口服敏使朗及改變睡姿減少耳石癥復發的臨床研究

楊錢紅，姜玉龍，陳 林，陸麗霞，劉亮賢，趙 君

(復旦大學附屬中山醫院青浦分院神經內科，上海 201700)

口服敏使朗及改變睡姿減少耳石癥復發的臨床研究

楊錢紅，姜玉龍，陳 林，陸麗霞，劉亮賢，趙 君

(復旦大學附屬中山醫院青浦分院神經內科，上海 201700)

目的 研究口服敏使朗合并改變睡姿對單側耳后半規管良性陣發性位置性眩暈(BPPV)患者手法復位成功后減少復發的價值。方法回顧性分析117例單側耳后半規管BPPV老年患者的睡眠史，患者平均年齡(62.1±8.2)歲，均要求能確定優勢側睡姿。所有患者均詳細詢問病史并進行神經系統體格檢查，包括姿勢和步態、眼球運動、Dix-Hallpike試驗、仰臥側頭位試驗等。117例患者按隨機數表分為三組，對照組35例采取改良Epley復位，治療A組40例采取改良Epley復位結合改變睡姿，治療B組42例采取改良Epley復位結合敏使朗及改變睡姿，分析三組復發率。結果117例患者中，右側Dix-Hallpike試驗陽性74例，左側Dix-Hallpike試驗陽性43例。睡眠時，64例習慣右側臥位，32例習慣左側臥位，21例習慣仰臥位。在117例單側Dix-Hallpike試驗陽性患者中，患耳與睡姿在同側者80例，其中54例右側，26例左側；16例患耳與睡姿在不同側，其中10例右側臥位者左側Dix-Hallpike試驗陽性，6例左側臥位者右側Dix-Hallpike試驗陽性，21例仰臥位患者中，14例右側Dix-Hallpike試驗陽性，7例左側Dix-Hallpike試驗陽性。患耳與同側睡姿呈正相關(r=0.367，P＜0.01)。治療后對照組患者復發11例，復發率為31.43%，治療A組患者復發5例，復發率為12.50%，治療B組患者復發4例，復發率為9.52%，治療A組和B組的復發率均低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而治療A組和治療B組的復發率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論單側耳后半規管良性陣發性位置性眩暈患耳與睡姿的偏側性具有相關性，改變睡姿和聯合口服敏使朗對預防良性陣發性位置性眩暈可能有一定價值。

后半規管；良性陣發性位置性眩暈；敏使朗；睡姿；復發率

良性陣發性位置性眩暈(Benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)又稱耳石癥，是門診最常見的眩暈疾病，由頭部位置變動引發，發作時間短暫并伴有特征性眼震，約占周圍性眩暈的60%，占所有眩暈的1/4～1/3[1]。目前該病的發病機理仍未明確，多數認為與橢圓囊囊斑上耳石脫落且沉積于半規管密切相關。根據耳石脫落受累部位的不同，良性陣發性位置性眩暈分為后半規管(PC)、水平半規管(HC)及前半規管(ASC)三種，其中后半規管良性陣發性位置性眩暈(PC-BPPV)最為常見。手法復位可以改善PC-BPPV的癥狀，但部分患者在復位治療成功后短時間癥狀再發。Sato等[2]認為該病的發生與睡眠時頭部習慣姿勢相關。如何減少復發，睡眠中頭部姿勢是否和PC-BPPV發生及復發相關？目前對此開展的臨床研究相對較少。筆者近年來對117例PC-BPPV患者手法復位后進行睡姿干預及口服敏使朗治療，觀察睡姿與PC-BPPV是否相關，并觀察改變睡眠時頭部姿勢及口服敏使朗是否可以減少其復發。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月至2014年12月在復旦大學附屬中山醫院分院神經內科門診就診的117例單側耳PC-BPPV老年患者，所有患者均要求能確定優勢側睡姿，均詳細詢問病史并進行神經系統體格檢查，包括姿勢和步態、眼球運動、Dix-Hallpike試驗、仰臥側頭位試驗等。其中男性53例，女64例，年齡22～78歲，平均(62.1±8.2)歲，病程4.5 h～8個月。將117例患者采用隨機數表分為三組，手法復位組35例，男性16例，女性19例，年齡22～71歲，平均(59.3±10.4)歲；手法復位結合睡姿改變組(治療A組)40例，男性18例，女性22例，年齡30～78歲，平均(63.5±9.3)歲；手法復位+睡姿改變+藥物治療(治療B組)42例，男性19例，女性23例，年齡31～76歲，平均(61.1±10.3)歲。三組患者的平均年齡、性別比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷方法 所有患者均采用Dix-Hallpike診斷試驗，受試者平坐于檢查床上，背對床頭，檢查者立于受試耳側床邊，手持受試者頭部，按以下頭位進行操作。第一步：頭轉向受試耳側，并偏離矢狀位45°；第二步：迅速由坐位改變為臥位，頭部過伸并懸于床緣外，低于水平面20°，即出現有潛伏期、持續時間短的眼震，且坐起時眼震方向相反。在測試中觀察到眼震垂直成分向上診斷為后半規管疾病，垂直方向向下診斷為前半規管疾病，旋轉成分眼震的方向指向受累側。所有患者均確定為PC-BPPV并排除HC-BPPV及ASC-BPPV。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 患者采取改良Epley復位，即：①患者坐于治療床上，頭轉向患側45°；②迅速轉為仰臥位，頭下垂于治療床平面20°；③觀察眼震消失后，頭向健側轉動90°；④觀察眼震消失后，將患者頭和身體一起向健側方向轉動90°；⑤將身體恢復到坐位，頭向前傾20°。直至眩暈與眼震停止，復位成功后不予以藥物及其他治療。

1.3.2 治療A組 患者采取改良Epley復位結合改變睡姿，改變睡姿主要為患耳與優勢側睡姿同側的改為健側睡姿，平臥睡姿也改為與健側臥位睡姿，如不能改變者要求其入睡前保證該姿勢1 h以上，患耳與優勢側不同者睡姿不改變。

1.3.3 治療B組 患者采取改良Epley復位后改變睡姿，改變睡姿主要為患耳與優勢側睡姿同側的改為健側睡姿，平臥睡姿也改為與健側臥位睡姿，如不能改變者要求其入睡前保證該姿勢1 h以上，患耳與優勢側不同者睡姿不改變。同時給予敏使朗12 mg tid po。

1.4 療效評定 患者于治療后1周和3個月后復查分別評定三組的療效。(1)臨床治愈：參考Parnes等[3]提出的療效標準評定，符合Ⅰ級和Ⅱ級標準的患者為臨床治愈。Ⅰ級：眩暈消失，Dix-Hallpike試驗(-)；Ⅱ級：無體位性眩暈，但有頭昏，不平衡感，Dix-Hallpike試驗(+)或(-)。(2)復發診斷標準：通過手法復位達到臨床治愈的患者，當其頭部運動或身體姿勢變動時，再次出現短暫的眩暈發作，判斷為復發。

1.5 統計學方法 應用SPSS17.0軟件對數據進行統計學分析，相關系數的計算采用雙變量相關分析，多樣本率之間的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單側PC-BPPV患者Dix-Hallpike試驗陽性側和睡眠頭部位置關系 所有患者均完成治療，治療過程中未出現明顯并發癥。單側PC-BPPV患者Dix-Hallpike試驗陽性側和睡眠時頭部位置之間的關系見表1，單側PC-BPPV患者Dix-Hallpike試驗陽性側和睡眠時頭部位置之間的Spearman等級相關分析結果示兩者顯著正相關(r=0.367，P＜0.01)。

表1 單側PC-BPPV患者Dix-Hallpike試驗陽性側和睡眠頭部位置關系(例)

2.2 三組治療后復發率比較 對照組、治療A組及治療B組的3個月后復發率分別為31.43%(11/ 35)、12.50%(5/40)及9.52%(4/42)，治療A組和B組的復發率均低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而治療A組和治療B組之間的復發率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

BPPV首次由Barany報道，由Dix、Hallpike于1952年命名，隨后逐漸被醫學界認識且重視。其發病機制目前尚未完全闡明，有學者認為可能因變性、感染或頭部外傷致半規管橢圓囊、壺腹或球囊上的碳酸鹽晶體(耳石等)移位脫落，在重力作用下掉入半規管的后部，致PC-BPPV，少數掉入前或水平半規管，致ASC-BPPV或HC-BPPV。PC-BPPV在BPPV中最為常見，占全部BPPV的85%～95%，李艷成等[4]報道占全部BPPV的72.1%左右。PC-BPPV治療后成功后再次復發的概率處于較高水平，國內有研究統計在7.6%～12.2%之間[5]，劉向紅等[6]對109例患者隨訪24個月總體復發率為42.2%(46/109)，Soto-Varela等[7]對412名PC-BPPV隨訪結果1年內復發率超過了50%。故如何減少BPPV的復發仍是臨床研究的一個方向。

Shim等[8]對HC-BPPV和PC-BPPV研究表明BPPV的發生與睡眠時頭部位置相關，本研究結果(表1)證實睡眠時頭部位置與PC-BPPV的發生相關與其相符。研究者認為PC-BPPV其發病機制可能與習慣固定一側頭位睡眠時，耳石顆粒或碎片容易沉積在同側后半規管中。而且長時間固定頭位，內淋巴液的流動不暢，可能是耳石產生和加重的原因。對此研究者觀察了改變睡姿是否可以減少PC-BPPV復發的可能。研究結果證實健側頭位睡眠可以減少后半規管耳石的復發，分析原因有幾個方面：①改變了患側內耳淋巴液循環；②重力改變耳石顆粒或碎片不容易沉積有關；③后半規管脫落的耳石顆粒很容易進入橢圓囊。

對PC-BPPV的藥物治療通常認為僅僅對手法復位后殘余癥狀的緩解有效，Guneri等[9]觀察了單純手法復位及手法復位聯合使用敏使朗或安慰劑等患者療效，結果證明敏使朗聯合手法復位療效較單純手法復位為佳。敏使朗聯合手法復位在治療PC-BPPV較安慰劑或單純手法復位者更為有效，考慮與敏使朗改善了內耳的血液循環及提高內耳毛細胞的功能相關。本研究也提示口服敏使朗聯合睡姿改變可以減少PC-BPPV的復發率，但并未提示對于改變睡姿而言，聯合使用敏使朗有利于減少復發。作者認為PC-BPPV的發病機理更偏向于物理力學或解剖的相關性，藥物治療僅僅為改善眩暈癥狀的一個手段。研究中睡姿改變聯合使用敏使朗和單純睡姿改變者相比，盡管差異無統計學意義，使用敏使朗仍可能有減少PC-BPPV復發的趨勢。

由于本次研究病例數量有限，觀察時間僅僅90 d，故研究結果可能有所偏倚。既往研究證實了PC-BPPV與睡眠時偏側頭姿的相關性，對于改變睡眠時頭姿是否可以改變PC-BPPV的復發卻鮮有研究。研究結果雖提示睡眠頭姿的改變與PC-BPPV差異有統計學意義，但個人睡眠姿勢的改變尤其是睡姿習慣的改變的實際可操作性存在一定的困難，故作者進一步研究的方向仍然是尋找理想的治療方法去干預良性發作性位置性眩暈的復發。

綜上所述，PC-BPPV是臨床上最為常見的位置性眩暈。在臨床診治過程中應關注患者的睡姿，并在手法復位后給予改變睡姿的建議，適當使用敏使朗口服以期可能降低疾病的復發。

[1]吳子明.美國耳鼻咽喉頭頸外科學會BPPV診療指南介紹[J].聽力學及言語疾病雜志,2009,17(5):502.

[2]Sato G,Sekine K,Matsuda K,et al.Effects of sleep position on time course in remission of positional vertigo in patients with benign paroxysmal positional vertigo[J].Acta Otolaryngol,2012,132 (6):614-617.

[3]Parnes LS,Agrawal SK,Atlas J.Diagnosis and management of benign aroxysmal positional vertigo(BPPV)[J].CMAJ,2003,169: 681-693.

[4]李艷成,莊建華,徐 瑾,等.良性陣發性位置性眩暈患者326例臨床特征分析[J].中華神經科雜志,2012,45(6):414-417.

[5]王曉燕,吉 彬,雍 軍,等.改良Epley法與Semont法治療后半規管良性陣發性位置性眩暈療效的Meta分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(8):634-639.

[6]劉向紅,李廣生.良性陣發性位置性眩暈復發的臨床研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,4(3):121-122.

[7]Soto-Varela A,Rossi-Izquierdo M,Martínez-Capoccioni G,et al. Benign paroxysmal positional vertigo of the posterior semicircular canal:efficacy of Santiago treatment protocol,long-term follow up and analysis of recurrence[J].Laryngol Otol,2012,126(4): 363-371.

[8]Shim DB,Kim JH,Park KC,et al.Correlation between the head-lying side during sleep and the affected side by benign paroxysmal positional vertigo involving the posterior or horizontal semicircular canal[J].Laryngoscope,2012,122(4):873-876.

[9]Guneri EA,Kustutan O.The effects of betahistine in addition to epley maneuver in posterior canal benign paroxysmal positional vertigo[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2012,146(1):104-108.

Clinical study of reducing the recurrence of Otolith disease by oral Betahistine and changing sleeping position.

YANG Qian-hong,JIANG Yu-long,CHEN Lin,LU Li-xia,LIU Liang-xian,ZHAO Jun.Department of Neurology, Qingpu Branch,Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai 201700,CHINA

ObjectiveTo study the value of oral Betahistine combined with changing sleeping position in reducing the recurrence of a single-ear canal benign paroxysmal positional vertigo(BPPV)with successful Epley reposition.MethodsThe sleep situation was retrospectively studied in 117 elderly patients with BPPV of single-ear posterior semicircular canal,aged(62.1±8.2)in mean.The patients were required to determine the dominant side of sleeping position.All the patients received detailed medical history enquiry and physical examination of the nervous system,including posture and gait,eye movements,Dix-Hallpike test,and supine roll test.The patients were randomly divided into three groups:the control group(35 patients,treated by improved Epley reposition),treatment group A(40 patients,improved Epley reposition and changing sleeping position),treatment group B(42 patients,improved Epley reposition combined with Betahistine and changing sleeping position).Then,the recurrence rates of the three groups were analyzed.ResultsAmong the 117 patients,the right side of the Dix-Hallpike test was positive for 74 patients,and the left Dix-Hallpike test was positive for 43 patients.When they sleep,61 patients used to right lateral position,and 32 patients used to left lateral position,with 21 patients of customary supine position.In the 117 patients with unilateral Dix-Hallpike test positive,the affected ear and sleeping position were on the same side in 80 patients,including 54 on the right side and 26 on the left side.The affected ear and sleeping position were in the different sides in 16 patients,in which 10 of right lateral position showed positive results in left Dix-Hallpike test,and 6 of left lateral position showed positive results in right Dix-Hallpike test.Among 21 patients of supine position,14 were positive in Dix-Hallpike test of the right side,and 7 were positive in Dix-Hallpike test of the left side.The affected ear showed a positive correlation with the ipsilateral sleeping position(r=0.367,P＜0.01).After treatment,5 patients in treatment group A(12.50%)and 4 patients in treatment group B(9.52%)suffered recurrence,with no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05),which were both significantly lower than 11 patients(31.43%)in the control group(P＜0.05).ConclusionIn patients with single-ear canal BPPV,there is a correlation between the affected ear and partial side of sleeping position. Changing their sleeping position combined with oral Betahistine may has certain value to prevent BPPV.

Posterior semicircular canal;Benign paroxysmal positional vertigo(BPPV);Betahistine;Sleeping position;Recurrence

R764.3

A

1003—6350（2015）24—3640—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1313

2015-05-18)

姜玉龍。E-mail：13961387573@163.com