橈骨小頭切除聯合內側副韌帶修復治療成人合并肘關節脫位型橈骨小頭骨折13例

尤 微，劉黎軍，陳宏賢，張勝利，韓 云，吳 雯

（深圳市第二人民醫院創傷骨科，廣東 深圳 518035）

橈骨小頭切除聯合內側副韌帶修復治療成人合并肘關節脫位型橈骨小頭骨折13例

尤 微，劉黎軍，陳宏賢，張勝利，韓 云，吳 雯

（深圳市第二人民醫院創傷骨科，廣東 深圳 518035）

目的 觀察橈骨小頭切除聯合內側副韌帶修復治療成人合并肘關節脫位型橈骨小頭骨折的臨床效果。方法采用橈骨小頭切除聯合內側副韌帶修復的方法對13例合并肘關節脫位型橈骨小頭骨折患者進行手術治療,術后積極配合康復鍛煉。結果所有患者皆獲得隨訪，隨訪時間10～18個月，平均(13.46±2.90)個月。按Mayo肘關節性能得分（MEPS）評估患肘關節功能為（93.07±3.84）分，患側肘關節屈曲活動(135.38±3.80)°，旋前活動（82.69±4.84）°，旋后活動（85.77±4.00）°，與健側肘關節比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。所有患者肘關節無主觀疼痛及不穩定，未出現肘關節半脫位或脫位，均能正常生活及工作。結論成人合并肘關節脫位型橈骨小頭骨折患者使用橈骨小頭切除聯合內側副韌帶修復的治療方式能維持上下尺橈關節的穩定，避免諸多中遠期并發癥的優勢，可獲得滿意的中遠期臨床療效，是可以接受的選擇。

橈骨小頭骨折；肘關節脫位；內側副韌帶；療效

橈骨小頭骨折是常見的肘部損傷，在國內單純的橈骨頭骨折占全身骨折的1%～2%，占全部肘部創傷的11%。合并肘關節脫位型橈骨小頭骨折是Hotchkiss改良Mason分型中Ⅳ型的一種特殊類型。選擇適合的手術方法是恢復患者肘關節功能的關鍵。目前，由于患者對肘關節術后功能恢復的需求越來越高，同時隨著假體材料學、假體置換技術的不斷發展及對橈骨小頭維持肘關節外側柱生物力學穩定性作用的充分重視，橈骨小頭置換治療合并肘關節脫位型骨折越來越受到臨床醫生的青睞。但是，橈骨小頭假體置換治療存在假體型號少、與國人體格匹配度不佳、假體松動及需要一定的置換經驗等不足因素，不便于廣大基層醫院開展相關的手術治療。為此，我科開展了橈骨小頭切除聯合內側副韌帶修復治療成人合并肘關節脫位型橈骨小頭骨折，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2010年2月至2014年 2月收治的13例患者納入研究，均經CT確診為合并肘關節脫位型骨折，排除冠狀突骨折，其中男性10例，女性3例，年齡35～48歲，平均(40.46±4.08)歲。

1.2 手術方式 患者予全身麻醉，麻醉成功后，取外側入路暴露至橈骨小頭，確認橈骨小頭無法通過復位及內固定進行修復情況下，予以橈骨小頭切除，暴露內側副韌帶，可見內側副韌帶在所有病例中均撕裂。予2#ETHIBOND縫線(美國強生公司)修復內側副韌帶，重建內側穩定性。術中被動活動患側肘關節，檢查肘關節在伸15°至屈100°間穩定性，沖洗及縫合傷口。旋后位超肘石膏外固定至術后3周。拆除石膏后逐漸開始肘關節活動度及肌力訓練。

1.3 評價指標 拆除石膏后4個月，所有患者測量肘關節活動度(含屈伸及旋轉)、按肘關節Mayo評分系統(MEPS)評估患肘關節功能，并與患者本人健側肘關節相比較。

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后隨訪時間為10～18個月,平均(13.46±2.90)個月，所有患者肘關節無主觀疼痛及不穩定，未出現肘關節半脫位或脫位，均能正常生活及工作。平均MEPS分數為(93.07±3.84)分。術后結束隨訪時患側肘關節屈曲活動(135.38±3.80)°，旋前活動(82.69±4.84)°，旋后活動(85.77±4.00)°，相比于健側的屈伸及旋轉活動范圍，其差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 患側術后與健側肘關節活動度對比(±s，°)

表1 患側術后與健側肘關節活動度對比(±s，°)

位置(術后)患側(n=13)健側(n=13)t值P值屈曲135.38±3.80 137.69±2.59 -1.809 0.083旋前82.69±4.84 86.15±3.63 -2.065 0.051旋后85.77±4.00 88.08±2.53 -1.757 0.092

3 討論

Heim將肘關節結構穩定系統歸結為環型結構[1]，包含內側、外側、前側、后側等四個柱，內側副韌帶(MCL)和肱骨內上髁組成內側柱；橈骨小頭、肱骨小頭、外側副韌帶復合體(含伸肌總腱)等結構共同構成外側柱；喙突、肱肌和前關節囊組成該環的前柱；后柱則由鷹嘴突、肱三頭肌及后關節囊等組成。橈骨小頭是外側柱的重要組成部分，它提供了外翻穩定的30%。MCL是一個纖維復合體，它是由前部、后部及橫向部這三部分的纖維束共同組成。有研究表明：在肘關節屈曲90°時，對抗外翻應力的活動中MCL提供了54%的穩定作用，而肱橈關節中的骨性結構只提供了活動時33%的穩定作用[2]，由此可見肘關節外翻活動是否穩定，主要是由MCL是否存在損傷決定。

合并肘關節脫位型橈骨小頭粉碎性骨折MCL總是存在不同程度的撕裂。因此，這種情況下，如果單純的切除橈骨小頭，勢必導致肘關節骨質及軟組織兩種結構的不穩，最終導致肘關節的極度不穩，甚至在石膏保護下還會有肘關節脫位的情況發生[3]。而當MCL復合體完整時，即使切除了橈骨小頭也不會引起肘關節的不穩定。因此當橈骨小頭無法通過內固定修復必須切除時如果修復了MCL，則相當于單純的橈骨小頭骨折，同樣也不會引起肘關節的不穩定[4]。

如何選擇治療Mason III、IV型骨折的方法，目前得到了廣泛認可的觀點是：如果橈骨小頭是可修復的情況下則盡量通過內固定方式進行修復，無法修復時則采取橈骨小頭假體置換或橈骨小頭切除的治療方式；若必須切除則應修復周圍受損的韌帶及肌腱附著處[5]。橈骨小頭假體置換的文獻報道隨訪結果并不一致，許多學者陸續報道了患者術后長期和短期隨訪時出現不良并發癥[6]。目前橈骨小頭假體置換治療存在假體型號少，假體數據均以國外人群解剖數據為設計基礎，與國人體格匹配度不佳，同時假體松動及需要一定的置換經驗等不足因素都制約了假體置換手術的應用；而修理粉碎性骨折對手術技巧和經驗要求更高[5]，并且根據我們的臨床觀察，大約有40%以上的此類患者在后期功能康復訓練時會出現內固定物松脫移位、橈骨小頭高度再次丟失及切割導致肱骨小頭損傷，最終引起創傷性關節炎。這些都不適合基層醫院對合并肘關節脫位型骨折治療的開展。從本研究的結果來看，通過橈骨小頭切除聯合內側副韌帶修復的患者術后評分和活動度均接近健側肘關節，患者也無明顯不適主訴，說明這種方法可使肘關節的穩定性得到最大程度的恢復，同時獲得滿意的活動度，彌補了單純橈骨小頭切除的不足。

綜上所述，橈骨小頭切除聯合內側副韌帶修復是治療合并肘關節脫位型橈骨小頭骨折的方便、可行、可預測的方法，可在基層醫院加以推廣。

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R683.41

B

1003—6350（2015）24—3697—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1333

2015-04-01)

尤 微。E-mail：uv1997@139.com