賁門失馳緩癥常見內鏡治療并發癥防治體會

王必信，譚福碧 (云南省昭通市中醫醫院內二科，云南 昭通 657000)

賁門失馳緩癥常見內鏡治療并發癥防治體會

王必信，譚福碧 (云南省昭通市中醫醫院內二科，云南 昭通 657000)

目的：總結賁門失馳緩癥常見內鏡治療常見并發癥的防治方法。方法：選擇68例賁門失馳緩癥患者，其中氣囊擴張治療組28例、支架置入治療組20例、內鏡下黏膜隧道技術(POEM)治療組20例。結果：氣囊擴張組出血8例，胸骨后疼痛28例;支架置入組出現胸骨后疼痛28例;PEOM組出現肩頸部皮下氣腫15例，胸骨后疼痛20例，氣胸3例，液胸2例。結論：賁門失馳緩癥內鏡治療防治尤為重要。

賁門失馳緩癥;并發癥;防治

賁門失馳緩癥是一種原發性食管神經肌肉病變所致的食管運動障礙性疾病。我科收治賁門失馳緩癥68例，現就不同的內鏡治療方法所出現的常見并發癥以及防治措施總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：68例中男35例，女33例，年齡22～65歲，體重42～56 kg。氣囊擴張治療28例，支架置入治療20例，食管黏膜隧道技術(POEM)治療20例。氣囊擴張及支架置入治療在丙泊酚靜脈麻醉下進行，PEOM治療在氣管麻醉下進行。

1.2 方法

1.2.1 氣囊擴張術：材料包括奧林巴斯CV－160胃鏡、氣囊擴張器、奧林巴斯斑馬導絲。方法：術前禁食10 h，禁飲8 h，丙泊酚1～2 mg/kg加利多卡因2.5～5 ml靜脈緩慢注射，待睫毛反射消失后即常規插入胃鏡至胃竇部，置入斑馬導絲，保留導絲，退出胃鏡后沿斑馬導絲插入擴張氣囊至賁門處，再次插入胃鏡至食管下段。在直視下調整氣囊位置，使氣囊位置中點位于狹窄的中部，向氣囊注氣，擴張壓力一般為20～40 kPa，維持1～3 min，擴張完畢后抽出氣囊內氣體后，將其與導絲一并退出，直視下觀察擴張效果及有無并發癥。再次擴張間隔時間為1個月，單次擴張治療可維持1～2年［1］。

1.2.2 支架置入治療：材料包括奧林巴斯CV－160胃鏡，斑馬導絲，韓國產鎳鈦記憶合金覆膜支架(BONASTENTtm，內徑0.38 inch，長度6 cm。方法：術前禁食10 h，禁飲8 h，丙泊酚1～2 mg/kg加利多卡因2.5～5 ml靜脈緩慢注射，待睫毛反射消失后即常規插入胃鏡置入斑馬導絲，保留導絲并記錄狹窄處至門齒的距離。退出胃鏡后，沿斑馬導絲插入支架，釋放至賁門處，再次插入胃鏡至食管下段，在直視下調整支架位置，在直視下釋放支架，退出釋放器后調整支架中點位于狹窄的中部。經胃鏡注入50～100 ml溫度在30℃左右的溫鹽水，使支架快速膨脹，防止發生移位。術后禁食冷飲，少食粗纖維豐富的食物，術后3～6個月左右讓患者飲冰鹽水50～100 ml后經胃鏡取出支架。

1.2.3 內鏡下黏膜隧道技術：材料包括奧林巴斯CV－160胃鏡，奧林巴斯胃鏡用注射針，六連發套扎器透明帽，650刀，IT2刀，HOOK刀，胃鏡用熱活檢鉗，甘油果糖。方法：術前禁食禁飲8～10 h，術前30 min使用抗生素靜脈推注預防感染，肌內注射丁溴酸東莨菪10 mg，之后行氣管插管麻醉，待麻醉生效后插入前端附加透明帽的胃鏡，至食管下段。在距食管交界處10 cm處，行食管右后壁建立食管黏膜下隧道開口，局部黏膜下注射甘油果糖，先后交替用650刀、IT2刀分離黏膜下層，建立隧道，逐步下行。如遇出血用熱活檢鉗電凝止血，越過胃食管交界處以下2 cm，用HOOK刀逐漸下行切開環形肌，暴露縱行肌，直至賁門環形肌以下2 cm，如遇出血用熱活檢鉗電凝止血，可見的血管應先用熱活檢鉗電凝后再切開預防出血，吸盡隧道內積液積血后用鈦夾關閉黏膜切口。最后在胃鏡直視下置放胃腸減壓管。

2 結果

氣囊擴張組出現出血8例，胸骨后疼痛28例。支架置入組出現胸骨后疼痛20例。PEOM組出現肩頸部皮下氣腫15例，胸骨后疼痛20例，氣胸3例，液胸2例。

3 常見并發癥及處理

3.1 術后出血：氣囊擴張治療組出現8例。

3.2 術后胸骨后疼痛：三組所有患者均出現不同程度的胸骨后疼痛，其中氣囊擴張組較輕，支架置入及POEM組較重。疼痛較輕者指導患者看電視及聽音樂以分散注意力，疼痛較重的患者在抗感染、質子泵抑制劑等治療的基礎上給予平痛新、曲馬多、哌替啶等口服或肌內注射以減輕疼痛。

3.3 術后皮下氣腫：術后皮下氣腫主要發生在POEM組，術前應向患者及家屬介紹可能出現的并發癥，讓患者及家屬有心理準備，術后密切監測生命體征的變化，通常無需特殊處理，多在3～5 d后消失。

3.4 術后氣胸及液氣胸：主要發生在POEM組，應立即給予胸腔穿剌抽氣抽液，持續中低流量鼻導管或面罩吸氧(1～5 L/min)，密切觀察血壓、心率、呼吸、血氧飽和度變化，同時給予抗生素防治感染。緩解不明顯的患者應持再次穿剌胸腔閉式引流，肺復脹良好后拔管。

4 討論

賁門失馳緩癥病程較長，藥物治療無效。我科開展氣囊擴張、支架置入及食管黏膜隧道技術(POEM)治療賁門失馳緩癥，其中氣囊擴張治療組術后都表現有不同程度的胸骨后疼痛，經內科保守治療后表現為黑便，OB試驗陽性，靜脈使用質子泵抑制劑、抗生素、止血劑3～5 d后出血停止。氣囊擴張治療方法簡單有效，并發癥少，但復發率較高，常難以根治。支架置入及POEM創傷小、恢復快［2］，但費用較貴，并發癥較多，手術難度較大，基層醫院難以開展。因此可根據患者的經濟狀況選擇治療方式。做好護理，減輕和消除患者精神因素對治療前后的影響，密切觀察術后生命體征變化，及時發現并發癥并給予相應治療，促進患者早日康復，提高患者的生活質量。

［1］張焰平，李 敏.胃鏡直視下氣囊擴張治療賁門失馳緩癥［J］.安徽衛生職業技術學院學報，2005，4(2)：17.

［2］李超民，何玉善，劉佳萍，等.內鏡介入下氣囊擴張術治療賁門失弛緩癥16例［J］.南華大學學報(醫學版)，2002，30(4)：411.

2014－08－08 編校：徐強］