枳術藥對臨床配伍運用

陳雯雯，周峰峰，朱 垚

(1.海門市中醫院，江蘇海門226100;2.南通市港閘區中心醫院，江蘇南通226000;3.南京中醫藥大學，南京210000)

枳術湯首載于《金匱要略》，用于治療“心下堅，大如盤，邊如旋盤”，病為水飲所作，治當以苦泄之，用枳實消脹，以苦燥之，用白術祛濕，煎以湯劑以蕩滌，方用枳實七枚，白術二兩。枳術丸首見于《內外傷辨惑論》，用于治療食停中脘，虛中夾實，方中白術二兩，枳實一兩，李杲云:“易水張先生枳術丸:治痞，消食，強胃。”筆者跟隨導師朱垚臨證時遇枳術藥對醫案兩則，但案中導師將枳實易枳殼，且枳術比例倒置運用，引致對枳術藥對運用的思考，遂引案考據，淺析其理，以期對同道臨證運用有所裨益。

1 病案舉隅

案1:魯某，男，29歲，2012年8月17日初診。臍周脹痛近半年，時有便溏，進食生冷后尤甚，平素神疲乏力，納食不馨。舌質淡紅，苔白膩，脈弦滑。辨證為脾運失司，痰濁內阻。治以健脾助運，溫化痰濕。處方:焦白術20 g，炒枳殼10 g，制附片 10 g，炙桂枝10 g，赤白芍各10 g，黨參10 g，炮干姜各 5 g，炙甘草5 g，高良姜10 g，藿蘇梗各10 g，制香附10 g，土茯苓30 g，炒延胡索15 g，川楝子10 g，防風10 g。7 劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服，早晚各1次。

案2:申某，女，59歲，2012年8月17號初診。近月來胃脘痞塞，如有物阻，噯氣頻多，唯飲食如故，大便偏溏，日行3～4次，夾有黏凍，左下腹脹滿不舒。舌質稍紅，苔膩黃，脈弦。辨證為濕熱壅盛，傳化失職。處方:焦白術10 g，炒枳殼20 g，炒蒼術10 g，赤白芍各10 g，煨木香 5 g，春砂仁后下 3 g，半夏 10 g，炒六曲10 g，黃連3 g，吳茱萸3 g，制香附10 g，藿蘇梗各10 g，陳皮10 g，炒延胡索15 g，川楝子10 g，醋柴胡10 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服，早晚各1次。

2例病案后隨診2次，繼服前方，均有效驗。

按:因枳殼較枳實作用為緩，使行氣而不傷正，故病案中將枳實易為枳殼。觀案一患者諸癥，皆為脾氣虛弱，失于運化，則致腹脹、便溏、納食不馨，所謂“脾主為胃行其津液者也”，另《素問·至真要大論》曰:“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾失健運導致水液停于體內而產生濕、痰等病理產物，則患者苔白膩，脈弦滑，故予白術健脾燥濕，枳殼行氣除脹，意在補而不滯，又取附子理中丸、良附丸以溫中健脾理氣，香蘇散以理氣和中，金鈴子散以行氣止痛。案二患者胃脘痞塞、噯氣頻多，責之于脾胃氣機升降不利，另脾虛失運，水濕停聚，病久郁而化熱則致大便偏溏、苔膩黃，實者瀉之，虛者補之，予枳殼行氣消脹除滿，白術健脾除濕，又用痛瀉要方補脾瀉肝、止痛止瀉，香砂六君子化裁以健脾化濕、理氣和中，二陳湯以燥濕理氣和中，戊己丸、四逆散之意以調和肝脾，香蘇散以理氣和中，金鈴子散以行氣止痛。

2 古代文獻考據

枳實、白術二藥組合成一湯一丸，一治水飲停心下之實，一治飲食停胃之本虛標實，不僅是劑型更迭之異，尚加藥性、藥量等用法之別。考《張氏醫通》［1］中提及:“東垣枳術丸，本仲景枳術湯，至晚年道進，用荷葉燒飯為丸，取留滓于胃也。太無曰:《金匱》治水腫心下如盤，故用湯以蕩滌之;東垣治脾不健運，故用丸以緩消之，二方各有深意，不可移易。”金代劉完素的《素問病機氣宜保命集》中記有枳實丸，主治“氣不下降，食難消化”，藥用“枳實(五錢，麩炒)，白術(一兩)”，可見枳實丸中也是白術的用量大于枳實，且白術與枳實之比為2：1，意在加強其補脾健胃的功效，而且用法也發生了改變，“燒餅為丸”增強了藥物的補益脾胃之功，又用“米飲下”，使其比枳術湯更適用于脾氣虛弱的病人。明代龔信的《古今醫鑒》中所記載的枳術散，用來治“心下窄狹不快”，此系脾胃虛弱，以致運化無力，氣滯食阻，藥用“枳實(麩炒，三錢)，白術(土炒，三錢)”，白術與枳實之比為 1：1，消補并重，而枳實麩炒、白術土炒，因脾屬土，亦都增強了枳術散的補脾健胃之力。元代許國禎所著的《御藥院方》中“杜翰林枳實丸。疏導老人及虛家風氣痰實，腹肋有妨，諸飲癖積。枳實(麩炒)、赤茯苓、人參、檳榔(各一兩)，白術(半兩)，黑牽牛(八兩)，上為細末，稀面糊為丸，如梧桐子大。每服食后以橘皮湯下十五丸至二十丸，漸加”，白術與枳實之比為1：2，此系老人和虛者痰飲停留于中焦，且脾胃虛弱，虛實夾雜，故以枳實行氣化痰，散結開痞，然患者脾胃虛弱，以白術配伍枳實，共行補氣健脾，行氣化痰之功，且以橘皮湯送服，更加強了本方的化痰開痞之功。

3 現代研究分析

在臨床上，對于如何運用枳術丸，枳實與白術的比例應該如何把握，歷來學者觀點各異。徐小平［2］在枳術丸的藥效學研究中表明，枳術丸(枳實250 g炒，白術500 g炒)對脾虛模型小鼠腸胃功能紊亂有調整恢復至近于正常水平的作用，此系與白術治療脾胃虛弱，大便稀溏的藥理作用有關。梅學仁［3］在枳術丸對胃腸道功能的影響的研究中表明，枳術丸(枳術丸稀醇提取物，濃縮去除乙醇，濃度為每毫升5 g生藥的清膏，透明度較好，冰箱保存)有調節胃腸道功能的作用，此外，枳術丸腹腔注射給藥還能促進小鼠唾液分泌和胃酸分泌，提高食欲，幫助消化。鄢順琴等［4］在枳術丸對胃排空腸推進作用的影響的研究中表明，枳實與白術按2：1、1：1、1：2 三種比例分別配伍后，枳術丸(1:2組)可明顯增強胃的容受和貯存食物的功能，使胃內壓不致因食物的涌入而增加，從而減輕食后飽脹感。麻曉慧等［5］在枳術丸與枳術湯對胃腸運動影響的實驗研究中表明枳、術配伍確有促進小腸推進的作用，枳術湯作用強度大于枳術丸，并呈量效關系;對胃排空的影響不明顯。李冀等［6］在枳術湯治療功能性消化不良的配伍研究中表明，枳、術配伍用于治療功能性消化不良的最佳比例是1:1。枳術1:1組可能通過提高胃動素含量，降低血管活性腸肽水平，促進胃腸運動，達到治療功能性消化不良的目的。具體藥效物質基礎有待進一步研究。李新旺等［7］從胃腸運動方面對枳實白術的配伍機理進行了研究，從實驗結果來看，食積小鼠胃腸運動功能明顯減弱，與臨床癥狀相似，單味枳實、白術及配伍皆能明顯改善食積小鼠胃腸運動功能減弱的狀態。配伍后，當枳術量為2：1時，其作用與單味枳實相似，而當枳術量為1：2時，其作用較白術強。該結果顯示，兩藥配伍后，可相互增強對方的作用，結合中藥七情配伍理論，枳實、白術在對胃腸運動方面，二藥屬于相使。

4 討論

綜上所述，白術與枳實配伍既可以增強相互的藥效，又可以相互制約，以奏補脾行氣之功。臨床運用時，白術與枳實的經典比例通常有 2：1、1：1、1：2 三種，且白術、枳實的炮制有所不同，劑型亦多種多樣劑。如痞證可因脾虛、濕阻、食滯等造成，在治療痞證時，應當審證求因，辨明虛實，當久病脾胃虛弱，失于健運時，可加大白術的用量以補脾健運，又因脾宜升則健，胃宜降則和，配伍枳實以行氣導滯;當脾虛食滯，虛實夾雜時，可消補并重，枳術用量相等，以達補脾行氣導滯之效;當新病以食滯為主時，可用枳實行氣消食導滯，再配伍白術以防枳實行氣傷脾。

［1］張璐.張氏醫通［M］.李玉清，步瑞蘭，校.北京:中國醫藥科技出版社，2011:550.

［2］徐小平.枳術丸的藥效學研究［J］.陜西中醫學院學報，2000，23(2):43-44.

［3］梅學仁，申秀萍，王宇偉，等.枳術丸對胃腸道功能的影響［J］.中國藥科大學學報，2002，33(增刊 1):112-114.

［4］鄢順琴，鳳良元，黃德武，等.枳術丸對胃排空腸推進作用的影響［J］.中成藥，1996，18(4):30-32，54.

［5］麻曉慧，商亞珍.枳術丸與枳術湯對胃腸運動影響的實驗研究［J］.時珍國醫國藥，2005，16(7):599.

［6］李冀，劉蔚雯，肖洪彬，等.枳術湯治療功能性消化不良的配伍研究［J］.中華中醫藥學刊，2007，25(2):199-201.

［7］李新旺，任鈞國.枳實白術配伍的實驗研究［J］.中醫研究，2002，15(6):23-25.