子宮內膜癌的診療進展

楊振茹 (天津市西青區婦女兒童保健中心，天津 300380)

子宮內膜癌發病率與死亡率在我國僅次于宮頸癌，其發病與大量雌激素的長期刺激有關，絕經后陰道流血是主要癥狀。目前診斷方法包括細胞學檢查、吸取內膜法取材、宮腔鏡與診斷性刮宮、陰道超聲、磁共振成像、血清學檢查，組織病理學等。子宮內膜癌是女性人群中常見的一種惡性腫瘤，尤其好發于老年女性身上，現階段其發病率有越來越高的發展趨勢，且有年輕化的特點。現就子宮內膜癌的診療進展綜述如下。

1 診斷進展［1］

1.1 高危因素［2－3］:包括單純雌激素的長期刺激、肥胖、糖尿病、高血壓、不孕和絕經延遲等;遺傳傾向，如有卵巢癌、乳癌、非息肉性結腸綜合癥家族史。

1.2 臨床癥狀:①主要臨床表現為絕經后陰道流血，或少量陰道血性排液;②圍絕經期主要以不規則陰道流血、經期延長或經量增多為具體表現;③合并積膿時，會產生陰道排液，且有惡臭發生;④疼痛在晚期患者身上表現最為明顯。

1.3 體征:早期患者雙合診檢查時無太多異常表現。晚期患者會有子宮增大的現象，甚至捫及腫大的腹股溝淋巴結，宮腔積膿者可伴有子宮壓痛。

1.4 輔助檢查

1.4.1 細胞學方法:從陰道穹窿、宮頸或宮頸管采集細胞，判斷子宮內膜癌陽性率，其范圍介于50%～75%之間。采用子宮內膜沖洗法、擦拭法和吸收方法，檢測率有所提高，上升至90%。細胞學檢查要可能發展成為子宮內膜癌的篩查工具。

1.4.2 吸取內膜法:其原理是通過負壓收集子宮內膜組織用于診斷。與分段診刮術相比，此方法具有創傷小，安全易行，無需擴宮，患者無疼痛感等優點。子宮內膜厚度是影響吸取內膜取樣診斷準確性的重要因素。最近國內盛京醫院冷旭等報道了對超聲檢查提示子宮內膜厚度＞0.4 cm的患者應用Pipelle取樣器獲取子宮內膜組織［4］，標本取材成功率與常規診刮無明顯差異，其病理結果準確率為85%，其對子宮內膜癌診斷敏感度為54.5%，對可疑子宮內膜癌的篩查率達90%，并認為可作為子宮內膜病變的常規篩查工具。

1.4.3 宮腔鏡檢查與分段診刮:單純分段診刮不能定位取材，易遺漏一些小的局限性病灶;宮腔鏡直視下活檢及分段診刮可直接觀察宮內及頸管內病灶的外觀形態、位置，對可疑病灶進行直視下定位活檢，其準確率較傳統的分段診刮術高。祝洪瀾等研究顯示宮腔鏡直視下活檢及分段診刮術組術前子宮內膜癌病理診斷準確率明顯高于單純分段診刮組［5］。

1.4.4 超聲檢查:TVS是子宮內膜癌首選的影像學檢查方法。以子宮內膜厚度≥5 mm為界值，TVS診斷子宮內膜癌的敏感性為80.5%［6］，對判斷子宮內膜癌的浸潤程度準確率達66.9%，其中深肌層浸潤(＞1/2)的陽性預測值為86.9%。

1.4.5 磁共振成像(MRI):MRI可精確地描述子宮肌層浸潤深度和宮頸受累情況，與術中剖視大體標本所見差別不會很大，而且其能夠為是否行盆腔淋巴結清掃提供重要的參考依據。國外有報道對子宮內膜癌患者術前MRI結果與術后病理比較，發現MRI對肌層浸潤、宮頸受累、淋巴結轉移的診斷符合率分別為77%、81%和89%［7］。但即便如此，仍需要行術中快速病理檢查。PET－CT對淋巴結及遠處轉移診斷價值高，準確率高，通常情況下高達70%［8］，可最大程度地減少不必要的淋巴結切除及手術并發癥。

1.4.6 血清標志物:CA125是上皮性卵巢癌的腫瘤標志物。在2011年指南中CA125檢測僅作為可選項目，原ⅢA期診斷標準之一“腹水或腹腔沖洗液發現癌細胞”被刪除，不再影響分期［9］。

1.4.7 病理組織學結果:術中冰凍切片是唯一能夠在手術中診斷子宮內膜癌病理類型、病理分級及肌層侵襲深度的病理檢查方法，其結果幫助術中判斷是否有必要實施詳細的手術病理分期，即盆腔淋巴結清掃以及術后輔助治療，但是快速冰凍病理檢查中，由于技術條件的限制，不可避免地影響了診斷的準確性。腫瘤細胞分化越差，肌層侵襲越深，術中冰凍與術后子宮病理診斷符合率就越高。

2 治療

2.1 手術治療

2.1.1 最新FIGO2009分期系統與FIGO1988分期系統相比有以下更改［8］:①子宮內膜癌與子宮肉瘤的分期系統均各自獨立開來;②原IA期“病變局限于子宮內膜”有了新的變化，新分期包括IA期“腫瘤浸潤＜1/2肌層”和IB期“腫瘤浸潤＞1/2肌層”兩個分期;③原ⅡA期“僅宮頸腺體受累”歸類于Ⅰ期，新分期中沒有對Ⅱ期劃分亞分期;④刪除原ⅢA期診斷標準之一“腹水或腹腔中沖洗液發現癌細胞”;⑤原ⅢB期“陰道侵犯”改為“陰道和(或)宮旁侵犯”;⑥原ⅢC期劃分為ⅢC1期“盆腔淋巴結陽性”和ⅢC2期“腹主動脈旁淋巴結陽性”。

2.1.2 手術方式:全面分期手術是子宮內膜癌手術的重要方法。①對病變局限于子宮體的患者，行筋膜外全子宮及雙附件切除加盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除是推薦的手術方式;②對懷疑有宮頸管侵犯的患者，需行根治性子宮及雙附件切除術加盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除;③對病灶侵犯子宮鄰近組織或器官的患者，首先通過放療獲得良好的局部控制，然后將手術作為補充治療。腹腔鏡手術術中出血量少，術后發熱率低，排氣早，住院時間短，較傳統手術有明顯優勢，而開腹手術切口裂開率高［10］。腹腔鏡下盆腹腔淋巴結清掃術借助內窺及放大作用，對各組淋巴結的觀察更準確，淋巴結切除更徹底，而開腹手術盆腔淋巴結清掃術切口長，創傷大，常因肥胖，盆腔深，術野暴露不好，光線差而使部分患者的手術徹底性受到影響［11］。開展腹腔鏡下廣泛性子宮切除術的婦科醫師需具備扎實的婦科腫瘤診療理論和全面的解剖學知識，才能使這種高難度和高危險的手術變得簡單易行、安全快捷，減少手術并發癥，發揮腹腔鏡手術的微創優勢［12］。

2.1.3 目前對于是否行盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃存在爭議。淋巴轉移是子宮內膜癌的主要轉移途徑，轉移率與細胞分化和有無肌層浸潤有關。系統性淋巴結切除對于子宮內膜癌有其診斷及潛在的治療益處，即:確定病變的范圍，使淋巴結組織中殘留病灶的復發率降低。目前對于早期子宮內膜癌患者是否有必要行系統性淋巴結切除而存在爭議，楊露等認為低危型Ⅰ期子宮內膜癌患者行淋巴結切除價值有限，可以不行系統性淋巴結切除［13］。

2.2 非手術治療［14］

2.2.1 早期子宮內膜癌復發的補充治療:早期子宮內膜癌手術治療后因種種復雜因素影響可能會有復發和轉移發生。患者年齡在60歲以上，腫瘤直徑在2 cm以上，宮頸管腺體受累是影響術后復發和預后的兩個重要因素;腫瘤組織學類型、分化程度、肌層浸潤深度以及FIGO期別等四外因素是影響子宮內膜癌預后的獨立因素。進行補充治療時需要綜合考慮上述各個因素。早期子宮內膜癌術后的補充治療以放射治療最為常用，如為Ⅰ期以陰道近距離放療為首選，如為Ⅱ期或其他適應癥需補充盆腔放療，主要目的是預防陰道殘端和盆腔復發。

2.2.2 不能手術或晚期子宮內膜癌:對于不愿或不能承受手術風險的老齡和伴有嚴重糖尿病、心腦血管疾病等患者，可以考慮采用單純放射治療。單純放療針對性強，能夠有效針對腫瘤病灶和可疑腫瘤部位進行放療。如果臨床評估腫瘤局限于子宮體，可以選擇采用單純腔內治療;若宮體呈現出顯著增大或估計腫瘤侵犯宮頸，或為特殊類型腫瘤者，可以采取體外和腔內聯合治療。如果晚期子宮內膜癌患者沒有絕對手術禁忌證的，盡可能采用術前腔內放療或同步放化療加手術治療的綜合方案。對于晚期復發子宮內膜癌，美國有研究提示三苯氧胺聯合孕激素對其有效［15］。

2.2.3 保留生育功能治療:對未生育或要求保留生育功能的年輕患者，如果為早期(Ⅰa)高分化，雌激素和孕激素受體均陽性，且有密切隨訪條件者可以保留子宮和雙附件［16］，治療渴望保留生育功能的臨床Ⅰ期高分化子宮內膜癌患者的方法為反復子宮內膜診刮及孕激素治療。臨床Ⅰ期子宮內膜癌保守性治療僅僅是為了延遲手術治療以完成生育，而并不能取代手術治療［17］。

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［3］ 林仲秋，王麗娟.子宮內膜癌相關危險因素及預防［J］.中國實用婦科與產科雜志，2010，26(9):657.

［4］ 冷 旭，王 敏，張淑蘭，等.不同方法獲取子宮內膜進行組織學診斷的對照研究［J］.中華婦產科雜志，2013，48(12):891.

［5］ 祝洪瀾，梁旭東，王建六，等.宮腔鏡直視下活檢及診刮術與單純分段診刮術在子宮內膜癌診斷中的應用價值［J］.中國實用婦科與產科雜志，2011，27(6):439.

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［16］ 王啟志，王建六.年輕子宮內膜癌患者治療中的過度治療與不足［J］.中國實用婦科與產科雜志，2011，27(7):484.

［17］ 馮鳳芝，向 陽.子宮內膜癌保留生育功能的治療［J］.中國實用婦科與產科雜志，2010，26(3):176.