龍惠珍從郁論治不寐經驗

龍惠珍從郁論治不寐經驗

★趙婷石偉王佳龍惠珍*(浙江中醫藥大學第一臨床醫學院杭州 310053)

摘要：龍惠珍教授在臨證中觀察到，越來越多的不寐患者同時伴有心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶等郁證的表現。龍教授從郁論治不寐，采用疏肝瀉火、化痰清火、補益心脾、柔肝養血四種治法，臨床療效顯著。

關鍵詞：不寐；郁證；臨證經驗

龍惠珍教授，浙江省中醫院中醫內科主任，從事中醫臨床、教學、科研等工作30余年，臨床經驗豐富，理論造詣深厚，擅長治療中醫內科各類常見病及疑難病。筆者跟師杏林擷英，獲益匪淺，現將老師從郁論治不寐的臨床經驗進行總結，以期對同道有所啟迪和裨益。

不寐是以經常不能獲得睡眠為特征的一類病證，主要表現為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們的正常工作、生活、學習和健康。《靈樞·邪客》指出“夫邪氣之客人也，或令人目不瞑不臥出者……今厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽橋陷；不得入于陰，陰虛，故目不瞑”，總屬陽盛陰衰，陰陽失交。

郁證是由于情志不舒，氣機郁滯所致，以心情抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗阻等癥為主要臨床表現的一類病證。

龍老師在臨證中發現，不寐與郁證二者常合并出現。越來越多以夜寐不寧為主訴的患者，同時伴有心情抑郁、咽中如物梗阻等不適癥狀。

1病因病機

該病的病位主要在心，又與肝脾密切相關。肝疏泄失常，氣機不暢，脾的運化失職，津停水布，均會影響心主神明。總的來說，由郁引起的不寐分為虛實兩種，實證可由肝氣郁結、痰火郁結等引發，虛證可由氣血兩虛、肝血不足等引起。實證者，病因以喜怒無常、憂思憂慮，或飲食失節、寒溫不適等較為多見，引起氣、火、痰、食、濕諸郁，其中尤以氣機郁滯為主。氣運動不息，布散四周，進而推動人體的各種正常生理活動。若氣行不暢，氣機郁滯，郁久化火，火熱擾動心神，可發為不寐。氣能行津，推動津液輸布、排泄，若氣行不暢，津液失布，則痰濕聚生，上蒙心神，發為不寐。此與王氏[2]的觀點不謀而合：“七情不暢，肝失疏泄產生氣滯、火、痰、瘀等病理產物，擾亂神明以致失眠發病或加重。失治或誤治，又會加重痰阻、氣滯、火郁、瘀血、食積等致病因素，使病情頑固難愈。”病久正虛者，責之憂思傷脾，郁怒損肝。若是多思多慮，思則氣結，思慮傷脾，而脾為氣血生化之源，后天之本，可運化精微、化生氣血，脾氣受損則致氣血兩虛，無以濡養心神，發為不寐。怒則氣上，郁怒可導致肝氣疏泄太過，傷肝損肝，暗耗肝陰肝血，日久肝血不足，心神失養，亦可引起不寐。

2治療方法

對于郁證的治療方法，早在《內經》中就有“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的論述。龍老師從郁治療不寐，首先強調明辨虛實，虛者主要分為心脾兩虛證及肝血不足證，實者分為肝郁化火證及痰火阻滯證，虛者補之，實者瀉之。其次，在辨證處方的基礎上，著重解郁寧心安神，常常輔以甘麥大棗湯，取其“小麥為肝之谷，而善養心氣；甘草、大棗甘潤生陰，所以滋臟氣而止其躁也”之義，共奏養心調肝之效。最后，龍老師重視將息，囑患者一劑藥午后服，一劑藥寐前服，寐前務必平心靜氣，少思少慮，方能自然入睡。

2.1疏肝瀉火解郁證見不寐，情緒急躁，易怒，伴口干口苦，大便干結，舌紅、苔黃，脈弦數。龍老師在臨床以丹梔逍遙散為基礎方加減，療效明顯。《醫方考》曰：“方中柴胡能升，所以達其逆也；芍藥能收，所以損其過也；丹梔能瀉，所以伐其實也；木盛則上衰，白術、甘草，扶其所不勝也；肝傷則血病，當歸所養其血也；木實則火燥，茯神所以寧其心也。”諸藥合用，使肝火得降，肝郁得舒，心神得寧。

典型病例：患者趙某，女，52歲，反復不寐2年。初診：夜寐不寧，心煩易怒，情緒欠佳，面赤，足冷，偶有胸痛，胃納可，二便調，舌紅苔薄膩，脈弦細。診斷：不寐。治擬清肝瀉火，寧心安神，丹梔逍遙散加減。方藥：丹皮10g、焦山梔9g、柴胡10g、白芍12g、當歸10g、陳皮10g、制半夏9g、北秫米15g、遠志10g、石菖蒲10g、龍骨30g(先煎)、牡蠣30g(先煎)、炒黃連3g、肉桂1g、夜交藤15g、炒棗仁15g、合歡皮12g、百合12g、丹參15g。7劑。日1劑，水煎服，下午、睡前分服。

二診：訴大便偏爛，原方加豆蔻6g后下、炒防風5g。7劑，日1劑，水煎服。下午、睡前分服。

三診：諸癥有所好轉，守方加減治療。

按：本例患者屬肝郁化火，擾亂心神的不寐。患者情緒欠佳，心煩易怒，導致肝氣郁結，氣郁化火擾亂心神。面赤、心煩易怒都是典型的肝郁化火表現，方用丹梔逍遙散清瀉肝火，寧心解郁。

2.2化痰清火解郁證見心煩易怒，不寐，胸悶脘痞，口中黏膩，咽中異物梗塞感，排便不爽，舌紅苔黃膩，脈滑數。龍老師對于此類肝郁痰火型不寐患者，以越鞠丸加味為基礎方(香附、川芎、蒼術、梔子、神曲、遠志、石菖蒲、龍骨、牡蠣)。越鞠丸方出《丹溪心法》，所謂:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身之病，多生于郁。”在此指導思想下，朱丹溪創立了治療氣血痰火濕食“六郁”證的代表方越鞠丸。若患者伴有胃脘不適，納谷不馨等癥，再合半夏秫米湯(半夏、北秫米)治療。半夏秫米湯出自《內經》，是治療不寐的一張祖方，功用化痰和胃，善治“胃不和而臥不安”者。二方合用，對痰濕、食積郁久釀生的痰火型不寐尤為適用。

典型病例：患者李某，男，64歲，反復夜寐不安5年余，加重半年。初診時自訴夜寐不安5年余，近半年來，入睡困難較前加重，寐后易醒，不易復睡，胸口不適，易懊惱，喉中有痰，感口苦，納谷不馨，大便較干日一行，舌紅苔黃膩，脈弦滑。診斷：不寐。擬化痰清火，解郁寧心治療。選方：越鞠丸加減。藥用：蒼術12g，焦山梔9g，香附10g，川芎10g，瓜蔞10g，制半夏9g，郁金10g，知母9g，酸棗仁15g，茯苓12g，炙甘草5g，燈芯草3g，柴胡10g，丹參15g，蘇梗6g，豆蔻6g。7劑。日1劑，水煎服，下午、睡前分服。

二診：訴喉中已無痰阻，夜寐仍欠佳，余癥同前。原方再加遠志10g、石菖蒲10g、龍骨30g、牡蠣30g。14劑。日1劑，水煎服，下午、睡前分服。

三診：入睡困難較前好轉，夜間醒后仍需片刻才能復睡，守方再續14劑，患者訴諸癥均有所好轉。

按：本例患者屬痰火郁結，擾亂心神的不寐。患者形體偏胖，長期嗜食肥甘厚味，礙脾運化，釀生痰濕，郁久化為痰火擾動心室，發為不寐。本例患者的不寐，喉間痰阻，口苦均是使用越鞠丸的重要指征。

2.3補益心脾解郁證見不易入眠，或多夢易醒，情緒低落，面色欠華，神疲乏力，四肢倦怠，胃納欠佳，大便稀溏，舌淡苔薄，脈細。方用歸脾湯加減，該方以補益脾氣藥配伍養心安神藥，以達心脾同治，清代吳謙在《醫宗金鑒》中言:“此方滋養心脾，鼓動少火，妙佐以木香少許，調順諸氣，暢和心脾。”

調，舌淡胖，苔薄白，脈細。診斷：不寐。擬補益心脾安神治療，歸脾湯加減。方藥：黨參15g、黃芪12g、白術12g、當歸12g、茯苓12g、炙甘草6g、遠志12g、石菖蒲12g、夜交藤15g、山藥15g、紅棗15g、肉桂1g。7劑，日1劑，水煎服，下午、睡前分服。

二診：訴夜寐稍有好轉，手足仍不溫，原方加雞血藤15g。7劑，日1劑，水煎服。下午、睡前分服。

三診：諸癥均有所好轉，守方治療，1月后患者訴夜寐能安。

按：該患者為典型的心脾兩虛型不寐，患者近來精神壓力較大，多思多慮，礙脾運化，精微失布，氣血生化乏源，無以濡養心神，發為不寐。歸脾湯善于補益心脾，解郁安神，方中以黃芪、黨參、白術、甘草之甘溫補脾益氣；以棗仁、遠志、茯神寧心安神；當歸、龍眼肉補血養心；木香行氣醒脾，以使補氣血之藥補而不滯。

2.4柔肝養血解郁證見虛煩失眠，心情抑郁，心悸不安，頭目暈眩，舌紅，脈弦細。龍老師常用酸棗仁湯加減治療，該方出自《金匱要略》“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，由酸棗仁、茯苓、知母、川芎、甘草組成，主治肝血不足，虛熱內擾的失眠。《古今名醫方論》曰“棗仁酸平，應少陽木化，而治肝極者，宜收宜補，用棗仁至二升，以生心血，養肝血，所謂以酸收之，以酸補之是也。顧肝郁欲散，散以川芎之辛散，使輔棗仁通肝調營，所謂以辛補之。肝急欲緩，緩以甘草之甘緩，防川芎之疏肝泄氣，所謂以土葆之。然終恐勞極，則火發于腎，上行至肺，則衛不合而仍不得眠，故以知母崇水，茯苓通陰，將水壯、金清而魂自寧，斯神凝、魂藏而魄且靜矣。此治虛勞肝極之神方也。”

典型病例：患者于某，男，68歲，反復不寐3、4年。初診：訴入睡困難，易早醒，每日僅能眠3h—4h，心煩，情緒欠佳，手心熱，納可，二便調，舌淡紅苔薄，脈弦細。診斷：不寐。擬補益肝血，寧心安神治療。方藥：知母10g、炒棗仁15g、川芎10g、茯苓12g、炙甘草6g、夜交藤15g、龍骨30g先煎、牡蠣30g先煎、燈芯草3g、合歡皮12g、百合12g、丹皮10g、地骨皮12g、遠志10g、川牛膝10g、鉤藤12g、五味子10g、生地12g。7劑。日1劑，水煎服。下午、睡前分服。

二診：訴手心熱稍有好轉，舌稍紅，苔根膩，原方再加淮小麥30g、炒黃連3g、肉桂1g。7劑。日1劑，水煎服。下午、睡前分服。

三診：夜寐較前好轉，手心熱也減輕，原方加鱉甲15g。后患者又間斷來訪3次，守方加減治療，訴已能寐安。

按語：本方證乃肝血不足、陰虛內熱所致，表現為虛煩不得眠，手心熱，適用酸棗仁湯養血安神，清熱除煩。方中以酸棗仁養血安神為主；茯苓寧心安神；川芎調血養肝；知母清熱除煩；甘草瀉火緩急，諸藥合用，可使肝血充足，煩熱平息，心神得寧而安眠。

LONG Hui-zhen’s Experience in Treatment of Insomnia from Depression

ZHAO Ting, SHI Wei, WANG Jia, LONG Hui-zhen

TheFirstClinicalMedicineCollege,ZhejiangUniversityofChineseMedicine,Hangzhou310053,China.

Abstract:Professor LONG Hui-zhen finds that more and more insomnia cases depression, with symptoms like low emotion, restlessness, chest fullness etc. Professor LONG treats the insomnia from depression and she uses four therapeutic methods such as soothing liver and purging fire, reducing phlegm and clearing fire, tonifying heart and spleen, softening liver and nourishing blood and the clinical effect is better.

Key words:Insomnia; Depression Syndrome;Clinical Experience

收稿日期：(2015-01-26)編輯：王河寶

中圖分類號：R256.23

文獻標識碼：B

通信作者：*龍惠珍，教授。E-mail:longhuizhen@hotmail.com。