超高齡患者圍術期麻醉處理體會

周明強，龍明錦，黃桂華 (貴州省遵義市第一人民醫院麻醉科，貴州 遵義 563002)

隨著醫療保健和生活水平的不斷改善，人均壽命明顯延長，需接受手術治療的超高齡患者也日益增多。筆者對我院收治的47例80歲以上超高齡患者的臨床資料進行了回顧性分析總結，以期提高超高齡患者圍術期麻醉的安全性，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組47例，其中男30例，女17例，年齡80～96歲，90歲以上5例。術前ASA分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級35例，Ⅲ級4例。手術類型包括前列腺電切術8例，膀胱結石5例，腸梗阻4例，胃穿孔2例，股骨骨折28例。術前合并貧血23例，慢支肺氣腫26例，高血壓19例，冠心病13例，糖尿病12例，低蛋白血癥10例，腦梗死后遺癥4例。心電圖改變29例，主要是ST～T改變、異常Q波、房顫、室性早搏、房性早搏、傳導阻滯等。合并有兩種以上疾病38例。

1.2 麻醉前準備：全部患者常規術前檢查，對有檢查異常或并存疾病的患者要進行糾正和系統的治療，待病情好轉、穩定后再定麻醉與手術治療日期(急診手術除外)。

1.3 麻醉方法：所有患者入室后均常規吸氧，使用心電監護儀常規動態監測血壓、心率、呼吸、ECG、脈搏氧飽和度(SpO2)，對少數病情較重病例還特請相關專科醫師會診共同觀察與處理。41例腹部以下手術患者選用連續硬膜外阻滯麻醉，其中有36例在直入或側入下穿刺成功后在硬膜外阻滯麻醉手術，5例穿刺失敗者及6例腹部以上疾病患者均在全身麻醉下手術。

2 結果

47例患者中，36例在連續硬膜外阻滯麻醉下手術，11例在全身麻醉下手術。其中27例患者麻醉效果滿意，麻醉及手術過程順利、生命體征平穩。20例患者麻醉中出現血壓明顯波動，血壓下降者加快輸液，或給予麻黃素5～10 mg靜脈推注，維持血壓;血壓增高者給予尼卡地平0.2～0.5 mg控制血壓。手術時間1～3 h，平均2.1 h。麻醉手術結束后均送重癥監護室行動態監護。術后24 h內有2例發生腦梗死，家屬放棄治療;1例輸液發生肺水腫，繼發肺部感染而死亡。麻醉手術后未觀察到與麻醉有直接相關的并發癥。

3 討論

3.1 認真做好術前評估：有研究表明，麻醉并發癥與患者合并癥和年齡有關［2］。因此，對超高齡患者進行術前評估時必須把握兩個原則：第一，應高度警惕衰老引起的常見疾病;第二，應將患者作為一個整體考慮［1］。

3.2 充分的麻醉前準備：所有患者術前必須進行常規胸片、心電圖、尿糖、血糖、電解質、肝腎功能、心臟彩超、肺功能、血管超聲及血氣等全面的檢查。本組病例半數以上合并糖尿病、心臟病、呼吸系統等疾病。對原發病和并存癥積極治療，是降低術后并發癥和死亡率的重要環節。

3.3 保證良好醫患溝通：與患者家屬的溝通尤為重要。在進行麻醉操作之前，將患者的子女召集在一起，詳細給家屬交待清楚麻醉的方法、注意事項及可能會發生的并發癥，并將最終意見統一并在病歷上簽字后方能執行麻醉。

3.4 麻醉選擇：對超高齡患者選擇麻醉方式以簡單、安全、有效為原則。通常情況下宜盡最大努力選擇對全身代謝和內臟功能不會產生很大影響，安全性高，止痛效果可靠的麻醉方法。

3.4.1 硬膜外麻醉：筆者認為，超高齡患者腹部以下手術可首選硬膜外麻醉，但應特別注意：超高齡患者常有脊椎退行性改變，穿刺有困難。術前腰椎正側位片可了解椎間隙情況，可為麻醉穿刺提供參考，如正中法穿刺困難，可行旁路進針法。用藥通常宜小量，分次給藥。因患者年齡大，局部麻醉藥使用時要慎用腎上腺素，防止發生嚴重并發癥。超高齡患者硬膜外麻醉易發生血壓下降，心率減慢，故要術前適量補液，常規準備阿托品、麻黃堿等急救藥品。本組采用硬膜外阻滯的36例患者絕大多數都獲滿意的效果。

3.4.2 全身麻醉：對硬膜外麻醉困難、上腹部、危重超高齡患者應選用氣管插管全身麻醉，可使呼吸道處于通暢的狀態，確保有充分的供氧。小劑量、緩慢、分次給藥，麻醉用藥的初始量應在常規量的基礎上減少1/3～1/2，等藥物起效后再決定追加劑量和給藥的間隔時間。

3.5 術中管理：①循環管理：患者入室后，常規半開放式面罩吸氧，心電監護儀常規監測BP、HR、RR、CG和SpO2等生命體征作為麻醉前基礎值。麻醉前以300～500 ml/h速度輸液，輸液量宜量出為入，確保出入平衡，維持血壓穩定，可適量用膠體液，少用晶體液，減少術后水鈉潴留，但術中失血量達全身血容量15%以上時應輸血。一方面可以維持血紅蛋白的量，用以保證機體氧供，如術中出現麻醉因素相關的血壓下降，可給予麻黃堿或多巴胺以及微量泵推注多巴胺、多巴酚丁胺維持血壓。②呼吸管理：低位硬膜外麻醉對呼吸影響小，完善的硬膜外麻醉阻滯下，輔助小劑量的咪達唑侖0.03 mg/kg靜脈滴注，患者即能鎮靜入睡，對呼吸抑制輕，給予持續鼻導管給氧3～5 L/min，維持SpO2在95% ～100%。

3.6 體溫管理：圍術期低體溫是麻醉和外科手術期間常見的并發癥，會顯著增加患者的不適，最終有可能提高發病率和病死率［2－3］。通常需采取如下措施：減少皮膚的暴露;采取覆蓋毛毯、塑料薄膜等具體方式加溫;維持室溫在20～25℃;遇到特殊情況下可強制升高室溫。

3.7 疼痛處理(多模式鎮痛)：隨著人們生活水平的改善和對疼痛認識的提高，人們對鎮痛需求也日益增加［4］。多模式鎮痛是當代鎮痛的主要方式，袁志峰等研究表明多模式鎮痛組臨床效果優于單純鎮痛組［5］。多模式鎮痛概念主要包括超前鎮痛、術中局部用藥、術后按時給藥三個模塊。

3.8 術后監測與護理：首先要維持心血管系統功能穩定;其次要高度重視防治通氣不足而致呼吸衰竭。同時，心理護理對患者的康復必不可少。

綜上所述，只要做到對患者全身各系統功能全面準確的評估和充分的術前準備，尤其是心肺功能的保護和營養狀況的改善;制定良好的手術方案，正確選擇手術時機;術中麻醉精心管理，合理用藥，處理及時得當;術后感染的預防和及時有效的治療。即使是80歲以上的超高齡患者麻醉手術治療也是安全可行的。

［1］于健春，葛軍娜，唐 云，等.胃、結直腸癌患者手術前后貧血狀況的多中心臨床調查研究［J］.中華外科雜志，2011，49(1)：53.

［2］陶一帆.圍術期低體溫及其最新研究進展［J］.中國微創外科雜志，2011，11(4)：312.

［3］錢 贊.術中低體溫的發生及護理進展［J］.當代護士(學術版)，2010(11)：1.

［4］胡樹紅.無痛護理在骨科臨床中的應用［J］.中國醫藥導報，2010，7(3)：130.

［5］袁志峰，徐文清，石 姍.多模式鎮痛技術在髖關節置換術圍手術期中的應用［J］.中國骨與關節損傷雜志，2012，27(6)：517.