負壓吸引聯合鈥激光在微創經皮腎穿刺取石術中的應用

張 進，鐘文娟，劉啟祥，張立冬(重慶市開縣人民醫院 405400)

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·臨床探討·

負壓吸引聯合鈥激光在微創經皮腎穿刺取石術中的應用

張 進，鐘文娟△，劉啟祥，張立冬(重慶市開縣人民醫院 405400)

目的 探討負壓吸引聯合鈥激光在微創經皮腎穿刺取石術(MPCNL)中的應用。方法 選取2012年5月至2014年5月于該院行MPCNL的患者158例，按照手術方式的不同分為試驗組85例與對照組73例。試驗組術中采用負壓吸引吸出結石，對照組采用取石鉗水壓沖洗下取石。結果 試驗組85例共進行90例次單側手術，手術時間50～150 min，平均手術時間(76±17)min，術后并發癥5例，并發術中、術后出血3例，術后感染2例；對照組73例共進行79例次單側手術，平均手術時間65～180 min，平均手術時間(89±19)min，術后并發癥5例，并發術中、術后出血2例，術后感染3例。2組患者手術時間比較差異有統計學意義(P<0.05)；并發癥發生率分別為5.88%、6.84%，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 負壓吸引聯合鈥激光在MPCNL中能明顯縮短取石時間，且對并發癥的發生率無影響，值得臨床推廣。

負壓吸引； 鈥激光； 微創經皮腎穿刺取石術

微創經皮腎穿刺取石術(MPCNL)目前已經成為治療泌尿系統結石的一種常規術式，在很多基層醫院也有廣泛應用。大通道碎石通常可能伴有出血、腎臟裂傷等并發癥，為了減少并發癥的發生率，臨床工作中多采用MPCNL，但微創通道可能存在碎石速度慢、手術時間長、結石排不干凈等問題，所以，微創通道經常采用水壓沖洗加取石鉗夾出結石的辦法取出結石。為了提高碎石效率，縮短手術時間，本院將負壓吸引用于MPCNL手術中，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2014年5月本院行MPCNL的患者158例，按照手術方式的不同分為2組，試驗組85例，對照組73例。所有病例均完善泌尿系統B超、靜脈尿路造影(IVU)或泌尿系統平掃增強+三維重建(CTU)檢查以確定結石位置、大小及積水等情況，術前完善心電圖、胸片、肝腎功能、血常規、凝血功能、尿常規、尿培養等檢查，明確有手術適應證，無明顯手術禁忌證。試驗組年齡19～75歲，平均(47±10)歲；左側43例，右側37例，雙側5例；結石大小約1.2～4.3 cm，平均(2.7±1.1)cm。腎結石70例，輸尿管上段結石15例。對照組年齡20～78歲，平均(49±9)歲；左側36例，右側31例，雙側6例；結石大小約1.0～4.1 cm，平均(2.5±0.9)cm。腎結石65例，輸尿管上段結石8例。

1.2 方法 患者在腰硬聯合麻醉或全身麻醉下行MPCNL。患者取截石位，輸尿管鏡下手術側逆行插入5 F輸尿管導至腎盂或者輸尿管結石處，再改俯臥位。2組均在超聲定位下穿刺目標腎盞，見穿刺針有尿液后，經穿刺針置入0.032英寸斑馬導絲，用小尖刀沿針鞘切開皮膚和筋膜，退出針鞘。沿著導絲置入筋膜擴張器，逐步擴張至16～18 F，留置16 F的Peel-away鞘，建立經皮腎通道，8/9.8 F輸尿管鏡直視下采用鈥激光碎石。試驗組在碎石過程中采用負壓吸引在Peel-away鞘口吸引，或用吸引器在Peel-away鞘通道中將結石吸出。對照組采用取石鉗及水壓沖洗下取石。2組方法手術均順利，術畢放置5 F雙J管，術畢留置16 F腎造瘺管。

2 結 果

共行169例次取石術，試驗組85例共進行90例次單側手術，手術時間50～150 min，平均手術時間(76±17)min，術后發生并發癥5例，并發術中、術后出血3例，術后感染2例；對照組73例共進行79例次單側手術，平均手術時間65～180 min，平均手術時間(89±19)min，術后并發癥5例，并發術中、術后出血2例，術后感染3例。無氣胸及腸管損傷。2組患者出現并發癥經保守治療后均痊愈出院。經統計學分析，2組手術時間比較，差異有統計學意義(t=4.675，P<0.05)；2組患者并發癥發生率分別為5.88%、6.84%，差異無統計學意義(χ2=0.062，P>0.05)。

3 討 論

MPCNL治療腎結石及輸尿管上段結石方面具有創傷小、恢復快等優點，是目前治療腎結石的主要方法。傳統的標準通道經皮腎鏡取石術易導致出血及腎臟撕裂傷，而MPCNL因通道小，術中、術后出血等并發癥較低，但是由于通道較小，排石慢而受到一定限制，通常采用的方法是將結石擊碎后，利用灌注泵的高壓脈沖水流將結石從Peel-away鞘中沖洗出來，較大結石通過異物鉗取出[1-3]。該方法取石較單純異物鉗取石效果有所提高，但是比負壓吸引取石效率低。本研究主要通過比較2組患者的手術時間及并發癥，探討負壓吸引聯合鈥激光在MPCNL中的應用。鈥激光的優勢在于能將結石粉末化擊碎，而其他碎石方法結石塊較大。結石粉末化后能隨沖洗液一起流出，在碎石過程中采用吸引器在Peel-away鞘口吸引，將粉末化的結石即時吸出。在將結石擊碎至一定程度后，退出輸尿管鏡，并采用吸引器插入Peel-away鞘中吸出結石，稍大的結石也能附在吸引管口帶出，有效避免結石黏附于腎盞或腎盂黏膜而導致的再次取石、找石，縮短了手術時間，加快了碎石速度。

手術中使用負壓吸引，可以降低腎盂內壓力，減少術后發熱甚至膿毒血癥。利用負壓吸引即時吸出沖洗液，可以降低腎盂內壓力；吸出結石的同時保持了流出通道的通暢，以避免結石堵塞，不僅增高了腎盂內壓力，而且影響了手術視野和碎石速度。負壓吸引非常有利于結石的排出，不易堵塞通道[4-5]。手術中灌注泵低壓力和流量不能設置過高，多采用負壓吸附法清除碎石片，減少用異物鉗取石，有助于縮短手術時間及避免腎盂壓力增高[6]。術中即時吸出結石的同時也吸出結石中包裹的毒素和致熱源，也減少了毒素和致熱源被吸收入血，降低了術后發熱、膿毒血癥的發生[7]。本研究中，試驗組術后發熱、感染等全身中毒癥狀明顯低于對照組。腎盂內壓力與MPCNL術后并發癥有密切關系，MPCNL術中有負壓吸引的腎盂內壓明顯低于無負壓吸引的，有利于減少因腎盂內壓力帶來的手術并發癥，且負壓吸引對術中出血量無影響[8]。

MPCNL聯合負壓吸引縮短手術時間的同時也減少了并發癥的發生，本研究中雖然并發癥的比較差異無統計學意義，可能與樣本量少有關。但是，根據文獻報道，如果手術時間過長，腎盂內高壓時間達到一定限度，那么引起術后發熱、菌血癥及中毒性休克的概率也大大增加[9]。手術時間越短，吸收的有毒物質減少；手術時間越長，并發癥越多；且手術時間長加重了患者心、肺、腎等重要器官負荷，術后出現的多系統功能障礙增多[10]。術中結石碎屑易塞滿輸尿管鏡與鞘的間隙，負壓吸引可以即時吸出結石，避免了退鏡時帶出Peel-away鞘，丟失通道，防止結石粉末黏附于腎盞或腎盂黏膜，減少了結石復發。

負壓吸引聯合鈥激光能即時清除結石，保持視野清晰，減輕了術后發熱，明顯縮短了取石時間及手術時間，值得在基層醫院應用及推廣。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.060

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1672-9455(2015)18-2781-02

2015-03-12

2015-04-25)

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