貫穿插管法的應(yīng)用現(xiàn)狀

黃光明

貫穿插管法是指導(dǎo)絲從人體體表一處（A通道）進(jìn)人體內(nèi)，在體內(nèi)生理性管腔內(nèi)行走一段距離后經(jīng)另一處（B通道）體表引出，然后選擇較優(yōu)的通道進(jìn)行介入操作的技術(shù)。貫穿插管法是充分發(fā)揮介入器械性能，體現(xiàn)介入治療臨床思維的特色技術(shù)，能夠解決很多介入操作難題，在血管性及非血管性介入治療中受到越來越多的關(guān)注［1］。

1 貫穿插管法的相關(guān)概念

1967年P(guān)orstmann等［2］首次報道通過建立右股動脈-降主動脈-未閉動脈導(dǎo)管（PDA）-肺動脈-右股靜脈的導(dǎo)絲軌道的方法行PDA封堵術(shù)，這也是關(guān)于貫穿插管法的最早文獻(xiàn)。此后，Rashkind法和Amplazer法改為經(jīng)股靜脈送入封堵器，但困難病例仍需建立前述導(dǎo)絲 軌道［3］。 Deslandres 等［4］于 1993年描述了在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的同時從膽囊管的位置插入導(dǎo)絲經(jīng)過膽總管到達(dá)十二指腸乳頭，然后用十二指腸鏡下捕獲導(dǎo)絲從口中拉出，通過導(dǎo)絲輔助乳頭肌切開應(yīng)用取石籃取石的技術(shù)，之后被命名為 rendez-vous（法語詞，約會）。 1997 年，祖茂衡等［5-6］率先報道了經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺進(jìn)入肝靜脈，經(jīng)頸靜脈引出建立導(dǎo)絲軌道治療布-加綜合征（BCS）的新技術(shù)，隨后在下腔靜脈長節(jié)段閉塞的患者中采用導(dǎo)絲貫穿上、下腔靜脈的方法，從而進(jìn)一步將這一技術(shù)應(yīng)用到肝靜脈和副肝靜脈同時閉塞的患者中，稱之為“導(dǎo)絲貫穿法”。 2004年，李麟蓀等［1］在總結(jié)各家研究的基礎(chǔ)上提出“貫穿插管法”這一概念并寫入教科書。貫穿插管法涵蓋了上-下腔靜脈貫穿、肝靜脈-頸靜脈貫穿、副肝靜脈-股靜脈貫穿、動-靜脈貫穿、橈-股動脈貫穿、尿道-腎盂貫穿等內(nèi)容，是一種較全面的定義。此后文獻(xiàn)中又可以見到 “導(dǎo)絲捕獲”、 “多點穿刺”等技術(shù)［7-8］，也未超出貫穿插管法的范疇。事實上，貫穿插管法的實質(zhì)是導(dǎo)絲貫穿，難點是導(dǎo)絲捕獲，表現(xiàn)是多點穿刺。

2 貫穿插管法的臨床應(yīng)用

2.1 在先天性心臟病（先心病）介入治療中應(yīng)用

先心病，包括房間隔缺損（ASD）、室間隔缺損（VSD）、動脈導(dǎo)管未閉（PDA）、肺動脈瓣狹窄、冠狀動脈瘺、主動脈竇瘤破裂、主動脈縮窄、卵圓孔未閉、肺動靜脈瘺等的介入治療目前已經(jīng)比較成熟，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大［9］。貫穿插管法最早應(yīng)用于PDA封堵術(shù)并成為PDA和VSD封堵的關(guān)鍵步驟。Porstmann等［2］用圖例詳細(xì)描述了這一步驟：右側(cè)股動脈穿刺，300 cm軌道導(dǎo)絲在導(dǎo)管配合下通過PDA進(jìn)入肺動脈-右心室，右股靜脈穿刺，送入網(wǎng)籃導(dǎo)管至右心室，捕獲軌道導(dǎo)絲并拖至股靜脈外，形成股動脈-PDA-股靜脈工作軌道，然后經(jīng)股動脈通道推入泡沫塑料栓子封堵PDA。這一插管法在當(dāng)時的技術(shù)條件下能夠解決栓子推送困難或脫落等難題：當(dāng)栓子推送困難時，牽拉靜脈端導(dǎo)絲協(xié)助栓子進(jìn)入PDA。如栓子脫落，則從動脈端進(jìn)導(dǎo)管推送至股靜脈擴(kuò)大切口取出。隨著介入器械的革新，Amplazer法經(jīng)靜脈封堵PDA已在臨床上廣泛應(yīng)用，其具有操作簡便、安全、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少等特點。Amplazer法雖然也穿刺股動脈進(jìn)行PDA主動脈側(cè)造影，但封堵器由股靜脈送入，股動脈損傷小。然而在臨床工作中，有些解剖變異使導(dǎo)管無法由肺動脈經(jīng)PDA到達(dá)降主動脈，常規(guī)Amplazer法靜脈途徑順行置入封堵器難以完成。吳文輝等［10］通過貫穿插管法建立股動脈-PDA-股靜脈導(dǎo)絲軌道，成功為11例因PDA形態(tài)特殊、開口變異不能采用常規(guī)封堵方法的患者置入了Amplazer封堵器，認(rèn)為該方法能提供足夠的支撐力，使輸送系統(tǒng)包括輸送鞘及擴(kuò)張管非常順利地通過PDA肺動脈口，并防止輸送鞘的扭曲，避免操作過程對肺動脈、PDA內(nèi)膜的損傷。

貫穿插管法也是VSD封堵的基礎(chǔ)技術(shù)。VSD的介入操作中建立動靜脈軌道的方式與Porstmann法相似，但要避免軌道導(dǎo)絲卡入右心室腱索，導(dǎo)管進(jìn)入右心室困難，輸送鞘管難以進(jìn)人左心室，乳頭肌、肌小梁腱索斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。軌道成功建立的征象［11］：在X線透視下軌道導(dǎo)絲無明顯彎曲和角度形成（至少 2個體位）；導(dǎo)絲跳動感不明顯；在軌道導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)管能順利經(jīng)右心室送出下腔靜脈；心電監(jiān)護(hù)無室性心律失常；輕拉軌道導(dǎo)絲不出現(xiàn)明顯室性期前收縮及室性心動過速；選擇大小正確的輸送系統(tǒng)（長鞘管）穿過VSD口無明顯阻力感。

2.2 在靜脈疾病介入治療中的應(yīng)用

BCS是介入治療技術(shù)應(yīng)用最為成功的靜脈性疾病之一。針對不同部位的阻塞，BCS的介入治療稱之為下腔靜脈成形術(shù)、肝靜脈成形術(shù)和副肝靜脈成形術(shù)。肝靜脈閉塞是BCS介入治療的重點，也是BCS介入治療的難題之一。經(jīng)股靜脈或經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑行肝靜脈成形術(shù)適用于肝靜脈開口處閉塞為膜性帶孔或非常薄弱者。在部分隔膜堅韌的的病例中，前述方法仍然無法取得成功，其主要原因是肝靜脈開口不易找到。有文獻(xiàn)報道了操作上更為簡單的直接經(jīng)皮經(jīng)肝插入球囊導(dǎo)管至肝靜脈閉塞處進(jìn)行擴(kuò)張或放入支架的治療方法，無須行頸靜脈穿刺［12］。但是，球囊或支架通過肝組織的損傷相對較大。因此有學(xué)者利用貫穿插管法經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺進(jìn)入肝靜脈，經(jīng)頸靜脈引出建立導(dǎo)絲軌道治療BCS，并于隨后在下腔靜脈長節(jié)段閉塞的病例中采用導(dǎo)絲貫穿上、下腔靜脈的方法，此后又報道了建立下腔靜脈-副肝靜脈-肝靜脈-右心房-上腔靜脈-頸靜脈軌跡，應(yīng)用到肝靜脈和副肝靜脈同時閉塞的病例中［13］。從而將BCS的介入治療成功率提高至96%以上。經(jīng)皮經(jīng)肝所用導(dǎo)管為4 F單彎，穿刺為順行性，導(dǎo)絲導(dǎo)管至肝靜脈閉塞的下方將閉塞處穿通即可，將導(dǎo)管對肝臟的損傷減至最小。將導(dǎo)絲導(dǎo)管送至下腔靜脈內(nèi)，再經(jīng)頸靜脈導(dǎo)管鞘插入血管異物鉗至下腔靜脈肝靜脈開口處抓住位于下腔靜脈內(nèi)的導(dǎo)絲軟頭，經(jīng)頸靜脈導(dǎo)管鞘拉出或采用導(dǎo)絲對折套取法經(jīng)頸靜脈導(dǎo)管鞘引出。建立經(jīng)皮經(jīng)肝進(jìn)入肝靜脈-下腔靜脈-右心房-上腔靜脈和經(jīng)頸靜脈引出的導(dǎo)絲軌跡。然后，將球囊導(dǎo)管經(jīng)頸靜脈插至肝靜脈閉塞處進(jìn)行擴(kuò)張，再根據(jù)造影所見和壓力梯度決定是否放置肝靜脈支架。放置肝靜脈支架幾乎總是經(jīng)頸靜脈途徑，因為這一途徑使支架輸送導(dǎo)管基本保持伸直狀態(tài)，便于支架的輸送。由于牽引導(dǎo)絲兩端可以使貫穿后的導(dǎo)絲繃緊，球囊導(dǎo)管沿繃緊的導(dǎo)絲進(jìn)入閉塞段變得容易。對于閉塞段大于3 cm的閉塞段，球囊導(dǎo)管沿繃緊的導(dǎo)絲進(jìn)入仍然比較困難，此時將球囊導(dǎo)管遠(yuǎn)端保持與導(dǎo)絲固定，助手牽引導(dǎo)絲的另一端，球囊導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈閉塞段十分容易。非常有利于處理長節(jié)段閉塞的病例。導(dǎo)絲貫穿后可以輕輕繃緊，但是不可用力過大，以免導(dǎo)絲切割右心房上下入口處。

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是最常見的靜脈血管阻塞性疾病。近年來，采用介入導(dǎo)管溶栓、機(jī)械性血栓清除、血栓抽吸等技術(shù)結(jié)合靜脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張、支架植入等方案顯示出良好的治療效果［14-15］。DVT腔內(nèi)治療的途徑有經(jīng)健側(cè)股靜脈或頸靜脈的逆行插管方法，也有經(jīng)患側(cè)腘靜脈或大小隱靜的順行法［16］。但是無論采取何種單一入路，都會有部分患者遇到左側(cè)髂靜脈導(dǎo)絲通過困難的難題，這主要與左側(cè)髂靜脈狹窄、閉塞（即Cockett綜合征）或解剖變異密切相關(guān)。貫穿插管法則有利于解決這一難題。張希全等［17］報道了一組左側(cè)髂靜脈閉塞合并急性DVT患者，在從右側(cè)股靜脈入路行左髂股靜脈插管失敗的情況下，采用左側(cè)股靜脈順行穿刺成功后將導(dǎo)絲插入至下腔靜脈，從右側(cè)引入自制抓捕器將導(dǎo)絲拉出后建立工作導(dǎo)絲通路，沿導(dǎo)絲插入翻山鞘管至左側(cè)髂股靜脈內(nèi)，行Fogarty球囊拉栓，大腔鞘管取栓，將血栓取凈率提高至85%以上。王秀平等［18］則采用左側(cè)（患側(cè)）股靜脈順行法穿刺，從右側(cè)頸靜脈或股靜脈將導(dǎo)絲穿出或拉出，建立導(dǎo)絲軌道，再將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲自右向左逆行插入左側(cè)髂股靜脈留置溶栓。結(jié)果18例左股靜脈穿刺16例成功建立了左右股靜脈導(dǎo)絲軌道并將導(dǎo)管自右頸靜脈或股靜脈插入左側(cè)髂股靜內(nèi)，經(jīng)過3～14 d導(dǎo)管溶栓成功。這表明對于左側(cè)DVT患者經(jīng)右股靜脈或右頸靜脈入路插管失敗后，采用雙側(cè)股靜脈入路建立導(dǎo)絲軌道后再插管的方法臨床應(yīng)用可行。

2.3 在動脈疾病介入治療中的應(yīng)用

隨著血管內(nèi)介入診療技術(shù)的飛速發(fā)展，主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)（endovascular gaffing exclusion，EVGE）給主動脈夾層動脈瘤（thoracic aortic dissecting aneurysm，TAD） 和 腹 主 動 脈 瘤 （abdominal aortic aneurysm，AAA）等主動脈疾病的治療帶來了很大的技術(shù)進(jìn)步。趙珺等［19］利用貫穿插管法，在EVGE術(shù)中將1支260 cm導(dǎo)絲貫穿肱動脈、鎖骨下動脈、主動脈、髂股動脈，兩端露于體外，沿該導(dǎo)絲導(dǎo)入輸送器觀察，幫助克服EVGE中導(dǎo)入困難、撤除困難和裂口位于主動脈弓外側(cè)弧的情況。導(dǎo)絲兩端拉緊后只能貼近彎曲血管的內(nèi)側(cè)弧，使輸送器遠(yuǎn)離遠(yuǎn)離夾層隔膜或裂口，從而避免裂口擴(kuò)大或產(chǎn)生新裂口。導(dǎo)絲牽張強度的調(diào)整可引導(dǎo)輸送器沿血管中軸線前進(jìn)，從而避免鉤掛周圍的移植物或血管壁而順利前進(jìn)，或在撤除導(dǎo)鞘時遠(yuǎn)離內(nèi)支架，避免出現(xiàn)鉤掛現(xiàn)象。另有1例腹主動脈并存真性、假性和夾層動脈瘤患者，經(jīng)雙側(cè)股動脈切開、肱動脈切開引入貫穿導(dǎo)絲，成功置入內(nèi)支架，以隔絕瘤體。結(jié)果腔內(nèi)隔絕操作技術(shù)完全成功，3個瘤體同時被隔絕，未加用任何延伸移植物，未出現(xiàn)內(nèi)漏、移位等并發(fā)癥，重建血流通暢［20］。

在下肢動脈閉塞性病變的介入治療中，經(jīng)常遇到采用常規(guī)的單點穿刺無法開通靶血管的情況：包括無法進(jìn)入真腔、力量傳導(dǎo)受限、介入器材長度受限等。路軍良等［21］利用貫穿插管法，采用雙向內(nèi)膜下血管成形術(shù)治療5例長段動脈閉塞患者，在單向內(nèi)膜下再通進(jìn)入真腔失敗后而在患肢閉塞動脈遠(yuǎn)端血管穿刺，使用導(dǎo)絲從病變對側(cè)進(jìn)入閉塞段內(nèi)膜下，在病變內(nèi)膜下腔采用導(dǎo)絲貫穿至對側(cè)導(dǎo)管技術(shù)成功后，將導(dǎo)絲從對側(cè)導(dǎo)管引出體外，然后用球囊擴(kuò)張成形并植入支架。熊斌等［22］則報道了3例髂動脈完全閉塞患者，從對側(cè)股動脈入路順行導(dǎo)絲進(jìn)入髂動脈內(nèi)膜下無法返回真腔，再從患側(cè)股動脈逆行穿刺送入導(dǎo)絲，導(dǎo)管與導(dǎo)絲無法在內(nèi)膜下對吻，遂用鵝頸套圈于內(nèi)膜下套住導(dǎo)絲建立軌道，完成血管內(nèi)成形術(shù)。針對脛前及脛后動脈起始部的長段閉塞，張希全等［23］穿刺脛后動脈（內(nèi)踝處），以導(dǎo)絲逆行貫通血管閉塞段并進(jìn)入股淺動脈內(nèi)，經(jīng)股動脈用捕捉器將貫通血管閉塞段的長交換導(dǎo)絲抓出體外，經(jīng)股動脈沿該導(dǎo)絲置入deep球囊對閉塞的血管進(jìn)行PTA獲得成功。佟鑄等［8］則將此類技術(shù)稱為“多點穿刺技術(shù)”并分為3型：Ⅰ型為相反方向處理同一靶血管；Ⅱ型為直接穿刺靶血管；Ⅲ型為相同方向處理不同靶血管。動脈開通后如何處理遠(yuǎn)端動脈穿刺點是重要的一步。當(dāng)開通靶血管后，近端入路導(dǎo)絲達(dá)到遠(yuǎn)端穿刺點以遠(yuǎn)動脈，沿導(dǎo)絲進(jìn)入適宜直徑的球囊，確認(rèn)遠(yuǎn)端動脈穿刺點位置在球囊擴(kuò)張范圍之內(nèi)后，退出遠(yuǎn)端動脈穿刺鞘，同時用球囊對該處動脈進(jìn)行擴(kuò)張阻斷血流5 min，在球囊阻斷期間可以在體表對穿刺點進(jìn)行壓迫，然后進(jìn)行造影證實遠(yuǎn)端穿刺動脈血流通暢無對比劑外溢，應(yīng)用彈力繃帶對穿刺點進(jìn)行適宜的加壓包扎。術(shù)后繼續(xù)定期觀察，較少出血等并發(fā)癥。

2.4 在非血管介入治療中的應(yīng)用

2.4.1 輸尿管狹窄（阻塞） 貫穿插管法在輸尿管梗阻和狹窄性疾病導(dǎo)致的腎盂積水治療中應(yīng)用較多，因為膀胱鏡對輸尿管膀胱交界處的狹窄、梗阻及輸尿管高度迂曲逆行放置雙J管難度較大。朱亮等［24］報道75例患者在膀胱鏡插管失敗情況下，采用經(jīng)皮腎穿刺建立導(dǎo)絲軌道，沿導(dǎo)絲軌道經(jīng)尿道置入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄段并置入雙J管，手術(shù)成功率98.7%。穿刺時注意選擇下、后組腎盞，因腎下極后方血管少，減少出血。避免直接穿刺腎盂，防止尿漏。作者自行設(shè)計圈套式抓捕器，使用簡便，經(jīng)濟(jì)實用：將超滑導(dǎo)絲插入4 F單彎導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)絲頭端彎曲用普通手術(shù)縫線捆綁于導(dǎo)管外壁，預(yù)留手術(shù)線要長于導(dǎo)管，以防抓捕過程中捆綁處脫落，手術(shù)線和導(dǎo)管及導(dǎo)絲即可一同撤出體外。

2.4.2 鼻淚管狹窄（阻塞） 將珠頭導(dǎo)絲經(jīng)鼻淚管-鼻腔-鼻腔外建立軌道以植入支架是傳統(tǒng)的鼻淚管支架植入術(shù)的必須步驟，往往因鼻甲肥厚及鼻中隔偏曲致珠頭導(dǎo)絲從鼻腔拉出難度較大從而手術(shù)失敗。田民等［25］將微導(dǎo)絲從淚小點-鼻腔-鼻咽-口咽，用卵圓鉗將微導(dǎo)絲自口咽拉出口腔。然后建立鼻-口乳膠管軌跡，自患側(cè)鼻腔插乳膠管至口咽部，用卵圓鉗將乳膠管從口咽拉出口腔外。再建立眼-鼻支架植入導(dǎo)絲軌道，將口腔外乳膠管與導(dǎo)絲用絲線捆綁。拉鼻腔一端乳膠管，將微導(dǎo)絲拉出鼻腔，建立微導(dǎo)絲眼-鼻軌道。建立軌道后可逆行將支架送入淚囊。該方法可明顯提高鼻淚管支架植入的成功率。

貫穿插管法產(chǎn)生于介入醫(yī)師攻克治療難題的過程中，逐漸應(yīng)用于不同病種、不同學(xué)科領(lǐng)域。該技術(shù)順應(yīng)了個性化治療的方向，體現(xiàn)創(chuàng)造性臨床思維，充分發(fā)揮介入器械性能，能夠解決很多介入操作難題，必然會得到越來越廣泛的應(yīng)用，成為介入放射科及相關(guān)科室醫(yī)師必須掌握的一項技術(shù)。當(dāng)然，在應(yīng)用此項技術(shù)的同時，也不要忽略一些先進(jìn)設(shè)備聯(lián)用如超聲輔助穿刺等，使治療更加人性化，成功率更高。一些自制設(shè)備的使用最好有充足的理論及體外實驗支持，促進(jìn)器械的正規(guī)化、國產(chǎn)化，使更多介入放射工作者、相關(guān)科室醫(yī)師及患者受益。

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