恙蟲病1例報告并文獻復習

王光蘭，高歌，劉涵云，王婷，邊城

(青島大學附屬醫院感染性疾病科，山東 青島 266003)

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恙蟲病1例報告并文獻復習

王光蘭，高歌，劉涵云，王婷，邊城

(青島大學附屬醫院感染性疾病科，山東 青島 266003)

恙蟲病是北方地區少見的、易被忽視的、可威脅生命的但是容易治療的急性發熱性傳染病。本文回顧了1例最初診斷困難、后通過發現特異性潰瘍診斷為恙蟲病的病例，同時結合文獻對該病的診治進行分析。

立克次體,恙蟲熱；診斷；病例報告

恙蟲病屬北方地區少見的急性發熱性傳染病，青島地區近幾年來罕見此病報道?，F報告我院收治的本病病人1例，以提高臨床對本病的認識和診療水平。

1 臨床資料

病人，男，37歲，公司職員。因“發熱伴頭痛、上腹痛9 d，上眼瞼水腫1 d”于2013年11月23日入住我院。病人9 d前無明顯誘因出現無規律發熱，體溫最高39 ℃，發熱時伴有畏寒及寒戰，感頭暈頭痛及四肢酸痛，自服頭孢地尼2 d，效果差，體溫最高達41.5 ℃，后于外院就診，給予頭孢美唑、美洛西林舒巴坦、環丙沙星治療7 d，病情無好轉，反復出現發熱。既往有脂肪肝病史3年。入院查體：T 40.0 ℃，P 98 min-1，R 20 min-1，BP 15.33/10.13 kPa；一般情況欠佳，神志清；面部潮紅，左眼腫脹，球結膜水腫，瞼結膜充血；軀干部可見散在淡紅色斑丘疹，其間可見皰疹，壓之可退色；心、肺檢查未見異常；腹軟，左上腹壓痛，無反跳痛。2013年11月19日行胸部、上腹部CT檢查示：左肺小片狀影，脂肪肝，脾大，胰腺及周圍改變，符合胰腺炎表現。查尿淀粉酶>2 000 U/L。血生化檢查：ALT 97.00 U/L，AST 68.00 U/L，ALB 28.65 g/L，TBIL 27.90 μmmol/L，血鈣 1.87 mmol/L。血常規檢查：白細胞11.86×109/L，紅細胞4.28×1012/L。尿液分析：酮體()，尿蛋白(+)，隱血()。入院診斷：發熱待診，感染性發熱可能性大，左眼眶蜂窩織炎？播散性單純皰疹？急性胰腺炎？脂肪肝。入院后給予單磷酸阿糖腺苷抗病毒，鹽酸莫西沙星、鹽酸萬古霉素抗細菌，抑酸、保肝對癥支持等治療，病人頭痛、發熱癥狀較入院時無改善，有多器官損害，體溫反復波動，最高達39.8 ℃，多次血培養結果均陰性。2013年11月25日仔細查體后發現病人雙側腹股溝淋巴結大，右側陰囊可見一淺表潰瘍，未見焦痂，無痛癢感。追問病史，病人15 d前曾到廣州、上海等地出差，并在公園濕地活動。行外斐試驗2次均為陰性。綜合考慮，病人恙蟲病可能性大，立即給予米諾環素 0.1 g(每12 h 1次，首次0.2 g)治療，次日體溫開始下降，第3天體溫恢復正常，同時繼續對癥支持治療，后復查血常規、尿淀粉酶、生化指標等恢復正常，住院17 d病情好轉后出院。

2 討 論

恙蟲病是一種可威脅生命的急性發熱性傳染病。1999年，世界衛生組織(WHO)指出：“恙蟲病也許是最易漏診和少報的需要住院治療的發熱性疾病之一”。至今，這個觀點仍是被認可的。恙蟲病也許是世界上惟一最普遍的、易被忽視的、嚴重的但是容易治療的疾病。由于此病在非疫區發病率上升，加之診斷技術的提高，在世界范圍內對這種古老疾病的認識得到了一定程度的提升[1]。20世紀80年代后期，我國恙蟲病疫區由主要發生于長江以南擴大到長江以北。我國南方地區該病多發于夏秋季，多見于5～11月，北方地區多發于秋冬季，發病以9～12月為多[2]。近年，該病全國病例報告數呈上升趨勢，1997年10～12月，山東省莒南縣曾發生一次恙蟲病流行[3]。恙蟲病在北方地區流行范圍不斷擴大，應當引起足夠的重視[4]。

恙蟲病的診斷標準為具備以下4項中的3項：①發病前3周內有疫區野外接觸史；②突發性高熱伴特異性焦痂或潰瘍；③淋巴結、肝、脾大，皮疹；④外斐反應OXK 1∶160以上或病原學檢查陽性[4]。該病人發病前曾到廣州、上海等恙蟲病疫源地出差，并在公園濕地活動；起病急，高熱，面部潮紅，軀干部可見散在淡紅色斑丘疹，其間可見皰疹，壓之可退色，雙側腹股溝淋巴結大，右側陰囊可見一淺表潰瘍；實驗室檢查示多器官損害，影像學檢查示脾大；且病人開始使用多種抗生素聯合抗細菌、病毒治療足療程，癥狀不見好轉，后使用米諾環素針對性治療48 h有效，恙蟲病診斷成立。

恙蟲病東方體，舊稱恙蟲病立克次體，是該病的病原體。帶病鼠類是該病的主要傳染源，恙螨幼蟲為傳播媒介。恙螨多集居于雜草叢生的叢林中，幼蟲附著受染鼠體吸食其組織液獲得病原體，飽食后脫落發育成成蟲，成蟲仍帶有病原體且可經卵傳代。人在疫區的田野活動時，可被受染幼蟲叮咬而感染[4]。受恙螨幼蟲叮咬后局部可發生丘疹、潰瘍或焦痂。病原體先在局部繁殖，繼經淋巴系統進入血液循環而產生東方體血癥。病原體死后釋出的毒素可致各臟器的炎性病變和一些變性病變以及毒血癥癥狀[4]。

該病早期的臨床表現是恙螨幼蟲叮咬處局部皮膚壞死，出現焦痂或潰瘍(并不總是存在)，區域淋巴結大，隨后出現發熱、頭痛、全身淋巴結大、咳嗽、胃腸道癥狀、短暫的聽力損失、皮疹等[5-6]。恙蟲病進展到嚴重階段可表現為急性呼吸窘迫、腦膜腦炎、消化道出血、急性腎衰竭、低血壓休克和凝血障礙等[7]。

目前所有被廣泛使用的恙蟲病血清學試驗都有局限性，能夠推廣使用的恙蟲病早期診斷方法仍在探索中。恙蟲病的診斷主要依靠流行病學史和臨床表現，但是受地區、病原體毒力、病人自身免疫力、并發癥等多種因素的影響，恙蟲病病人常常出現不同的臨床表現，加之臨床醫師對本病特殊臨床表現認識不足，恙蟲病常常被誤診為急性呼吸道感染性疾病、傷寒、敗血癥、病毒性腦炎、腎綜合征出血熱、病毒性肝炎等[8]。外斐試驗早期曾廣泛用于立克次體的診斷，其敏感性低，Gilliam型感染的病人陽性率僅19%左右[9]。我國大陸約50%的恙蟲病為Gilliam血清型[2]。仍有少數醫生將外斐試驗誤認為是排除性診斷方法。而且，外斐試驗也非特異性診斷方法，陽性也需要與回歸熱、鉤體病、流行性出血熱等發熱性疾病相鑒別。因其敏感性低，且非特異性方法，現已不推廣應用[10]。目前，青島市恙蟲病的實驗室診斷主要依靠此方法。間接免疫熒光法(IFA)當前被視為診斷恙蟲病的金標準，由于它通常是回顧性診斷，需要一定的專業技術水平和熒光顯微鏡，不適合在農村、基層醫院開展，因此并未得到推廣。

提高對本病的認識，注意流行病學資料調查和細致查體，是減少恙蟲病誤診、漏診的關鍵。建議臨床醫師遇到急性發熱伴發疹、出現多器官功能損害的病人，應首先排除此病。近年來，國外多首選多西環素治療恙蟲病[4]。對于肝功能損害嚴重的疑診病例，可首選對肝臟損害輕微的替加環素診斷性治療。恙蟲病早期診斷很關鍵，早期給予病原學治療，一般預后很好，若治療不及時，可出現多器官損害，嚴重時可危及生命。

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(本文編輯 馬偉平)

2014-12-22；

2015-02-09

王光蘭(1966-)，女，主管護師。

邊城(1965-)，男，博士，主任醫師，碩士生導師。

R513.2

B

1008-0341(2015)03-0371-02