腫瘤血液科臨床實習帶教中轉化醫學理念的植入

徐詣芝，李 婭

(重慶市第三人民醫院腫瘤血液科 400014)

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·教學探索·

腫瘤血液科臨床實習帶教中轉化醫學理念的植入

徐詣芝，李 婭△

(重慶市第三人民醫院腫瘤血液科 400014)

目的 探討轉化醫學理念植入腫瘤血液科臨床實習帶教的意義。方法 從強化職業道德、教授專業知識、培養科研素質和增強團隊意識等方面置入轉化醫學理念，進行教學實踐。結果 實習生很好地認識了轉化醫學，培養了從臨床中發現問題進行科研的思維。結論 轉化醫學理念植入腫瘤血液科臨床帶教中，有助于提高教學質量，培養應用型人才。

轉化醫學； 臨床帶教； 血液病學； 腫瘤學

目前我國現行醫學教育體系因教育成本低、人才培養周期短等缺陷，導致前期基礎教育與后期臨床教育分離十分嚴重[1]。轉化醫學的核心是醫學理論知識和臨床實際應用的有效連接。開展轉化醫學教育無疑是當前避免這種醫學人才培養與臨床實際需求相脫節的最有效的途徑之一，從而開通從基礎到臨床及從臨床到基礎的雙向通道[2]。臨床實習也是這樣一個轉化過程，即醫學生從學習“實驗臺”獲得的基礎理論向在“病床旁”實踐臨床進行轉化。血液病學及腫瘤學近年的迅速發展源于大量的基礎研究成果轉化應用于臨床，極大提升了患者的生存率[3]。但另一方面，腫瘤血液科正因為涉及了大量的基礎知識，其臨床帶教難度大。在此，嘗試將轉化醫學理念植入腫瘤血液科臨床帶教中，以期提高教學質量，培養應用型人才。

1 轉化醫學理念

轉化醫學是由美國Zerhouni博士于2003年提出，強調的是“從實驗臺到病床旁”的雙向轉化研究。它的最大特點是首先聚焦于具體的疾病，以普遍、重大疾病為研究出發點，打破臨床及公共衛生之間的屏障；其次以臨床治療為目的，而不是僅以科學發現為目的，打破基礎醫學與臨床醫學之間的屏障[2]。使整個醫療真正做到以人的健康為本。近年來，轉化醫學已逐漸成為世界醫學研究的共識，在近十年發展中，歐美及國內的知名大學和科學院都組成了轉化醫學中心，各高水平權威的學術會及期刊上都開設轉化醫學專題[4]。

2 腫瘤血液科的實習帶教現狀

目前在大多數腫瘤血液科的實習帶教中，無論是臨床醫學生(主要指非本專業)還是帶教老師，均感力不從心[5]。大致有如下三方面的原因：(1)血液病及腫瘤的專科性強，對于檢驗診斷等基礎知識要求高，且還涉及臨床多學科的協作，導致學習及教學難度大。(2)血液病及腫瘤發病率低，日常接觸少，理論課時亦安排不多，實習生對疾病本身缺乏感性認識。進入科室實習后，因血液病及腫瘤治療周期長，實習生往往還未進入狀態即面臨出科。(3)醫患關系緊張。血液病及腫瘤患者病情重且需反復長期治療，故對經治醫師的要求高，往往拒絕實習生對其進行病史采集、體格檢查及臨床操作。因此，實習生實習收獲小，實習意識開始淡漠，要么如聽天書要么充耳不聞；進而帶教老師亦感覺對牛彈琴，其教學積極性下降，最終得過且過導致教學效果不佳。

3 轉化醫學理念植入腫瘤血液科臨床實習帶教中的策略

結合了國內外轉化醫學教育的經驗，針對腫瘤血液科臨床實習帶教的現狀，將轉化醫學理念植入策略分為以下四部分。

3.1 強化職業道德 轉化醫學提出不以患者為中心的科研是雞肋，是對科研物力與精力的浪費。同樣不以患者為中心的醫療，也是枉然無用的，而且是極端錯誤的。醫學生應在實習階段樹立“一切以患者為中心，將患者的疾苦置于首位”的信念，認識新型醫學模式是“生物-心理-社會”三位一體，進行學習“病”到治療“患者”的轉化，強調兼顧患者的心理、社會需求[6]。對待血液病及腫瘤患者，醫患溝通意識及技巧的要求更高。實習生通過學會尊重患者的隱私權、知情權和選擇權，“常常去幫助，總是去安慰”這些“有時去治愈”可能性很低的患者，培養了良好的醫德及建立和諧醫患關系的能力，為將來成為一名好醫生打下扎實的基礎。

3.2 教授專業知識 誠然，血液病學及腫瘤學專科性強，學習其知識點對日后從事其他專業的醫學工作直接作用不大。腫瘤血液科臨床實習帶教重點不應放在傳授專業知識，實習生的學習重點也不應放在背誦知識點。臨床實習帶教應著重于面的講授，整體掌握疾病的“來龍去脈”和診治的框架結構，以利于培養轉化醫學理念的建立。下面羅列了一些具體策略。

3.2.1 選擇性加強非考試重點內容的講解 在大多數的考試中，疾病的診斷依據和治療方案是重點。而對于血液病及腫瘤的發病機制等非考試重點往往忽視。這些非考試的重點內容中包含了大量的基礎知識，且對診斷、治療及預后具有重要的指導意義。例如講解慢性粒細胞性白血病。(1)提出發病機制在于染色體異位形成“費城染色體”，該染色體形成BCR-ABL融合基因，轉錄BCR-ABL蛋白，異常活化酪氨酸激酶，進一步激活信號通路，導致細胞分化、凋亡障礙，形成慢性粒細胞性白血病。復習遺傳學的染色體及其異常的概念，生物化學的基因及分子生物學的內容。(2)強調發病機制核心在于酪氨酸激酶的異常活化，而格列衛正是抑制了該酶的活化，此為靶向治療。進一步引申但凡具有BCR-ABL融合基因的疾病均可應用格列衛進行靶向治療。而不是一味死記硬背“格列衛為慢性粒細胞白血病首選治療，是一種靶向藥物”，但對于為什么格列衛又可以治療其他惡性血液病就一頭霧水了。第三步，將發病機制與診斷手段及治療措施進行對應。BCR-ABL融合基因檢測可確診慢性粒細胞白血病，并監測格列衛的療效。最后，把靶向治療的概念清晰化，指出細胞通路是格列衛的治療靶點。就不難理解JAK2抑制劑治療真性紅細胞增多癥及其他通過作用細胞通路靶向治療腫瘤了。啟發學生思考腫瘤的治療靶點開發，比如腫瘤細胞表面及細胞微環境的分子表達，從而理解疾病的靶向治療。選擇性加強非考試重點內容的講解一方面溫故知新，另一方面理解并體會轉化醫學的意義，更利于臨床及科研思維的培養。加強這方面的能力的培養，對于任何一位臨床醫生都是終身受益的。

3.2.2 理解診治的框架結構 血液病及腫瘤治療周期長，實習生往往僅能接觸疾病治療的某一時期，加上理論薄弱，對腫瘤血液科疾病的認識多為“盲人摸象”。臨床帶教中多啟發學生思考疾病的治愈模式，理解診治的框架結構包括疾病的分層分期治療、治療策略及治療后隨訪。例如急性白血病的治療，確診之后按誘導-強化-鞏固的流程進行化療，但這個流程并非一成不變，按發病要素分為預后良好、中等及不良分別進行。比如預后良好的急性髓細胞白血病完全緩解后選擇6個周期以上的鞏固化療，而預后不良者則需進行造血干細胞移植。如果有條件，將同一類疾病不同治療時期的數個臨床病例進行綜合性教學查房，讓實習生對疾病有感性而整體的認識。而血液病及腫瘤診治的框架結構的分層分期依據主要是基礎的發病機制、病理及生化等信息，亦與轉化醫學息息相關。

3.2.3 進行無標準答案的出科考試 出科考試不拘于形式和時間，不看重考試的具體結果、不設定考試的標準答案，而是注重考試過程，以利于激發實習生學習興趣、端正其學習態度及拓展學習方法。出科考試可為開放性的主觀題，以考察實習生對血液病及腫瘤的整體認識。比如“從辯證法角度討論白血病的治療”“從君臣佐使論述腫瘤的多學科治療”“談化療不再色變的措施”“舉例說明不同腫瘤的治療目標具有不同層次”等題目，在入科后或實習中期拋給實習生，要求其根據管床患者類型和自己興趣選擇題目，課后通過查閱文獻完成。出科考試亦可為量化采集病史、體格檢查、病歷書寫和臨床技能操作等項目綜合評定，以側重考察實習生的臨床實踐能力。

3.3 培養科研素質 善于啟發學生從臨床中發現科研問題，培養科研素質。砷劑治療急性早幼粒白血病即是“從病床旁到實驗臺”的經典實例。上個世紀80年代，西藥治療急性早幼粒白血病死亡率極高，一中藥方劑治療急性早幼粒白血病的完全緩解率竟超過90%，引發研究者的高度關注。研究發現方劑中對急性早幼粒白血病起主要治療作用的是砷劑，進一步研究揭示了急性早幼粒白血病的發病根源在于染色體異位產生了PML-RARα融合基因，而砷劑的治療靶點正在于此。

3.4 增強團隊意識 轉化醫學主張多學科成員組成小組，發揮各自專業優勢，進行多學科交叉研究，通力合作、共同完成[7-8]。當今如白血病等血液病的診斷已逐漸脫離了“一片定病”的時代，除了實驗室骨髓片的主觀判別，還引入了流式細胞檢測、細胞遺傳學、分子生物學的客觀檢測，最終結果不是由單一專業學科人員來完成。惡性腫瘤最核心的治療原則即是多學科綜合治療，強調建立腫瘤多學科治療組，包括了病理、診斷、外科、內科和放療科等各方面的專家。此外，造血干細胞移植或免疫細胞生物治療的進行，除了臨床醫生，還需要輸血科及細胞培養醫技人員的共同參與。實習生在管理一個患者整個診治過程中，需要不斷與其他專業、科室進行溝通和合作。合作、互助的團隊精神正是轉化醫學的主張，亦是一位臨床醫療工作者所必須具備的基本素質。

4 轉化醫學理念植入腫瘤血液科臨床實習帶教的意義

由于惡性血液病及腫瘤的發病率逐年升高和其不可治愈性，已經成為提高人類健康水平的重要研究領域。轉化醫學促進血液病學及腫瘤學的跨越式發展。目前，通過從基礎研究與臨床交叉點切入，針對基礎研究發現的調控基因、細胞表面抗原和耐藥機制，相應開發出臨床早期診斷的指標和治療的靶向藥物；針對造血干細胞及免疫學的機制研究，加快干細胞移植和生物治療的完善。通過認真學習當今的血液病學及腫瘤學，實習生能很好地認識轉化醫學。首先讓學生發現基礎醫學在臨床醫學中發揮了如此重要的作用，體會知識及技術是如何從實驗臺到病床旁的。而不是一味感嘆醫學院校的基礎課有用者甚少、面對繁雜的臨床工作手足無措，進而造成挫敗感和學習積極性的降低。其次也培養了實習生從臨床中發現問題進行科研的思維。轉化醫學理念植入帶教中也增強了作為臨床醫生的帶教老師對基礎知識的應用能力，當遇到臨床問題能從病床旁回到實驗臺。進而促使轉化醫學變成雙向通道：從實驗臺到病床，再從病床到實驗臺，以此形成良性循環，促進自身能力和醫學的共同發展。

[1]沈蘇南，王婷婷，盛宴，等.醫學創新教育體系的構建與思考[J].中國高等醫學教育,2012(5):31-32.

[2]Drolet BC,Lorenzi NM.Translational research:understanding the continuum from bench to bedside[J].Translational Res,2011,157(3):1-5.

[3]Khoury MJ,Lam TK,Ioannidis JP,et al.Transforming epidemiology for 21st century medicine and public health[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2013,22(4):508-516.

[4]張士靖，秦芳，姚強，等.國內外轉化醫學研究機構的特色分析[J].華中科技大學學報:醫學版,2012,41(3):324-328.

[5]王凡平，譚靜，宋志善，等.臨床血液學檢驗實驗教學改革與探索[J].國際檢驗醫學雜志,2013,34(4):504-505.

[6]鄒飛.新醫學模式下醫學教育的改革勢在必行[J].中國科教創新導刊,2010,34(1):1-3.

[7]桂永浩.轉化醫學:用多學科交叉策略推動醫學發展[J].復旦教育論壇,2007,5(6):86-87.

[8]王家祥，郭立華.臨床疾病多學科協作綜合治療的思考[J].醫學與哲學,2009,30(13):8-10.

重慶市衛生局面上項目(2012-2-221)。△

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.07.060

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