無痛
——介入手術新方向

周　石，　安天志，　程永德

·述評Comment·

無痛
——介入手術新方向

周石，安天志，程永德

隨著介入手術不斷創新發展，手術復雜性不斷提高，患者對微創手術的心理預期也越來越高，不僅期望能安全完成手術，更要求手術過程中保持舒適。麻醉在其中起到了關鍵作用。本文就介入手術中麻醉應用現狀、問題及發展方向作一探討，藉以推廣介入手術中實施麻醉管理的理念。

介入手術；麻醉；無痛；舒適

當無痛技術在胃腸鏡檢查、人工流產手術，甚至自然分娩中廣泛應用、深入人心時，無痛在介入手術領域的應用卻頗為“小眾”。對患者而言，他們對微創診治的心理預期越來越高，因為微創技術在患者心中意味著痛苦輕、傷害小，不僅期望能順利完成各項操作和檢查，更要求在操作和檢查過程中保持無疼痛，甚至舒適。因此，安全與舒適已逐漸成為介入醫師和患者共同關注的焦點，而麻醉則是引領舒適化醫療的主導學科。本文就麻醉在介入手術中應用現狀、問題及發展方向作一探討，藉以推廣介入手術中實施麻醉管理的理念［1］。

1　麻醉在介入手術中應用現狀與問題

介入手術自發展伊始便以微創為首要特點，能在最小創傷下解除患者病痛。既往介入醫師將主要精力集中于提升手術技術和創新手術方法上，無暇顧及患者舒適度。但隨著影像設備不斷發展和介入器械迅速更新，介入所涉及手術種類迅速增多、難度不斷加大、病情越發復雜，這就為介入手術術中管控，尤其是呼吸與循環管理，提出了更高要求。

以往常規采用全身麻醉的介入手術多為創傷較大、刺激較深、風險較高的手術，如大血管支架、氣道支架［2］、腦血管介入［3］等，以及不能配合的小兒介入手術［4］。此類手術需要通過麻醉使患者術中喪失意識，并維持相對穩定的生命體征，以保證醫師術中操作不受患者影響。因此，此類手術開展伊始就有麻醉科醫師全程參與，并多以全身麻醉狀態完成，患者術中體驗與傳統外科手術并無區別。

與此同時，一些體表創傷極小的非血管手術卻可能給患者帶來很大痛苦，如經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）［5］和熱消融術［6］（射頻消融、微波消融等）。針對這些情況，一些臨床醫師嘗試采取相應措施，如術前給予口服鎮痛藥，肌注嗎啡、哌替啶，靜脈滴注氟比洛芬酯，甚至采用硬膜外麻醉或全身麻醉等方式［7］。

上述情況在微創血管內手術中也同樣存在，如最常見的肝癌經導管動脈化療栓塞術（TACE），疼痛與其它不適始終伴隨手術過程。曾有術中使用麻醉解除患者痛苦的報道［7-8］。在經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）中，導管及導絲經上腔靜脈到達肝靜脈，會有心律失常、出血、休克、窒息等風險，需要控制呼吸活動、保護氣道、避免窒息。在神經介入手術中，高質量影像是手術成功的基礎，常需要患者入睡，此時要監測血流動力學，以控制血壓，調節顱內壓，預防腦缺血；要管理氣道，改善氧飽和度；特殊情況下需要監測腦功能（如誘發電位）及采用術中喚醒技術。這些均需要麻醉醫師參與，以保障安全與舒適。臨床上對此類患者術中體驗的關注逐漸增多，但并非所有醫院和介入醫師均會在術中常規給予如此級別的麻醉。不過，隨著無痛醫療理念不斷深入人心，介入科醫師越來越多尋求與麻醉師合作，這種變化是可喜的。

總體上，目前介入治療領域對患者術中舒適度體驗的重視程度，仍處于“兵來將擋、水來土掩”的初級階段，大多僅滿足于在某種疾病的應用，對患者術中管理則更是處于“單打獨斗、缺少后援支持”狀態。大多數醫院介入手術室僅有介入醫師和巡回護士，介入醫師不僅需要關注手術本身，更需要時刻關注患者生命體征。遇到危及患者生命的突發情況，介入醫師處置經驗和處置手段往往不足。在需要后援情況下，只能臨時呼叫麻醉醫師，甚至可能發生部分患者不能迅速建立有效氣道的極端情況。這在醫療環境越發復雜的今天，實屬一種非常危險的狀態。為此，我們需要全面加強介入手術過程的管控，而麻醉醫師為最佳人選。

2　讓麻醉全面參與介入手術

作為介入醫師，我們對局部麻醉下即能完成手術曾充滿自豪，并認為這樣的手術方式可以規避全身麻醉帶來的風險。但隨著介入手術的難度和精細程度逐漸增加，操作時間也相應延長，部分復雜手術的操作時間能長達數小時。介入手術過程中醫師常與處于清醒狀態的患者交流，患者則在忐忑中等待，醫患雙方的心理壓力均被無形放大，醫師一句話或患者呻吟聲均有可能引起彼此情緒波動，甚至因此給患者帶來潛在傷害。然而麻醉醫師卻能很容易地通過藥物使患者保持鎮靜狀態。從病情變化角度，所有患者生命體征均有可能在短時間內迅速變化，如緊張、疼痛、焦慮，突發術中失血、血管破裂等原因導致的心率、血壓改變，危重癥患者生命體征變化則更加迅速。因此，對患者生命體征的掌控，是順利完成手術的前提。傳統介入手術中，單靠手術醫師和護士往往很難密切觀察患者生命體征變化，并就發生的變化作出及時有效的處置，而一旦麻醉醫師參與手術，就可不間斷地對患者生命體征進行監測和調控。麻醉醫師對患者生命體征的掌控能力遠遠強于介入醫師，與其在迫不得已時呼叫麻醉醫師，還不如讓麻醉醫師提前介入手術全程，制定更為周詳的手術計劃。

麻醉藥物和麻醉器械的發展使麻醉醫師有了更為有力的武器。相對于傳統外科手術，介入手術創傷小、手術迅速，其麻醉無需過深，時間也無需過長。起效迅速的短半衰期麻醉藥物的出現是醫師和患者的福音。丙泊酚誘導快，消除時間短。Jones等［9］報道認為使用丙泊酚可快速蘇醒，為神經學檢查爭取時間，可做到術中喚醒患者以觀察神志，其后再次迅速讓患者進入睡眠狀態。另一種較為理想的藥物右美托咪定，能產生近似自然睡眠的鎮靜，同時具有一定的鎮痛作用，對呼吸無明顯抑制，對心、腦、腎等器官功能可能具有一定的保護作用。此類藥物非常適用于介入手術中鎮靜、鎮痛，可顯著減輕有創診治過程中患者痛苦。

在麻醉器械上，英國醫師Brain根據成人咽喉解剖結構于1981年研制出喉罩，1991年獲FDA批準用于臨床，經過不斷實踐，目前已發展至第3代，成為可靠的上呼吸道麻醉方式之一［10］。喉罩全身麻醉中患者血流動力學更加平穩，避免了氣管插管引起的一過性心血管反應［11］，尤其適用于氧儲備功能差、伴有高血壓和心腦血管疾病的老年患者。通過上述器材和藥物的配合使用，以及其它麻醉方式的補充，介入手術就有了更適合自身的麻醉方式。

介入手術不僅可采用全身麻醉，也可根據具體情況行靜脈麻醉、硬膜外麻醉或局部神經阻滯麻醉等［12］。患者對無痛手術、舒適手術的向往，使得麻醉醫師進入介入手術室成為必然趨勢。醫學與人文有著天然的不可分割的聯系。現代醫學注重疾病治療，關注疾病祛除，卻往往忽視了疾病診療手段給患者帶來基礎疾病之外的痛苦及因此所忍受的煎熬，這是現代醫學與人性化的沖突。當前，在醫學模式轉變過程中，醫務工作者必須重視對疼痛的消除，重視疾病診療過程中與身心健康有著密切關系的情感體驗，努力為患者提高術中舒適性更是對人性的尊重。我們在這方面已遠遠落后于西方發達國家。在發達國家，無痛觀念已深入每一位醫護人員心里，解除患者病痛不僅是患者生理上的需要，更是心理上的需要，這就是安全麻醉三階梯管理理念——安全、無痛、舒適。這一理念已深入人心，并轉化為每位麻醉醫師的自覺行為。

隨著醫學科學不斷發展，醫學模式已由傳統以疾病為中心的生物醫學模式，轉變為生物、心理、社會醫學模式。手術操作的微創和無創是必然趨勢，手術過程無痛與舒適也是必然趨勢。未來醫院發展也必將建立兩套手術室系統，一是傳統外科手術室，一是微創介入手術室。除操作方式不同外，兩套手術室系統均應為患者帶來舒適體驗。有理由相信在不久的將來，這種舒適體驗不僅體現在手術過程中，還會擴展到整個圍手術期，甚至患者整個就診和康復期。

［1］謝宗貴，程永德．重視靜脈麻醉在介入手術中的應用［J］．介入放射學雜志，2006，15：65-66．

［2］楊正強，施海彬，周衛忠，等．全身麻醉下Y型金屬氣管支架治療惡性氣道狹窄［J］．介入放射學雜志，2010，19：577-579．

［3］尹彥玲，周耕．全身麻醉在神經介入手術中的應用進展［J］．介入放射學雜志，2013，22：610-614．

［4］鐘良，秦增輝．骶管阻滯麻醉術在小兒放射介入治療中的應用［J］．介入放射學雜志，2009，18：908-910．

［5］田偉軍，徐青，謝宗貴．硬膜外麻醉下膽道支架植入術［J］．介入放射學雜志，2002，11：59-60．

［6］潘杰，陳紹輝，盧欣，等．全麻下CT引導下經皮穿刺射頻消融治療肝內特殊部位的惡性腫瘤［J］．介入放射學雜志，2010，19：478-481．

［7］周金萍，劉冬炎，馬連軍，等．羅哌卡因硬膜外阻滯用于肝癌患者經皮插管動脈化療栓塞術的效果［J］．中華麻醉學雜志，2003，23：625-626．

［8］高銀，周波，王建華，等．鹽酸二氫埃托啡用于肝癌肝動脈化療栓塞術中鎮痛療效評價［J］．介入放射學雜志，2013，22：904-907．

［9］Jones M，Leslie K，Mitchell P.Anaesthesia for endovascular treatment of cerebral aneurysms［J］.J Clin Neurosci，2004，11：468-470.

［10］柴小青，朱運蓮，魏昕，等．Supreme喉罩在老年病人麻醉中的應用［J］．臨床麻醉學雜志，2011，27：60-62．

［11］阮駱陽，曹金良，許曉夢．SLIPA喉罩用于腹腔鏡手術的可行性和安全性［J］．臨床麻醉學雜志，2011，27：486-488．

［12］謝宗貴，黃增平，李建，等．靜脈復合麻醉在介入手術中的應用［J］．介入放射學雜志，2006，15：72-74．

Painless treatment：the new clinical trend of interventional procedure

ZHOU Shi，AN Tian-zhi，CHENG Yong-de.Department of Interventional Radiology，Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Guiyang，Guizhou Province 550004，China

CHENG Yong-de，E-mail：yongdech@163.com

With the continuous innovation and development in the field of interventional therapy，the complexity of surgery has been gradually increased，meanwhile，the psychological expectation from patients for a minimally invasive surgery has also become higher and higher.Patients expect not only to be safe to complete the surgery，but also to maintain the comfort during operation process.For ensuring these demands，anesthesia plays a key role.This paper aims to discuss the current situation，problems and development direction of anesthesia application in interventional surgeries in order to help promote the anesthesia management concepts in performing interventional procedures.（J Intervent Radiol，2015，24：747-749）

interventional surgery；anesthesia；painless；comfort

R614

A

1008-794X（2015）-09-0747-03

2015-03-14）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.09.001

550004貴陽 貴州醫科大學附屬醫院介入科（周石、安天志）；解放軍第八五醫院南京軍區介入放射中心（程永德）

程永德E-mail：yongdech@163.com