膽囊結石合并膽總管結石的微創治療進展

劉 浩 綜述，劉長安 審校(重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科 400010)

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膽囊結石合并膽總管結石的微創治療進展

劉 浩 綜述，劉長安△審校(重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科 400010)

膽囊結石; 膽總管結石; 微創; 治療

隨著年齡的增長，60歲以上男女膽囊結石的患病率分別為20%及30%左右，其中有10%～15%的人合并有膽總管結石[1]。膽囊結石合并膽總管結石可以導致患者出現膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎、胰腺炎，從而對患者造成巨大的危害[2-3]。因此最近的指南提出，如患者條件允許，應盡量去除結石[4]。膽囊結石合并膽總管結石的傳統治療方法是經腹膽囊切除術+膽總管探查術+T管引流術，該方法能有效治療該疾病，同時可經過T管竇道行殘余結石的治療[5]。但隨著人民生活水平的提高，該手術方式創傷大，術后并發癥多，術后恢復時間長等影響患者生活質量等問題越發突出。隨之而來的微創技術應運而生，20世紀70年代，學者報道了十二指腸括約肌切開術，從而開辟了內鏡逆行膽管造影治療膽總管結石的時代，20世紀90年代，隨著腹腔鏡技術的發展及操作愈發熟練，使腹腔鏡膽總管切開取石成為治療膽囊結石合并膽總管結石方法之一[1,5-6]。隨著腹腔鏡、膽道鏡、內鏡及聯合膽管造影的技術的成熟，膽囊結石合并膽總管結石的微創時代已經到來。微創手術主要包括以下3種手術方式。

1 一步法

一步法主要包括腹腔鏡下膽總管切開取石術、腹腔鏡下經膽囊管取石術。一步法能安全、有效地清除結石，其結石清除率約72.60%～93.64%[7-10]。

1.1 腹腔鏡下膽總管切開取石術 手術的具體方式為先行戳孔進腹，解剖膽囊三角，結扎膽囊動脈，牽開膽囊管，暴露膽總管，運用腹腔鏡剪刀于膽總管十二指腸上段，剪開長1～1.5 cm的切口，運用膽道鏡進入膽總管，然后運用生理鹽水沖洗、取石網籃、激光碎石等取石器械取出結石，爭取一次取凈結石，視手術中具體情況是否留置T管，用可吸收線間斷縫合膽管壁，然后切除膽囊[8,11]。該術式脫胎于經典的開腹膽總管切開取石，其手術適應證與傳統開腹手術有許多重合之處，但手術適應證仍有自己的特點，主要為膽總管直徑大于10 mm，膽總管下端無明顯狹窄。相較于傳統開腹手術和兩步法手術，其主要優點為能一次性解決膽囊結石和膽管結石，同時具有住院時間短、治療費用較低、并發癥較少的優點，但腹腔鏡手術較傳統手術操作復雜，術后為防止狹窄及引流，大多數患者要留置T管，對患者的生活質量有一定的影響[1,7-8,10-11]。

對于患者術后是否留置T管，現在尚無明確定論，常規認為患者留置T管可減少術后患者膽漏、防止術后膽管狹窄等并發癥，同時方便再次經竇道取石。但有學者認為，如術中取凈結石，患者術后留置T管與一期縫合在病死率、嚴重并發癥的發生率方面并沒有明顯的差別，同時一期縫合能明顯減少患者的住院時間、手術時間[12-14]。但上述報道缺乏大宗的隨機對照試驗及對遠期并發癥的報道，同時未提及生活質量方面，故仍需進一步的研究。

1.2 腹腔鏡下經膽囊管取石術 手術方式與腹腔鏡下膽總管切開取石有許多相似之處，其主要區別在于剪開位于前方的部分膽囊管，經膽囊管取石，常規輔以膽管造影，無需留置T管[9]。其適應證現尚無統一標準，普遍認為膽囊管直徑大于5 mm，膽總管直徑小于10 mm，同時結石數目不能過多為其主要適應證。腹腔鏡膽囊管取石相較于膽總管取石，其利用自然腔道避免了膽總管切開，避免需留置T管等好處。但是因膽囊管的位置、狹窄，結石的數目、大小、位置以及膽道鏡操作的難度等情況導致膽囊管取石的成功率較低(72.6%)[9]。

2 兩步法

兩步法主要包括腹腔鏡膽囊切除術(LC)+術前內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、LC+術中ERCP、LC+術后ERCP。兩步法需進行ERCP及LC，因此不但患者有腹腔鏡的手術禁忌證，同時也有ERCP的禁忌證，主要是患者既往有上腹部手術者，例如畢Ⅱ手術，即胃大部切除術；患者有幽門狹窄及梗阻不能通過十二指腸鏡；肝硬化嚴重、肝功能Child-pugh分級3級不能耐受手術者等[15]。

2.1 術前ERCP+LC 其手術方式為患者先行ERCP檢查，同時進行常規內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)或球囊擴張，應用取石網籃等器械取出結石，若患者無ERCP相關并發癥(十二指腸乳頭出血、十二指腸穿孔、急性胰腺炎等)，則行常規LC術[3,8,16-17]。其手術的主要適應證為患者確診或懷疑為膽總管結石、膽總管下端不明原因狹窄者、膽總管直徑小于10 mm、結石直徑小于20 mm且數量不多、患者對取石失敗有心理準備同時愿意二次手術。該手術方式的優點為取石成功率高，同時術前ERCP可避免膽總管切開，術后不必留置T管，減少患者的痛苦。但ERCP切開了括約肌，勢必導致其功能受到影響，影響患者的長期預后，同時手術為兩個獨立的過程，勢必導致患者手術費用較多、住院時間長等[8]。

患者完成ERCP后，何時進行LC手術，暫尚無定論，有學者建議患者行ERCP后2～5 d再行LC手術[8]，也有學者建議患者行ERCP后1～3 d行LC手術[17]，但學者Alkhaffaf等[3]建議患者行ERCP后2個月后行LC。部分研究提示ERCP后72 h行LC與ERCP術后6～8周行LC在并發癥的發生率、手術時間、手術難度及住院時間未見明顯差別[6,18]。但大多數學者建議患者ERCP術后1～3 d行LC手術，因其在等待過程中可能出現膽囊結石再次掉入膽總管，出現繼發性膽總管結石，導致第1次ERCP無效的風險。

2.2 術中ERCP+LC 手術方式為先戳孔進腹，解剖膽囊三角，結扎膽囊動脈，分離出膽囊管，然后經膽囊管進行膽道造影，膽道造影提示有結石后，完成常規膽囊切除術，關閉腹腔切口，轉換患者體位，同時準備ERCP器械，十二指腸鏡經口進入十二指腸，進行EST或球囊擴張，運用取石網籃等取石器械進行取石，再次造影確定結石是否取凈及膽囊管是否封閉良好[19]。該手術方式的適應證與術前ERCP結合LC沒有明顯的差別。該手術方式只需1次麻醉，同時處理患者的膽囊結石與膽管結石，能縮短患者的住院時間，更能減少患者的痛苦，但是該手術方式因需要內鏡醫生及外科醫生的嫻熟配合，同時要在術中調整患者的手術體位等情況，導致該手術過程較前復雜，技術要求更高[5,19-21]。

2.3 術后ERCP+LC 該手術方式存在1個顯著的風險，如患者完成LC后，ERCP取石失敗，患者將面臨開腹手術，導致患者喪失LC的微創優勢，故現在直接應用該手術方式的醫生較少，主要運用于部分經膽囊管取石失敗或LC術后膽管結石殘留的患者[10,22]。其手術方式主要為先行LC取出膽囊結石，然后再行ERCP取石。其手術主要為一種補救措施，其適應證較術前及術中ERCP結合LC更為局限，有可能隨著時間的進一步推移，該手術方式能有更多的應用。

3 三步法

三步法主要為ERCP成功，但取石失敗，安放鼻膽管引流(ENBD)后，進行腹腔鏡膽總管探查取石術。其手術方式具體為患者先行ERCP檢查，但患者運用取石器械取石失敗或評估患者取石困難，予以有效的ENBD，待病情穩定1～2 d后行腹腔鏡膽總管探查術，一般行一期縫合膽總管，如患者探查術后未見明顯并發癥，于術后5 d左右拔出鼻膽管。該手術的優點是即使患者ERCP取石失敗，仍能避免進行開腹急癥手術，能發揮微創治療的優勢，但該手術方式因其涉及到腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸內鏡的應用，其手術過程更為復雜，技術要求更高[17,23]。

4 小 結

膽囊結石合并膽總管結石在人群中的發病率高，同時絕大多數患者均需手術處理。隨著各種微創器械的進步，微創治療膽囊結石合并膽總管結石因其創傷小，術后恢復快，可重復手術等優點，已越來越得到醫學界的重視，但仍需進一步實踐，了解其潛在的風險及不足，以便提出更加合理的防治措施造?；颊?。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.064

A

1672-9455(2015)18-2788-03

2015-03-04

2015-03-15)

△通訊作者，E-mail：liuchanganys@yeah.net。