經方治療潰瘍性結腸炎驗案1則

★　朱治銘　葉平貴　指導：蔣小敏　(.江西中醫藥大學04級碩士研究生　南昌 330006；.江西中醫藥大學附屬醫院　南昌 330006)

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經方治療潰瘍性結腸炎驗案1則

★朱治銘1葉平貴1指導：蔣小敏2(1.江西中醫藥大學2014級碩士研究生南昌 330006；2.江西中醫藥大學附屬醫院南昌 330006)

摘要：《傷寒雜病論》中所載方劑，稱為經方，具有組方嚴謹，藥簡價廉，方證一體的特點。本文運用經方思維對潰瘍性結腸炎驗案進行淺析，并闡述其病因病機、組方原則及治療效果。通過臨床實踐驗證了經方辨證立法獨特，處方用藥詳備，治之效驗。至今仍為治療潰瘍性結腸炎的有效藥方，且被古今臨床醫家所推崇的主要藥方為黃土湯、烏梅湯、白頭翁湯。

關鍵詞：經方；潰瘍性結腸炎；驗案

潰瘍性結腸炎(UC)被西醫認為是原因不明的直腸和結腸的慢性非特異性炎癥性疾病。它以反復發生的腸道潰瘍為特征，患者常表現為腹瀉、粘液血便及腹痛。此病的臨床相關報道及治療方法文獻較少。現將運用經方思維治療1例此病的分析介紹如下。

1病案

朱某，2013年9月初診。患者無明顯誘因見腹脹泄瀉，便后帶有暗色血1～2年。因勞心過度，飲食不節，偶有飲酒，起初大便溏泄，便色偏黃，遇冷或飲用冷飲后尤重，喜飲熱水，腹稍脹痛即入廁解之，后見大便后帶有些許暗色黏血，納食尚可。脈沉滑，舌質紅潤、苔白滑。

診斷:脾腎陽虛便血。病機分析：因素體偏胖，起初無誘因泄瀉，遇冷和飲用冷食后尤重并渴喜熱飲，脈象沉，舌苔白滑，為脾腎陽虛泄瀉。大便后帶有些許暗色黏血，如《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》云：“下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之。”仲景在條文中指出黃土湯主治出血為遠血，以方測證此處“遠血”屬于脾腎陽虛致寒性出血[1]。處方：灶心黃土30g，黃芩10g，生地黃10g，白術20g，炮附6g先煎，阿膠20g，炙甘草6g。7劑，每日1劑，水煎溫服，分早晚服。

二診：腹痛、腹瀉癥狀好轉，大便次數每日3～4次，血量增多，口渴心煩加重。大便有晦暗膿血伴赤白夾雜，伴有未消化食物殘渣，腹中腸鳴，便時里急后重，肛門灼熱，小便短赤，午后低熱。脈弦滑，舌質淡紅、苔厚，舌下青筋瘀腫。糞便檢查：鏡下有大量的紅細胞、膿細胞，大便隱血試驗呈陽性。電子腸鏡檢查：黏膜多發性淺表潰瘍，伴充血水腫。病變從直腸開始，呈彌漫性分布，黏膜粗糙呈細顆粒狀，黏膜血管模糊，質脆易出血，結腸見到假息肉現象。

病機分析：大腸傳導失司，濕濁瘀阻。久利但仍見赤白夾雜膿血便，并有完谷不化，說明肝經郁熱夾濕，致使血不循常道，結于下焦膜原，滿溢中焦，形成陰絡傷則血內溢的血熱濕濁交結之勢。如程效倩《傷寒論后條辨·辨厥陰病脈證并治》曰：“下重者，厥陰經邪熱下入于大腸間。肝性急速，邪熱甚則氣滯壅塞，其惡濁之物欲出而不得，故下重也。”結合西醫電子腸鏡檢查確診為潰瘍性結腸炎。治法：清熱除濕，涼血解毒。符合《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》：“熱利下重者，白頭翁湯主之。”處方：白頭翁30g，黃連15g，黃柏6g，秦皮10g，茯苓10g，澤瀉6g，槐花10g。7劑，每日1劑，水煎溫服，分早晚服。

三診：效如桴鼓，服藥至第4劑時便后膿血漸退，隨后大便正常，大便一日2次左右。但1周后患者自覺身體因久利并下血過多，服多劑寒涼藥，體質氣血虧虛，脾胃陽氣衰減。隨自用獨參湯(紅參)為茶代飲。豈料服二日后又下利并伴有膿血，腹部腸鳴，脈弦滑，舌質淡紅、苔白厚，續服上方利不止。

診斷：肝熱脾寒，虛實錯雜。病機分析：因治利禁忌過早補塞，以防閉門留寇。又因紅參性味偏甘溫，溫助濕成熱傷血絡。正如清·葉天士《溫熱論》說：“濕熱一去，陽亦衰微也，面色蒼者，須要顧其津液，清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可就云虛寒，而投補劑，恐爐雖息，灰中有火也，須細查精詳，放少少與之，慎不可直率而往也。”雖已誤治，但仍不離六經辨證。如何秀山云：“病變無常，不出六經之外，《傷寒論》之六經，乃百病之六經，非傷寒所獨也。”處方1：烏梅15枚，細辛4g，干姜10g，黃連4g，當歸6g，蜀椒6g出汗，桂枝去皮4g，黨參8g，黃柏4g。7劑。每日1劑，水煎兩服。處方2：白頭翁湯加減灌腸：白頭翁50g，白芍10g，黃連10g，苦參12g，黃芩9g，秦皮9g，黃柏9g，沒藥6g，乳香10g，赤石脂10g，冬瓜仁10g。7劑。日煎1劑灌腸治療。

四診：膿液減少，大便一日一次。糞檢：鏡下隱血呈陰性。續用上藥1個月后電子腸鏡檢查：粘膜潰瘍消失，腸壁正常。囑注意飲食及生活調養，以參苓白術散輔助治療。隨訪病情平穩。

2討論

西醫認為潰瘍性結腸炎其發病主要與遺傳和免疫因素有關，病變部位:大腸粘膜下層，以炎癥或潰瘍糜爛為主。臨床特點：有持續性或反復發作腹瀉兼粘液膿血便，腹痛和里急后重等全身癥狀。中醫根據其病因，病位，和臨床表現將其歸屬于“泄瀉”“痢疾”“便血”“腸風”或“臟毒”“腸澼”等范疇。病因是：脾虛為本，正如《醫宗金鑒》所說：“泄皆成于濕，濕皆本于脾虛。”情志不暢，肝氣郁結，飲食習慣等[2]。如《素問太陰陽明論》說：“飲食不節，起居不時者，陰受之……入五臟則為閉塞，久為腸澼。”《傷寒論》中則把泄瀉和痢疾統稱為“下利”，依據《傷寒論》的辨證綱領來辨證論治潰瘍性結腸炎，和整體調節方面，具有獨特的理論基礎和豐富的臨床實踐優勢。

治下利必須辨證，尤其是久利需注意病情的衍變。抓住主證分析是捷徑，如“下利欲飲”“熱利下重”是白頭翁湯治下利的指針。白頭翁性味苦寒，氣質輕清，陰中之陽可升降之藥，有下泄濕熱，升散郁火之效，能入血分清腸熱，為治熱毒下利之要藥。秦皮入肝經，可清肝膽之熱，去濕熱并可收斂。黃連厚腸胃，并善治痢疾。黃柏寒以清熱苦以燥濕在清熱的同時還能滋腎陰。據《冉雪峰醫案》“仲景輕用白頭溫湯清熱升陷，重用白頭翁湯療潰傷，生肌。”可重用白頭翁湯加減灌腸，使藥直達病所，通過氣血運行起到全身效應。并可有效避免寒涼之藥損傷脾胃之陽氣，和對機體的刺激。

喻嘉言《尚論篇》：“烏梅丸中，酸苦辛溫互用，以安蛔、溫胃、益虛，久利而便膿血亦主此者，能解陰陽錯雜之邪故也。”。《傷寒淺注》曰：“陰陽并逆,不得外出，內傷陰絡，其后必便血。”《內經》云:“陰絡傷則便血是也……緣積滯壅熱侵及血分，利久體弱，變化尤多，烏梅丸寒熱并用，陰陽和方原為寒熱勝復，虛實錯雜之厥陰之證而設。并非只用來治回。”[3]與此病機正契。久利便血，氣血俱傷，正虛邪實。烏梅酸澀生津養胃，得參姜之溫補尤能固斂肺氣以止泄止血。黃連、川楝子滲利大腸，除毒泄熱而不損氣，歸椒姜桂溫養營血，如此臟得溫而陽氣旺，陰血得斂自不復出則根本以固，中陽振運則泄止，且滲液得以吸收斂合，緩急兼顧，虛實共圖，實乃從整體療法著眼。

在運用經方思維辨證潰瘍性結腸炎時，結合現代醫學儀器檢查往往有事半功倍的診療效果。依靠現代醫學儀器檢查，并不意味著中醫辨證論治沒價值，依據四診合參分清表里寒熱虛實后來施治，辨病與辨證結合，但在臨床上辨病還須服從辨證，也就是說辨病與辨證發生矛盾時，應以辨證指導治療為主原則[4]。

張仲景《傷寒論》十分注重給藥劑型與方法，其中的“蜜導煎法”“豬膽汁導法”等開創了中醫直腸給藥(中藥灌腸給藥法)的先河。在濕熱瘀阻型潰瘍性結腸炎的治療中多選用白頭翁湯加減方等方劑灌腸為佳，一般可加入白及、苦參、地榆、三七粉、錫類散、云南白藥等[5]。

參考文獻

[1]劉軒良,張蘇閩,劉翬,等.治療脾腎陽虛型潰瘍性結腸炎思路[J].中醫藥學報，2013,40(4):34-35.

[2]劉朝霞，王靜濱，謝晶日.中醫學對潰瘍性結腸炎的認識[J].中醫藥學報，2013，40(4)：133-135.

[3]薛美平,王晞星,李宜放,等.放射性直腸炎中醫臨證思路探討[J].光明中醫雜志，2015,30(2):221-223.

[4]謝晶日，李澤洋.針灸治療潰瘍性結腸炎研究進展[J].針灸臨床雜志，2013，29(10)：69-71.

[5]蘭素華,張玉占,薄元愷,等.腸潰康灌腸治療潰瘍性結腸炎臨床觀察[J].光明中醫雜志，2000,15(89):47-48.

收稿日期：(2015-07-21)編輯：秦小瓏

中圖分類號：R289.5

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