經皮膽道射頻消融聯合支架植入術后的護理體會

張　瑩，　黃　強，　張秋紅，　翟仁友

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經皮膽道射頻消融聯合支架植入術后的護理體會

張瑩，黃強，張秋紅，翟仁友

目的探討惡性梗阻性黃疸患者膽道射頻消融（RFA）聯合支架植入術后的護理。方法回顧性分析9例接受膽道RFA治療的惡性梗阻性黃疸患者的術后護理，觀察和分析術后并發癥及護理干預措施。結果9例患者均完成膽道RFA，并在消融術后植入膽道支架。術后發生膽漏1例，膽道出血2例，膽道感染2例。發生膽漏者術后1周死亡，其余患者經對癥治療均好轉，隨訪1個月內一般情況均較好。結論膽道RFA術后患者的護理主要在于預防膽道穿孔、出血、感染等并發癥，重要的是術后嚴密觀察和護理，早期發現并及時處理，從而降低并發癥導致嚴重后果的發生率，促進患者早日康復。

膽道；射頻消融；護理；惡性梗阻性黃疸

經皮經肝膽道支架植入術是惡性梗阻性黃疸患者重要的姑息治療方式之一，對不能接受手術的患者可以迅速緩解黃疸，改善肝功能，臨床療效顯著。然而膽道支架的主要缺點在于通暢時間有限，腫瘤通過支架網眼或兩端生長是造成支架再梗阻的主要原因［1］。射頻消融（RFA）用于實體腫瘤的治療已經非常成熟，近來針對惡性梗阻性黃疸的雙極RFA導管可望成為延長支架通暢時間的有效手段，目前國內也已有相關臨床研究報道［1-6］。現對我科初步護理經驗進行總結。

1　臨床資料

1.1一般資料

2013年11月至2014年8月間，9例惡性梗阻性黃疸患者在北京朝陽醫院介入科接受膽道RFA治療。9例患者均為男性，年齡50~78歲，中位年齡65歲。原發病包括胃癌術后肝門部淋巴結轉移3例，膽管癌3例，結腸癌術后肝門部淋巴結轉移1例，胰腺癌1例，十二指腸乳頭惡性腫瘤1例。本組9例患者均為已經接受一期經皮經肝膽管引流術，且膽紅素已經下降至接近正常，術前檢查證實無膽道感染或膽道感染已經得到控制，二期接受膽道RFA聯合支架植入者。

1.2介入治療方法

常規消毒鋪巾，經原引流管送入導絲，換入鞘管建立通道，經鞘管造影明確膽管狹窄段長度，經鞘引入射頻導管至膽管狹窄段遠端，接射頻發射器，調節功率和確定消融時間進行消融，完成后如狹窄段較長，則后撤消融導管后重復上述操作，直至消融范圍覆蓋狹窄段全長。撤出消融導管后送入膽道內支架，在透視監視下準確定位并釋放支架。支架釋放結束并造影證實膽道通暢后撤出鞘管，根據情況選擇立即封閉穿刺道或留置膽道引流管。

1.3結果

9例患者都接受了膽道RFA和膽道支架植入，術后護理中發現膽道穿孔1例，膽道出血和膽道感染各2例。發生膽道穿孔的患者是我科第1例行膽道RFA患者，因術后護理巡視時訴腹痛劇烈得到重視，得到了迅速處理；術后1周該患者因惡性腫瘤晚期合并消化道出血等情況而最終死亡。發生膽道出血和膽道感染的4例患者均經對癥治療明顯好轉，并在術后1個月的隨訪時間內病情穩定。

2　術后護理

2.1經皮穿刺通道的護理

注意穿刺口的護理，已經拔除引流管的需要觀察有無滲液或滲血，局部有無疼痛，保持局部清潔和敷料干燥，需要換藥時及時告知醫師，促進穿刺口早日愈合。對于留置引流管的患者，要注意穿刺道有無滲液，保持敷料干燥。發生滲液時通知醫師鑒別滲液性質并作出相應處理。

2.2留置引流管的觀察和護理

需要在引流管上作標記，方便隨時觀察位置有無變化，從而及早發現引流管移位或脫位的發生。對引流出的膽汁進行仔細觀察，確定有無血性成分，有無較多絮狀物，并記錄膽汁引流量。

2.3術后并發癥的觀察和護理

膽道RFA聯合支架植入術后常見的主要并發癥有膽道出血、膽道穿孔、膽道感染、疼痛等［2，4-5］。所以護理主要目的在于早期發現并發癥的存在。通常膽道出血在留置引流管的患者通過引流液的性質變化可以發現，但對于已經封閉穿刺道的患者，必須加強癥狀的觀察和生命體征的監測，術后每小時監測呼吸脈搏和血壓，連續6次無異常后，改為每日4~6次，連續觀察3 d以上。膽道穿孔的發生可以有較典型的急腹癥表現，也可以僅僅是輕微腹痛。所以在術后新發生的腹部疼痛，特別是突發劇痛的情況下需要與一般性術后疼痛鑒別，要考慮到膽道穿孔可能性，及時通知醫師進行進一步觀察和處置。膽道感染的發現基于勤于巡視和勤測體溫，患者發生寒戰、發熱時及時通知醫師處理，可以減少膽道感染帶來的危害。

本組患者中，第1例患者行RFA術后當日護理中訴腹痛劇烈，雖然與我科行單純膽道支架術的患者所訴腹痛相似，但考慮到新開展的RFA，缺乏相關經驗，當班護士立即通知了醫師，結合術中情況考慮，確定是有膽道穿孔情況發生，立即給予相應處理，雖然該患者最后因惡性腫瘤晚期合并消化道出血而1周后死亡，但是我們的早期發現避免了處理不及時可能導致的嚴重后果和醫療糾紛。而該例患者也促使我們在以后病例的選擇上更加謹慎，嚴格把握適應證；并且對RFA的方案進行了調整，降低了RFA的輸出功率和持續時間，避免了膽道穿孔在以后病例的發生。

2.4術后心理護理

術后患者及其家屬出于對RFA和支架植入效果的不確定，會存在相應的顧慮和擔憂，加上穿刺道或留置引流管的存在造成的疼痛刺激，可能產生不耐煩甚至煩躁的情緒，需要多巡視，多加以關心和安慰，消除患者的思想顧慮，協助患者配合醫治，促進早日康復。

2.5出院指導

對于出院時已經拔除引流管的患者，宣教患者及其家屬注意觀察鞏膜、皮膚和大小便顏色，保持大便通暢，并遵醫囑安排好定期復查。

對于出院時仍攜帶膽道引流管的患者，要與醫師溝通獲知保留引流管的原因，需要延期拔除的協助患者預約拔管時間。宣教主要在于攜帶引流管期間注意引流管安全的防護，預防出現引流管脫位或脫出，出現血性膽汁或寒戰高熱等情況時及時就診。

膽道RFA術作為新近開展的介入技術之一，可能給護理工作帶來新的挑戰，需要術后嚴密的觀察和護理配合。膽道RFA后常見并發癥主要包括膽道出血、膽道穿孔、膽道感染等，通過認真細致的護理工作，可以對術后并發癥及早發現并盡早治療，避免造成嚴重后果，促進患者康復，對相應的介入治療的改進也有積極意義。

［1］Alis H，Sengoz C，Gonenc M，et al.Endobiliary radiofrequency ablationformalignantbiliaryobstruction［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2013，12：423-427.

［2］Tal AO，Vermehren J，Friedrich-Rust M，et al.Intraductal endoscopic radiofrequency ablation for the treatment of hilar nonresectable malignant bile duct obstruction［J］.World J Gastrointest Endosc，2014，6：13-19.

［3］夏寧，程永德，王忠敏．膽道支架再狹窄的介入治療進展［J］．介入放射學雜志，2014，23：82-85．

［4］李志杰，張洪義，馮志強，等.經皮肝穿刺膽道腔內射頻消融聯合膽道支架治療惡性膽道梗阻的初步研究［J］.中華臨床醫師雜志（電子版），2013，7：5292-5295.

［5］ 申淑群，楊業發，張一軍，等.經皮肝穿刺膽管內射頻消融聯合金屬支架植入治療惡性膽道梗阻的短期療效及安全性［J］.介入放射學雜志，2014，23：969-971.

［6］崔寧，李曉群．經皮經肝雙極射頻消融導管惡性梗阻性黃疸20例［J］．介入放射學雜志，2014，23：693-697．

Nursingexperienceforpatientswithmalignantobstructivejaundiceafterreceivingbiliary radiofrequency ablation and stent implantation

ZHANG Ying，HUANG Qiang，ZHANG Qiu-hong， ZHAI Ren-you.Department of Interventional Radiology，Affiliated Beijing Chaoyang Hospital，Capital Medical University，Beijing 100020，China

HUANG Qiang，E-mail：hq0713@163.com

ObjectiveTo summarize the clinical nursing experience for patients with malignant obstructivejaundiceafterreceivingpercutaneousbiliaryradiofrequencyablation（RFA）andstent implantation.MethodsThe postoperative nursing experience in 9 patients with malignant obstructive jaundice who received percutaneous biliary RFA together with stent implantation were retrospectively analyzed.The postoperative complications and the nursing intervention measures were analyzed and evaluated. ResultsBiliary RFA and subsequent stent implantation were successfully carried out in all 9 patients.After the procedure，biliary fistula occurred in one patient，biliary hemorrhage in 2 patients and biliary infection in 2 patients.The patient，who developed biliary fistula，died one week later，and the clinical conditions in the remaining 4 patients were improved after symptomatic treatment.During the follow-up period of one month，the patients were in good condition.ConclusionThe main purpose of postoperative nursing for patients after receiving percutaneous biliary RFA is to prevent the occurrence of bile duct perforation，hemorrhage，infection，etc.It is very important to keep the patients under close observation and comprehensive nursing so as to make an early detection and timely treatment of such complications，thus to reduce the incidence of complications causing serious consequences as well as to promote an early recovery.（J Intervent Radiol，2015，24：819-821）

biliary tract；radiofrequency ablation；nursing；malignant obstructive jaundice

R735.8

A

1008-794X（2015）-09-0819-03

2015-01-07）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.09.019

100020北京首都醫科大學附屬北京朝陽醫院介入科

黃強E-mail：hq0713@163.com