急性缺血性卒中血管內治療的現狀與展望

王國芳，朱青峰，邊世春，周志國，禹書寶，孫 奇

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急性缺血性卒中血管內治療的現狀與展望

王國芳，朱青峰，邊世春，周志國，禹書寶，孫 奇

卒中；腦梗死；機械溶栓；血管內操作

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)約占全部腦卒中的80%，是導致人類致殘和致死的主要病因之一[1-2]，僅在我國每年約有150萬人死于腦卒中[3]。AIS的預后與顱內閉塞血管能否及時再通密切相關[4]，靜脈溶栓治療是AIS發病3 h內的首選治療，能夠再通中、小動脈閉塞，但對大血管閉塞卒中療效差[5]。另外，由于治療時間窗的限制，適合靜脈溶栓的AIS患者很少[6]，延長靜脈溶栓時間窗，出血風險增加，患者總體收益下降，而且靜脈溶栓對顱內大動脈閉塞再通率低，患者預后差[6-7]。所以近年來，致力于提高AIS治療效果的血管內介入治療研究一直在進行，從動脈溶栓、動脈及靜脈聯合溶栓、血管腔內成形術、支架成形術、機械碎栓到機械取栓，顱內大血管的再通率顯著提高[8-10]。特別是血管內機械取栓術作為一種治療AIS的新方法[7,11]，能顯著提高大血管閉塞的再通率,顯示了較好的臨床效果。本文就AIS血管內治療的現狀和前景綜述如下。

1 血管內介入治療流程

優化AIS就診流程，縮短AIS患者從發病到接受有效治療(諸如靜脈溶栓、血管內介入治療)的時間，是國內外同道研究的熱點。由于AIS的診斷治療需要神經科專科醫師，而院前急救人員不全是掌握AIS急救知識的專科醫師。為解決此矛盾，國外同行開展了遠程卒中醫療系統。遠程卒中醫療系統是指通過遠程通信網絡，利用實時、雙向音頻、視頻和醫學數字成像等技術，將高級卒中中心與120急救人員或遠郊區縣的初級卒中中心聯系在一起，實現遠程卒中醫療技術支持。Pedragosa等[12-15]研究發現遠程卒中醫療縮短了從發病到接受溶栓治療的時間，使3 h內溶栓時間窗的患者數量增。Johansson等[16]進行的一項包含18個研究的系統評價顯示，遠程卒中醫療可改善患者的功能預后。目前，在我國個別大的神經醫學中心正準備實施遠程卒中醫療系統。

另外，優化AIS患者從急診科接診到開始介入治療的流程也十分重要。國內許多神經介入中心成立了由醫務處牽頭，包括神內、急診、影像、神外、神經介入、檢驗、麻醉、藥劑科、導管室等所有涉及科室人員組成的卒中治療小組。疑似AIC患者到達急診后，進入卒中分診綠色通道：①急診護士立即開放肘靜脈通道，留置單腔套管針；②預約頭顱CT；③預約化驗檢查：血常規+血型+快速血糖+凝血功能+腎功能+電解質+心肌酶；④預約/完成心電圖；⑤卒中小組專業人員根據體征和影像結果評估是否是AIS，3.5 h內立即進入進行靜脈溶栓，超過靜脈溶栓時間窗或懷疑顱內大動脈閉塞靜脈溶栓不能取得預期效果者，立即啟動血管內介入溶栓、碎栓[17]或取栓程序。通過優化就診流程，大大縮短了AIS患者從接診到接受病因治療的時間，減少并發癥和致殘率,提高患者的生存質量。然而目前的實際狀況是，即便是在國內較大的神經醫學中心，從影像檢查到溶栓治療的時間也顯著長于美國或加拿大。分析其原因有：①診科醫師不是神經科專科醫師，缺乏規范訓練有素的卒中急救、急診人才和技術隊伍，對AIS的救治時間觀念不強，接診后按常規程序問診、體檢、開檢查單、行CT檢查，然后聯系神經科醫師，浪費大量時間；②現有的醫療資源分散，缺乏縱向的不同級別的醫療機構有效組織整合，以及橫向的多學科卒中小組之間急性卒中醫療的管理；③缺乏統一卒中急性救治機制、缺乏符合國際標準的、統一的卒中急救技術規范(如動脈溶栓、血管內取栓等技術規范)；④缺乏急性卒中醫療的監測和評價管理體系；⑤患者入院前轉運時間延遲；⑥先收費、后治療的常規做法使部分患者喪失了救治良機；⑦高風險-醫患關系-信任危機-舉證倒置，降低了患者的依從性。

根據我國的國情，有的專家建議，急診科接到120求救電話后立即派出院前急救醫師和神經內科醫師一同出診，到現場后急查生命體征，初步判斷病情后接回，途中即聯系急診科派人推車到CT室門口等候，并通知CT室和神經內科二線醫師在CT室等候，等救護車到CT室門口時，立即接患者入CT室檢查，判斷無出血后，立即抽血進行相關實驗室檢查，通知檢驗科盡快出報告，并通知介入科準備血管內介入治療。

AIS患者接受靜脈或血管內介入治療后進入卒中單元繼續治療。卒中單元可以使患者得到更專科、全面的治療及護理。Di Carlo等[17-19]開展的一項前瞻性隨訪研究結果提示，進入卒中單元治療的ACI患者平均住院天數較普通病房患者縮短，病死率和致殘率明顯降低。我國規范化的卒中單元尚未普及，其建設和推廣尚缺乏統一的模式及標準。因此，如何建立具有我國特色的卒中單元，仍值得進一步研究。

2 動脈溶栓治療

AIS患者動脈溶栓治療從理論上講，較靜脈溶栓有優勢，尤其是超選擇性動脈接觸性溶栓治療，具有明顯優點：①可通過數字減影血管造影準確判斷閉塞腦血管的部位、程度、代償及再通情況；②選擇性高，閉塞血管局部溶栓藥物濃度高，血管再通率高[20]；③溶栓藥物用量減少,所以出血的并發癥降低。Lisboa等[21]對單純動脈溶栓的研究進行了meta分析，共納入了852例患者，血管再通率為72.2%。PROACT-Ⅱ多中心前瞻性隨機對照試驗結果顯示[22-23]，3個月時神經功能恢復良好(mRS評分為0～2分)動脈溶栓組為40%，明顯高于對照組(25%);動脈溶栓組MCA再通率66%，而對照組僅為18%(P<0.001)；癥狀性腦出血發生率，動脈溶栓組為10%，對照組為2%(P=0.06)，但兩組病死率相似。新型溶栓藥物重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)動脈溶栓也取得相似的療效，腦卒中介入研究(interventional management of stroke，IMS)Ⅰ期和Ⅱ期研究結果顯示，聯合治療組的神經功能預后顯著優于對照組[9，24]。但IMS Ⅲ期研究研究結果顯示，與單獨rt-PA靜脈溶栓治療比較，動脈溶栓并未顯示優勢[27]。除血管內介入常見的并發癥外，顱內出血轉化是動脈溶栓最嚴重的并發癥，治療的時間窗越長，發生率越高。綜合國內外關于AIS動脈溶栓結果，建議對于發病6 h內由大腦中動脈閉塞導致的AIS,不適合靜脈溶栓或預計靜脈溶栓效果不佳者，可在有條件的醫院進行動脈溶栓。對于后循環動脈閉塞導致的嚴重AIS患者，可相對延長時間窗至24 h[25]。另外，和靜脈溶栓一樣，AIS患者動脈溶栓預后取決于治療開始時間，治療時間越早，預后越好，所以要對入選患者，快速啟動多學科參與的AIS血管內介入治療綠色通道。動脈內溶栓藥物的最佳劑量和灌注速率尚無統一標準，一般情況下，尿激酶總劑量<80萬U，灌注速度1萬～2萬U/min，rt-PA總劑量<40 mg，灌注速度1 mg/min。同時每5～10 min造影觀察血管再通情況，血管開通即可停止用藥，以最小劑量達到血管再通標準為宜。

3 動靜脈聯合溶栓

靜脈溶栓要求的技術設備簡單、操作迅速，費用低廉，患者易于接受。時間窗內靜脈溶栓已經成為AIS治療的指南及專家共識。但對于顱內大血管閉塞患者，多數專家建議采用動靜脈聯合溶栓方法。這種方法不僅能發揮靜脈溶栓迅速、快捷、簡便的優點，同時又兼有動脈溶栓目標明確、藥物作用直接的特點[24-26]，但要做好靜脈溶栓和動脈介入溶栓的有機“橋接”。比如對于時間窗內的AIS患者，對適合溶栓的患者第一時間給予靜脈溶栓，對于顱內大血管閉塞，NIHSS評分較高，預計血管不能有效開通者，在靜脈溶栓的同時，準備行腦血管造影，轉入動脈溶栓。IMSⅡ期[9]研究中，將時間窗延長到5 h，在動脈溶栓微導管的頭端加了一個超聲頭，在動脈溶栓的同時開啟超聲，動脈溶栓在發病后<5 h開始，7 h內結束，結果滿意，死亡率更低，且癥狀性顱內出血率與對照組相比并無顯著差異。隨著介入技術的提高和新材料的不斷出現，單純的動脈溶栓應用逐漸減少，術中根據血管直徑及閉塞血管部位等具體情況，靈活采取機械碎栓、動脈取栓等血管內介入治療方法逐漸被大多神經介入工作者所接受。

4 機械碎栓

隨著材料學的進步及神經介入技術的提高，對AIS患者應用機械性碎栓、溶栓技術取得了一些進展。在動脈溶栓中，對于難以溶解的較大的血栓，采用導絲、導管的進退、球囊的擴張擠壓、支架的成形等機械碎栓術，可以使較大的血栓體積變小，使部分藥物溶栓無效的血管開通。文獻報道[27-30]對于導絲和導管反復進退無法開通的血管，置入支架或使用球囊輕柔地擴張血管，可獲得血管完全再通的效果。相對于藥物溶栓，機械碎栓術的優點包括：①減少溶栓藥物的使用劑量，可以降低出血并發癥發生的概率;②使血栓表面破壞，降低了血栓體積，增加血栓與溶栓藥物的接觸面積，提高了溶解的效率，提高血管再通率。Rha等[30]所做的meta分析顯示，機械碎栓血管再通率為83.6%,明顯高于動脈溶栓(63.2%)和靜脈溶栓(24.1%)。Brekenfeld等[31]研究顯示，對350例急性腦梗死患者采用動脈溶栓聯合其他血管內治療方法，如機械取栓、血栓抽吸、血管成形術和支架植入術等，可以使血管再通率超過75%。機械碎栓的時間窗，多數專家建議控制在6 h內，超過6 h,血管再通后顱內出血比率明顯增加，患者并不能明顯獲益。

5 機械取栓

當ACI患者的病程超過溶栓治療時間窗,且造影檢查有大動脈血栓栓塞，可選用機械取栓，以便使閉塞血管早期再通，也可與藥物溶栓聯合應用，實現血管再通，挽救缺血性半暗帶，提高患者生存質量。機械取栓可以延長治療的時間窗而且不需要輔助溶栓治療，從而可以減少顱內出血的風險。目前有4種裝置被美國食品藥品管理局(FDA)批準用于AIS血管內再通，MERCI取栓器系統、Penumbra系統、Solitaire FR血流恢復裝置和TREVO取栓器[32-35]。Shi等[36-38]從多個MERCI研究中發現，MERCE系統機械取栓對于大腦中動脈M1或M2段閉塞的患者，血管再通率高，預后良好。血管再通越好，預后越好。該研究還發現，機械取栓后發生出血及其它相關并發癥的發生率與術前是否使用rt-PA溶栓治療無相關性。Alshekhlee等[39]發現，MERCI系統取栓取栓成功率與AIS患者相對高的血壓呈負相關。Enomoto等[40-41]研究結果，發現Penumbra取栓系統在由頸內動脈、大腦中動脈、基底動脈閉塞的AIS患者治療中，血管完全再通率提高至81.6%左右，不良預后發生率低，該系統可能將在AIS的治療中發揮重大作用。AIS取栓裝置試驗[42](SWIFT),旨在比較Solitaire支架與MERCI取栓系統再通效果，該試驗對8 h內不適合或不能耐受rt-PA靜脈溶栓的患者進行機械取栓，Solitaire 組不伴癥狀性顱內出血的成功再通率為61%，而MERCI組為24%(P<0.001)，90 d預后神經功能評價良好率分別為58%和33%(P=0.001)。在前瞻性、多中心、臨床登記研究中，Pereira等[35]研究結果顯示:使用Solitaire FR取栓裝置血管再通率為79.2%，90 d的臨床結局良好率為57.9%，病死率為69%。而在TREVO取栓器與MERCI取栓器治療AIS的研究結果[43]顯示,TREVO組再通率為86%、MERCI組為60%,90 d的臨床結局良好率分別為40%和22%。從目前的資料看，TREVO取栓器、Solitaire支架取栓效果優于前兩者。在AIS取栓治療中，Solitaire FR支架的應用越來越廣泛，并且取得了滿意的效果[44-47]。Solitaire FR具有4 mm×15 mm、4 mm×20 mm、6 mm×20 mm、6 mm×30 mm幾種規格，根據責任血管的直徑及血栓的長度選用不同規格的支架，而且配備有頭端帶有球囊的導引導管，在回拉支架及血栓時球囊充盈，以阻斷前向血流[48]，同時負壓回抽，能夠抽出脫落、破碎的血栓。

關于機械取栓時間窗，較傳統的靜脈溶栓明顯延長。目前多數專家認為，嚴重的前循環系統的AIS患者發病時間8 h內，可慎重地選擇機械取栓，后循環系統的AIS可酌情延長至24 h。但同時建議此項技術在有條件的醫療中心，由有經驗的神經介入醫師實施。關于支架機械取栓后的并發癥，除了血管內操作本身引起的栓子脫落、血管破裂、取栓失敗外，術后出血是最嚴重的并發癥，而且隨著時間窗的延長，出血的概率也隨之增加[47]。機械取栓手術麻醉方式的選擇，要根據導管室條件、術者經驗及患者的配合程度選擇全身麻醉或局部麻醉。近期研究結果顯示，在卒中血管內治療中選擇全身麻醉的患者比采用局部清醒鎮靜的患者預后差，死亡率高[49-50],因此，多數學者[51-52]建議局部麻醉。主要原因：一是局部麻醉快捷、簡便，節省時間，便于盡早開通血管；二是全身麻醉，除耗費時間外，對于缺乏經驗的麻醉師，全身給藥后，血壓下降，如果持續時間較長，則腦灌注降低，側支循環代償減少，不利于腦功能的恢復。但對于一些躁動、不能配合治療患者，則要選擇全身麻醉，麻醉中注意保持一定的血壓，維持腦灌注。

關于機械取栓術后圍手術期藥物治療：急診血管內治療術中肝素的使用劑量尚有爭論，是否需要抗凝治療，多數專家支持僅在取栓術中靜脈使用肝素，或者僅在加壓袋持續沖洗中使用肝素，手術結束即刻停止使用肝素[52]，推薦參考劑量:50～70 U/kg，靜脈注射，同時維持活化凝血時間(ACT)200～300 s。取栓手術結束后圍手術期不用抗凝藥物，但要使用雙抗血小板藥物(阿司匹林100 mg，氯比格雷75 mg)。圍手術期血壓管理:推薦血管內開通治療前血壓應控制在180/105 mmHg以下，血管內開通治療后，血壓降至合理水平。

6 展望

近年來一些支架取栓裝置及血栓抽吸裝置等血管內治療器械繼應用于臨床，顯著提高了閉塞血管的開通率，血管內治療顯示了良好的應用前景。但在目標患者及時間窗選擇、最佳治療流程、遠期獲益等方面，尚缺乏肯定的臨床隨機對照研究的支持，再加上著名的IMS Ⅲ、SYNTHESIS Expansion 和MRRESCUE 研究[8,22-23]關于血管內治療和靜脈溶栓的預后比較，結果是陰性的，所以，AIS 血管內治療在目前的指南里作為靜脈溶栓禁忌或靜脈溶栓無效或超過靜脈溶栓時間窗的大動脈閉塞患者的一種補充或補救性治療手段。但這并不意味著急性腦梗死血管內治療研究的結束[53]。2013年6月的《新英格蘭醫學雜志》中，對IMS Ⅲ、SYNTHESIS Expansion 和MRRESCUE 的研究結果進行了解讀，一致認為需要進一步開展采用新型(Solitaire支架)取栓裝置的研究，以及結合影像工具的大樣本、多中心隨機對照研究[53-55]，期望會給急性腦梗死的血管內治療帶來曙光。

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2012年山西省科技攻關課題(20120313018-2)

030001 太原,解放軍264醫院神經外科

朱青峰，E-mal:zhuqingfengvip@163.com

R743

A

2095-140X(2015)04-0103-06

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.04.027

2015-01-03 修回時間：2015-02-11)