膽心綜合征220例誤診文獻分析

楊士賢，吳鐵鏞，劉曉剛

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膽心綜合征220例誤診文獻分析

楊士賢，吳鐵鏞，劉曉剛

目的 分析膽心綜合征的誤診原因，為臨床早期診斷提供依據。方法 通過檢索并篩選中國知網和萬方數據庫2005—2014年公開發表符合納入標準的膽心綜合征誤診文獻，對納入病例的一般情況、臨床特征、誤診疾病及確診方法進行分析。結果 共納入膽心綜合征誤診文獻18篇，其中誤診220例。臨床主要表現為胸悶、心前區不適、胸痛等。誤診為心絞痛160例，急性冠脈綜合征23例，心律失常18例，心肌炎12例，心臟神經官能癥4例，急性下壁心梗2例，病竇綜合征1例。心電圖表現為心肌缺血改變或心律失常。219例行B超檢查確診，1例行CT檢查確診。給予外科手術治療或內科保守治療，1例為植物生存狀態，其余均恢復較好。結論 膽心綜合征患者因缺乏特異性體征，易誤診，臨床醫生應對本病加強認識，對疑似患者常規行腹部B超檢查，以避免誤診。

膽心綜合征；誤診；冠心病

膽心綜合征是由膽道疾病引起的冠狀動脈供血不足、心臟功能紊亂，其主要表現是膽道疾病發作時，心前區疼痛和心電圖異常，臨床常誤診為冠心病或其他心臟病[1]。有文獻報道，膽心綜合征的誤診率可達51.5%[2]。筆者通過檢索2005—2014年公開發表的膽心綜合征誤診文獻，對誤診患者的臨床特征和誤診等情況進行分析，旨在為臨床早期診斷該疾病提供參考，避免誤診。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以“膽心綜合征”和“誤診”為關鍵詞，檢索中國知網和萬方數據庫2005—2014年有關膽心綜合征的誤診文獻，共檢索相關文獻45篇。納入標準：臨床資料完整、誤診情況分析全面、可信度較高、方法合理；排除綜述類及重復發表的文獻。共納入符合要求的文獻18篇[3-20]。

1.2 方法 對納入研究的18篇膽心綜合征誤診文獻中患者的一般情況、臨床表現、誤診疾病、確診方法和誤診原因等進行分析。

2 結果

2.1 一般情況 18篇文獻中確診為膽心綜合征共408例，其中誤診220例,誤診率為53.9%。其中男108例，女112例，男：女為0.96:1。年齡20～83歲，平均57.9歲。8篇文獻中115例的誘因包括：勞累及情緒激動34例，高脂飲食31例，呼吸道感染5例，飲酒4例，腸炎3例，尿道感染和吸煙各1例，其余36例無明顯誘因[4,6-7,10,12-13,15,19]。誤診時間為1.5 h～16年。

2.2 臨床表現 誤診220例中臨床癥狀為胸悶、心前區不適139例，心前區疼痛70例，胸痛62例，上腹部疼痛39例，伴心悸36例，伴惡心、嘔吐19例。11篇文獻中122例有體征記載，其中上腹部壓痛57例，Murphy征陽性43例，劍突下壓痛7例，無明顯異常15例[3,5-6,8-11,14,18-20]。

2.3 心電圖表現 誤診220例中106例僅表現為ST、T輕度改變，ST段下移29例，ST段抬高22例，T波低平11例，T波倒置10例，室性早搏28例，房性心律失常13例，竇性心動過4例，竇性心動過緩13例，束支傳導阻滯7例，心電圖動態改變10例，正常心電圖8例。

2.4 誤診疾病 誤診為心絞痛160例，急性冠脈綜合征23例，心律失常18例，心肌炎12例，心臟神經官能癥4例，急性下壁心梗2例，病竇綜合征1例。

2.5 確診方法 誤診220例中219例行B超檢查確診，1例行CT檢查確診。B超提示膽囊炎110例，其中合并膽結石61例，慢性膽囊炎急性發作1例；膽石癥105例；膽總管擴張3例，膽囊息肉1例。CT示膽囊炎、膽囊結石、肝總管下段結石伴擴張1例。

2.6 治療方法及結局 誤診220例中行膽囊切除141例，抗感染、利膽、解痙治療53例，膽道鏡下保留膽囊取石4例，逆行胰膽管造影取石1例，21例給予外科治療膽系疾病后6例仍有心臟癥狀，診斷為膽系疾病合并冠心病，給予內科治療癥狀好轉[16]。1例行膽囊切除患者因術中膽心反射致心臟驟停時間過長，經搶救后為植物生存狀態[4]，其余患者恢復較好，

3 討論

3.1 發病機制 膽心綜合征為患有膽道疾病者出現類似冠心病的癥狀、體征及心電圖改變[21]。一般認為，心臟感覺受頸1～5脊神經支配，而膽囊受頸7～10脊神經支配，導致感覺管理上的定位彌散,通過脊髓調節反射，膽道系統的病理性刺激導致交感神經興奮,而致冠狀動脈收縮,引起冠狀動脈供血不足的相應癥狀,并出現相應的心電圖改變[18]。此外，膽道系統感染時細菌產生的內毒素、心臟抑制因子以及電解質紊亂,也是導致心絞痛的原因；并且長期膽道病變,在胃腸道擴張的刺激下引起冠狀動脈血流灌注減少,從而引發心絞痛。

3.2 臨床特征 膽心綜合征為心臟無器質性病變，而有膽道系統疾病，或者是膽道系統疾病與冠心病并存。膽道系統疾病加重,心臟癥狀亦加重,膽道系統疾病好轉或治愈,心臟癥狀也隨之好轉或消失;心前區有不同程度的悶痛或絞痛,常伴心悸、胸悶、氣短,心電圖出現心肌缺血改變或心律失常,但無心肌梗死表現;油膩食物易誘發心臟癥狀,使用硝酸甘油不易完全緩解;伴上腹部疼痛、惡心嘔吐等癥狀[22]。本研究中高脂飲食31例，6例合并膽道系統疾病，伴上腹部疼痛39例，均有心電圖異常改變。

3.3 誤診原因 有研究報道，膽心綜合征的誤診率高達51.2%[22]。本研究中誤診率為53.9%，與文獻報道相似。本文結果顯示,膽心綜合征易誤診為心絞痛、急性冠脈綜合征、心律失常等。分析誤診原因為：①臨床癥狀不典型。本病中老年人為高發人群，老年患者往往合并心腦血管疾病，發生膽系疾病時，缺乏特異性體征。本組僅有43例Murphy征陽性，上腹部壓痛57例。②對膽心綜合征認識不足。臨床醫生只注重臟器牽扯痛的體表反應區,忽略了神經系統的分布及互為影響的關系，未注意冠心病與膽道疾病的鑒別。只注重老年人冠心病、高血壓的高發病率,忽略了膽道系統疾病在老年人中的高發病率及膽心綜合征有年輕化的趨勢。本研究心前區不適139例，心前區疼痛70例，胸痛62例。③未選擇特異性檢查項目。本組均未常規行腹部B超檢查,而是經常規擴冠、抗凝治療療效不佳后才行腹部B超檢查。

3.4 鑒別診斷 膽心綜合征在臨床表現、心電圖改變方面與冠心病、心絞痛非常相似。以下幾方面有助于鑒別:膽心綜合征患者出現心絞痛時常伴右上腹疼痛;心絞痛多于運動或勞累后發作，對以心絞痛就診的患者均應詳細詢問病史;心絞痛持續時間短,發作時患者有瀕死感,給予擴冠治療有效,而膽絞痛持續時間長,給予解痙止痛劑可緩解;膽系疾病癥狀緩解后，其心電圖改變可基本恢復正常。

3.5 防范誤診措施

3.5.1 詳細詢問病史并細致查體：如患者無典型膽系疾病的癥狀與體征，而出現心絞痛并伴有心電圖改變，應詳細詢問患者是否為高脂飲食后發病，胸痛發作部位是否明確，給予擴冠等治療無效，應想到膽心綜合征的可能。由此提示,詢問病史一定要詳細,查體應細致,高度重視不典型的癥狀體征。

3.5.2 提高對膽心綜合征的認識：有膽道系統疾病的患者可出現類似冠心病的臨床表現,尤其是在老年人發生率較高,當老年患者出現心前區或胸骨后疼痛伴心電圖缺血性改變時,在關注冠心病、心絞痛的同時應注意其是否由膽道疾病引起,對臨床癥狀不典型者要及時進行腹部B超檢查。膽心綜合征主要表現為心絞痛、心律失常、心電圖改變等,臨床醫生應充分認識本病的相關癥狀,并注意與器質性心臟病鑒別。

3.5.3 及時行特異性檢查：心絞痛患者應用心血管藥物治療效果不佳時,應進一步查明有無其他疾病, 行腹部B超檢查即可及時明確診斷[23]，并積極處理原發病。膽道疾病患者有可能合并冠心病,應先排除心臟原發病,必要時行冠狀動脈造影檢查以排除冠心病[24-26]。

綜上所述，膽心綜合征臨床癥狀與冠心病相似，臨床應提高對本病的認識，對胸悶、胸痛患者在給予正規冠心病治療療效不明顯時，應考慮到膽心綜合征的可能，并做進一步檢查以確診。

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100121 北京，北京市朝陽第三醫院院辦(楊士賢)；100029 北京，中日友好醫院消化科(吳鐵鏞)；100022 北京，北京市垂楊柳醫院病理科(劉曉剛)

R575.64

A

2095-140X(2015)06-0063-03

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.06.016

2015-01-10 修回時間：2015-03-15)