破除“以藥補醫”機制下非公立醫院的運行與思考

魯德生

筆者醫院是一所股份制營利性“二甲”綜合性醫院。2013年初，醫院剛剛完成二次改制正待重新起步之際，恰逢當地公立醫院實施破除“以藥補醫”機制，實行藥品“零”差價的“醫改”新政策，在沒有政府經濟扶持下，是否參與“醫改”成為醫院進退兩難的選擇。財務部用往年數據測算，參與后可能減利達年利潤的20%，風險很大。全院上下反復研討，最終作出了參與“醫改”的艱難決策!當時的思路歷程已發表在本刊的2013年第4期［1］。如今，醫院運行1年有余，近期結果已顯現，回顧這段歷程，一些感受和思考與同道分享。

1 醫改背景

根據《國務院辦公廳印發關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知》(國辦發〔2012〕33號)和《省政府關于“十二五”時期深化醫藥衛生體制改革的實施意見》(蘇政發〔2012〕90號)精神，我省2013年開始了縣級公立醫院綜合改革試點工作。要求“保基本、強基層、建機制”，以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，以改革補償機制和提升醫院運行活力為切入點，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續性的縣級醫院運行機制，切實緩解群眾看病就醫矛盾［2］。筆者醫院所在城市是首批16家縣級試點之一，市政府深化醫療體制改革辦公室按照上級的指示精神出臺了相關的改革方案，并經過2012年部分“基藥”試點后，于2013年3月15日正式實施。

2 政策落實及運行

2．1 申報參與 由于非公立醫院不在地方“醫改”試點范圍，執行與公立醫院同樣的改革新政策須得到政府醫療改革領導小組及相關經營主管部門認可。市政府和衛生主管部門對筆者醫院的選擇給予了充分肯定和贊賞。人社局、工商局、物價局、衛生監督所及疾控中心等部門也盡可能給予了便利。唯有對醫院的減利，政府表明不可享受公立醫院的補償待遇，而這一點，對于筆者醫院是很重的負擔。

2．2 對外宣傳 取消“以藥補醫”，藥品價格平均下降15%，病員樂意接受，但隨之上調的診查費、等級護理費和部分手術治療費，病員不能理解，甚至認為是變相漲價。特別是醫院既往為了吸引病員，一直不收掛號費，診查費用也是固定3．5元。病員適應了這套老流程，感覺很方便。而在新的診療和收費路徑中，病員須自出10元起步的診察費，就診流程也發生了變化，直覺上看病貴了，過程繁瑣了，難免抱怨，因此宣傳工作十分重要。我們采用全方位、立體、動態的宣傳方式，在廣場、大廳、走道、電梯、連廊等病員活動場所用橫幅、戧牌、電子屏、電視等多種形式廣泛告知。同時主動與周邊小區的社區衛生服務中心溝通，上門開辦專項講座，幫助市民了解“醫改”政策，適應變革。經過努力宣傳，病員提高了認識，很快就適應了新的就診流程，也順利接受了新的價格政策。

2．3 流程再造 “醫改”新舉措必須完全落實到門、急診流程當中。從掛號、診查、繳費、取藥到辦理住院或門診隨訪，幾乎每個環節都須做相應的調整。我們設計的新流程為每個病員設有唯一的ID號，對應病員的基本信息經首診錄入后永久保留，復診時將自動提取，大大簡化了掛號、繳費的過程。同時，病員診查、治療、取藥及醫保審批全部實現局域網傳輸，大大減少病員的走動和等待，盡量應用信息化手段來消化醫改新政對診療流程影響，方便員工操作，便利病員就診。

2．4 信息系統升級 舊的掛號系統僅僅記錄流水號，與醫院HIS系統無接口，不能滿足新醫改要求。正在開發的門急診醫師工作站還在調試中，未全面投入使用，硬件軟件都不完善，短期內運行新的體系困難較大。針對這一狀況，信息科突擊攻關，針對實際情況，對現有的系統進行調整和植入，擴增硬件，同步進行員工培訓，強行在兩周內推行醫師工作站，實現了門急診的信息化改造，為執行新醫改政策提供了有力保障。筆者醫院單此項目投入超預算近兩百萬元。

2．5 績效考核及分配機制調整 建立新的藥品及服務價格體系后，員工舊的績效考核和薪酬分配方案須做調整。因“醫改”新政策涉及到醫、藥、護多方面，有升有降，各科的影響比率也不相同，打破了既往的平衡。為建立新的考核和分配體系，完整體現降低藥品和高端影像檢查收益，提高醫護人員技術和服務價值的改革主旨，醫院財務部門進行了大量的測算和調研，本著多勞多得、內科外科協調、醫護并進及臨床后勤同步的原則，調整了大部分績效與分配的掛鉤比例，同時也留有年終調控的空間，希望維持科室和部門間相對平衡和適當的增長比例，以維護員工的積極性。

3 結果評價

3．1 社會效益 一方面，落實新“醫改”政策，實現藥品“零”差價，降低大型影像和檢驗項目收費，病員雙手贊同，社會正面影響很大。筆者醫院作為當地最大的民營醫院，主動加入公立醫院“醫改”行列，讓利于民，得到了廣大病員的好評和政府主管部門的贊揚和支持。但隨著相關政策的全面鋪開，一些服務性項目的價格提升和就醫流程的改變給民眾帶來了疑慮和不便，特別是少數心態不佳者在病員及其家屬當中散布一些歪曲言論，甚至出現了個別打砸醫院物品的過激行為，所幸的是這種狀況很短暫。大約經過3個多月的運行，就診病員終于對“醫改”新政策有了直觀而全面的理解，知道不能僅僅用單純“少花錢”去評估，而應該從優化基礎醫療體制，提高醫療服務品質的層面去看待這一舉措，獲得實惠的不僅僅是廣大市民群眾，醫療機構也逐步進入科學發展軌道。

另一方面，醫院員工對“醫改”新政策的最初態度是謹慎甚至消極的。無論公立醫院還是非公立醫院，取消“以藥補醫”對醫院效益的影響是同等的，而前者有政府補償，后者卻沒有，這是導致員工心理失衡和不滿的主要原因。針對這一狀況，醫院提出“用20%的損失換得100%的機遇!”的口號。目的是告訴員工減利是暫時的，機遇是長久的，特別是非公立醫院決不能游離于“醫改”主流之外，需要用積極、科學的態度應對。令人高興的是，全院員工很快統一了思想，決心為醫院的發展一起克服困難。

3．2 經濟效益 首先，衡量病員花費的幾個指標變化如下:年平均住院費用由改革前的6 033元稍漲至6 151元，漲幅1．96%，遠低于自然增長比率。其中等級護理費用由人均95．84元升至146．89元，漲幅53．1%。檢驗費由394．79元稍漲至414．22元，漲幅4．9%。影像檢查費由397．98元降至356．94元，降幅 10．91%。藥品費由 2 476．11元降至2 094．45元，降幅 15．41%。外科平均手術費由4 185．46元升至 6 289．57 元，增幅 50．27%。門診病人均次費用由197．99元降至162．44元，降幅17．96%。其中診察費由統一的2元增至平均14．65元，增幅較大。藥品由105．69元降至87．31元，降幅17．39%。檢驗費由12．28元降至11．56元，降幅5．9%。大型影像檢查由30．45元降至26．94元，降幅11．53%。由此可見，住院病人總費用穩中有降，變化不大，但費用結構分成改變明顯，降了藥價，提升了服務收費。比較而言，門診病人總費用下降明顯，與藥品和大型影像檢查費用下降有直接的關系，病員獲益顯著。

其次，從醫院自身經濟效益看，減利是顯著的。1年來的財務決算表明，醫院總體減利接近全年利潤的18．4%，比預計的缺口稍小。盡管這部分的損失未得到政府補償，但為了維持員工積極性，穩定隊伍，全院薪酬水平堅持7%的平均增長幅度，鼓勵員工技術創新，改進服務，節支增效，科學發展。

1 魯德生．破除“以藥補醫”——醫改新政策下非公立醫院的艱難決策［J］．江蘇衛生事業管理，2013，4:12 －13．

2 周綠林，鄒玲紅．取消藥品加成后公立醫院的補償機制探討［J］．中國藥房，2012，23(1):9 －11．

3 孫統達，顧竹影，王靂，等．實施藥品零差率對基層醫療機構收支結構的影響［J］．中華醫院管理雜志，2012，28(5):325 －328．