肺癌合并肺血栓栓塞癥12例臨床分析

劉 宇)

(重慶市長壽區人民醫院 401220)

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肺癌合并肺血栓栓塞癥12例臨床分析

劉 宇)

(重慶市長壽區人民醫院 401220)

肺癌； 肺血栓栓塞癥； 臨床分析

肺血栓栓塞癥(PTE)是來自深靜脈系統或右心的血栓堵塞肺動脈或其分支的疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理學特征，其發病率和病死率均很高。據美國統計，每年有30萬至60萬人發病，病死率高達30%，死亡人數僅次于腫瘤和心肌梗死[1]。PTE的病因復雜多樣，以深靜脈血栓形成、腫瘤、手術、骨折外傷等常見，本文就肺癌合并肺血栓栓塞進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年1月至2014年5月明確診斷的肺癌合并PTE患者12例，其中男8例，女4例；年齡56～82歲；肺腺癌8例，肺鱗癌3例，非小細胞癌肺癌1例(具體分型未定)；Ⅱb期1例，Ⅲb期5例，Ⅳ期6例。診斷PTE前已明確肺癌9例，針對肺癌的治療，其中1例行手術，1例行靶向治療，2例行化療，5例保守治療。PTE與肺癌同時發現有2例，以PTE為首發表現后診斷肺癌1例。

1.2 診斷依據 肺癌診斷均有病理學依據，分期采用國際抗癌聯盟2009年制訂的TNM分期標準。PTE的診斷均符合2014年歐洲心臟病學會(ESC)制訂的《急性肺栓塞診斷與管理指南》標準[2]。

1.3 臨床特點

1.3.1 癥狀體征 臨床表現為呼吸困難者9例，咳嗽、咳痰者4例，胸痛者3例，暈厥者1例，咯血者1例。體征血壓下降者(<90/60 mm Hg)1例，口唇發紺者4例，頸靜脈充盈者3例，肺部干濕啰音者4例，心房纖顫者2例，下肢不對稱水腫者3例。

1.3.2 合并疾病 高血壓6例，深靜脈血栓4例，慢性阻塞性肺疾病4例，冠心病3例，心房纖顫2例，糖尿病2例。

1.3.3 輔助檢查 所有患者均進行了D-二聚體、血氣分析、心電圖、心臟超聲、下肢血管超聲檢查、胸部增強CT或CT肺動脈造影。12例患者血漿D-二聚體均高于正常值(大于500 μg/L)。血氣分析PO2<80 mm Hg 10例，PO2<60 mm Hg 2例，PCO2<35 mm Hg 3例。心電圖心房纖顫2例，竇性心動過速4例，完全性右束支傳導阻滯2例，ST-T改變4例。心臟超聲正常2例，右房增大3例，左室增大1例，右室增大1例，肺動脈高壓5例，其中輕度4例，重度1例。下肢血管超聲發現4例深靜脈血栓形成。12例患者胸部增強CT或CT肺動脈造影均顯示不同程度的肺段動脈阻塞或充盈缺損。

2 治療與轉歸

本組病例中，1例血壓下降患者考慮為大面積肺栓塞，進行了溶栓治療，方法為尿激酶20 000 U/kg，溶于100 mL生理鹽水中2 h滴完，其后給予低分子肝素聯合華法林抗凝，但因并發消化道出血、失血性休克死亡。3例患者選用低分子肝素聯合華法林治療，監測血漿國際標準化比率(INR)為2～3，單用華法林維持，其中2例出現眼結膜出血、鼻出血、皮下淤斑等現象，停用華法林后好轉，以后改為低分子肝素單獨抗凝治療，僅出現注射部位小面積淤斑。8例患者單獨低分子肝素抗凝治療。總體好轉11例，死亡1例。

3 討 論

PTE是肺癌常見的并發癥，發病率為2.2%～3.83%[3]，嚴重影響了肺癌患者生活質量和生存期。腫瘤作為PTE的高危因素已得到廣泛認同。任何可以導致血管壁損傷、血液高凝狀態和血流淤滯的因素都可能使患者發生PTE[4-5]。本組資料中，肺腺癌8例，占66.67%，其次為肺鱗癌3例，占25.00%，這與既往報道大致相同[6]，提示腺癌更容易合并PTE，原因考慮與其分泌黏液素有關。同時從本組資料可見11例(91.67%)患者處于Ⅲb～Ⅳ期，提示晚期腫瘤更易發生PTE，這在多數研究中已得到證實[3]。(3)治療干預相關危險因素。腫瘤治療的多樣化在給患者帶來益處的同時亦增加了PTE發生的風險。手術治療，由于麻醉導致血流緩慢，手術直接破壞血管，術后制動、止血藥物使用等多種因素增加了血栓形成風險，有研究顯示腫瘤患者術后30 d內的首位死亡原因是靜脈血栓栓塞癥，而非出血[7]。化療可造成血管內皮損傷、凝血抑制物的減少促發PTE的發生[8]。晚期腫瘤患者靜脈置管等有創操作的增多亦增加了血栓發生的風險。

在本組資料中有1例患者是以PTE為首發表現，之后才診斷肺癌，這提醒醫生PTE不僅是腫瘤的常見并發癥，有時可能為隱匿性腫瘤的一個信號。肺癌合并PTE的臨床表現不典型，癥狀多樣，與肺癌及其并發癥多有重疊，臨床上容易漏診及誤診。本組病例中患者多以呼吸困難為主要表現，典型的肺栓塞三聯征(胸痛、咯血、呼吸困難)在本組病例中沒有體現。值得注意的是，本組病例中有1例患者以暈厥為主要表現，考慮為較大的栓子堵塞肺動脈導致循環壓力突然下降，產生一過性腦供血不足所致，這也提醒醫生，對于暈厥的患者除考慮心源性、腦源性暈厥外，還需考慮PTE的可能。

PTE一旦確診應立即治療，積極的溶栓及抗凝是治療成敗的關鍵。溶栓可以迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注，降低PTE的病死率，但溶栓治療引起出血風險較大，本組資料中1例患者因考慮大面積肺栓塞進行了溶栓治療，但最終因并發嚴重的消化道出血、失血性休克死亡，這提醒醫生溶栓需在嚴格掌握適應證的情況下小心、謹慎進行。最近，美國胸科醫師學會(ACCP)第9版的靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓治療指南中建議急性PTE患者合并低血壓，可采用溶栓治療，否則不推薦溶栓治療[9]。大量研究表明，抗凝治療PTE較為安全。非腫瘤患者長期抗凝治療建議使用華法林，優于低分子肝素，但對于肺癌合并PTE患者因華法林需頻繁監測INR，與很多藥物有相互作用，出血風險更大，侵入性操作前需停用等因素限制了其在腫瘤患者中的使用。本組病例中2例患者因為使用華法林后出現出血風險而停用，可見華法林在肺癌患者的抗凝治療中相對受限。另外，有研究證明，低分子肝素可能具有調節腫瘤增殖、浸潤、轉移和血管生成等抗癌作用，較華法林能夠更好地降低靜脈血栓栓塞癥的復發機會，出血風險并未增加[10]，與肝素相比又能夠避免肝素相關的血小板減少，故臨床上常選低分子肝素作為肺癌合并PTE的抗凝藥物，這也和ACCP的最新觀點一致[9]，療程3～6個月，若腫瘤進展或持續存在高危因素，可考慮長期抗凝治療。

綜上所述，肺癌合并PTE的患者在高危因素、治療方面均有各自的特點，臨床醫師需加以注意，在臨床工作中若遇肺癌患者突發呼吸困難等情況，需警惕合并PTE并及時完善相關檢查、明確診斷，一旦明確診斷，需結合具體情況制訂合適的溶栓、抗凝方案。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.07.067

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1672-9455(2015)07-1025-02

2014-10-15

2015-01-12)