)不耐受。住院治療期間，統(tǒng)計(jì)各組出現(xiàn)FI、壞死性小腸結(jié)腸炎(Necrotizing enterocolitis，NEC)和敗血癥的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，四組間的計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用Tukey檢驗(yàn)方法(Tukey's test)；四組間的并發(fā)癥比較，根據(jù)數(shù)據(jù)樣本大小分別選用2×C列表Pearson卡方、校正卡方檢驗(yàn)或Fisher's精確概率法，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組早產(chǎn)兒一般資料比較 各組早產(chǎn)兒的一般資料相近，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 四組早產(chǎn)兒的一般資料比較(±s)

表1 四組早產(chǎn)兒的一般資料比較(±s)

F值P值1.05 0.37 1.59 0.19 0.91 0.43 0.85 0.46

2.2 四組早產(chǎn)兒恢復(fù)情況比較 經(jīng)治療后，在早產(chǎn)兒的黃疸消退、胎糞排盡、全腸道喂養(yǎng)和恢復(fù)至出生體重的時(shí)間方面，B組、C組和D組均低于A組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B組和C組之間上述指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；D組低于B組和C組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 四組早產(chǎn)兒恢復(fù)情況比較(±s，d)

表2 四組早產(chǎn)兒恢復(fù)情況比較(±s，d)

注：a與A組比較，P＜0.05；b與B組比較，P＜0.05；c與C組比較，P＜0.05。

A組(n=33) B組(n=34) C組(n=35) D組(n=31)F值P值11.38±4.91 9.70±3.76a8.53±3.24a7.58±2.68abc6.48＜0.01 8.34±4.83 4.89±2.73a4.90±1.92a4.47±2.06abc11.31＜0.01 12.81±7.73 10.59±2.49a12.09±6.07a10.26±3.33abc4.61＜0.01 8.62±4.13 6.59±2.89a6.28±2.67a6.05±2.82abc1.58 0.04

2.3 四組早產(chǎn)兒的嚴(yán)重并發(fā)癥比較 四組早產(chǎn)兒都有FI、NEC及敗血癥發(fā)生，雖然B組、C組和D組的FI和NEC的例數(shù)低于A組，但四組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在敗血癥的發(fā)生率方面，四組之間差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 四組早產(chǎn)兒的嚴(yán)重并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

胎兒腸道的消化吸收功能在妊娠后期己相對(duì)完善，但胃腸動(dòng)力的發(fā)育相對(duì)遲緩[3]。在胎齡＜31周的早產(chǎn)兒，小腸僅呈低幅而無(wú)規(guī)律的收縮，幾乎沒(méi)有推進(jìn)性活動(dòng)，容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，可能導(dǎo)致壞死性小腸結(jié)腸炎、膽汁淤積，容易并發(fā)重癥感染，延長(zhǎng)住院時(shí)間，使其矯正年齡2歲時(shí)心理發(fā)育落后，重癥可危及早產(chǎn)兒生命[4]。目前，臨床上早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的治療旨在改善胃腸動(dòng)力和調(diào)節(jié)腸道菌群[5-6]。

早產(chǎn)兒結(jié)腸動(dòng)力不成熟，首次胎糞排出往往延遲。僅37%的早產(chǎn)兒出生后24 h內(nèi)首次排胎糞，出生體重不足1 000 g的早產(chǎn)兒，首次排便時(shí)間平均在生后3 d。排出時(shí)間延遲使胎糞積聚在乙狀結(jié)腸及直腸內(nèi)，阻塞腸腔，加重喂養(yǎng)不耐受[7]。所以，要想使早產(chǎn)兒盡早達(dá)到經(jīng)腸道喂養(yǎng)，就得設(shè)法改善其胃腸動(dòng)力。文獻(xiàn)報(bào)告用靜脈小劑量紅霉素防治早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，但其有效性和安全性有待于通過(guò)大樣本高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)予以證實(shí)[8]；西沙必利曾被用于治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，因療效不明確以及嚴(yán)重的不良反應(yīng)(致死性心律失常)[9-10]，已經(jīng)停止生產(chǎn)并不再應(yīng)用于臨床[11]。因此，尋求安全有效改善早產(chǎn)兒胃腸動(dòng)力的方法就顯得尤為重要。

Shim等[12]使用甘油灌腸促進(jìn)胎糞早期排出，結(jié)果使極低出生體重兒達(dá)到全腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間明顯提前，喂養(yǎng)耐受性改善，并且減少膿毒癥的發(fā)生。也有研究證實(shí)人工通便可促進(jìn)胃泌素分泌[13]。本研究使用溫生理鹽水灌腸對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行干預(yù)，操作簡(jiǎn)便、安全，既能稀釋粘稠胎糞，又可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，加速胎糞排出，改善胃腸動(dòng)力，減少膽紅素的腸肝循環(huán)，降低早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。與對(duì)照組比較，溫生理鹽水灌腸組早產(chǎn)兒達(dá)到全腸道喂養(yǎng)的時(shí)間顯著縮短(P=0.018)。

近年來(lái)，微生態(tài)制劑在兒科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，補(bǔ)充益生菌能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒腸道生理性有益菌的生長(zhǎng)發(fā)育，間接抑制有害菌的生長(zhǎng)，降低內(nèi)毒素水平，有利于重建微生態(tài)平衡。Sari等[14]使用乳酸桿菌治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受取得良好療效。本研究給早產(chǎn)兒口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌散(培菲康)，利用其所含的糞鏈球菌、嗜酸乳桿菌和雙歧桿菌分別定植于腸道上、中、下部位，在全腸道形成屏障，幫助早產(chǎn)兒早期建立腸道菌群，通過(guò)調(diào)節(jié)腸內(nèi)免疫細(xì)胞活性促進(jìn)早產(chǎn)兒腸道上皮細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育。與對(duì)照組比較，口服培菲康組早產(chǎn)兒達(dá)到全腸道喂養(yǎng)的時(shí)間也明顯縮短(P＜0.05)。

本研究把上述兩個(gè)有效的治療措施結(jié)合起來(lái)，即溫生理鹽水灌腸通便加上口服培菲康，對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，本組早產(chǎn)兒黃疸消退較對(duì)照組早產(chǎn)兒更迅速(P=0.000 4)，有效降低高膽紅素血癥對(duì)早產(chǎn)兒的危害，達(dá)到全腸道喂養(yǎng)的時(shí)間也明顯縮短(P＜0.01)；與單獨(dú)用溫生理鹽水灌腸通便或口服培菲康組比較，在黃疸消退時(shí)間和達(dá)到全腸道喂養(yǎng)的時(shí)間也有所縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

本研究結(jié)果顯示，溫生理鹽水灌腸通便聯(lián)合早期補(bǔ)充腸道益生菌的干預(yù)方法安全實(shí)用，可盡快使早產(chǎn)兒達(dá)到全腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，顯著降低早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，有利于實(shí)現(xiàn)早產(chǎn)兒的生后追趕性生長(zhǎng)，治療方法簡(jiǎn)便、效果很好，值得臨床推廣。

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Effect of probiotics supplementation combined with warm saline enema on the improvement of feeding intolerance in premature infants.

ZENG Dan-dan,SHI Jing-yi,CHEN Yi-huan,LI Na,FENG Qi-jun,HUANG Qi-wei.Department of Neonatology,Children's Hospital of Shanghai,Children's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200040,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of probiotics supplementation combined with warm saline enema on the improvement of feeding intolerance in premature infants.MethodsOne hundred and thirty-three premature infants,admitted from the January,2014 to December,2014,were randomly divided into four groups:group A (the control group,without intervention,33 cases),group B(warm saline enema,34 cases),group C(probiotics supplementation,35 cases),and group D(warm saline enema combined with probiotics supplementation,31 cases).The times for meconium emptying,jaundice disappearance,regaining birth weight,and reaching 100 kcal/kg daily through enteral feeding were recorded in the four groups to evaluate the improvement in feeding tolerance.The complications in every group were calculated.ResultsThe times for meconium emptying,jaundice disappearance,regaining birth weight,and reaching 100 kcal/kg daily through enteral feeding in group D were shorter than those in the other 3 groups,with statistically significant differences(P＜0.05).ConclusionIntervention by probiotics supplementation combined with saline enema can reduce significantly the incidence of feeding intolerance in premature infants,which is safe and effective.

Feeding intolerance;Enema;Probiotics;Premature infants

R723

A

1003—6350（2015）24—3634—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1311

2015-07-23)

黃綺薇。E-mail：huangqw@shchildren.com.cn