信息對稱視角下改善醫患關系的探索△
——以江蘇省公立醫院為例

周寧人 朱晶晶 王錦帆*

·專 論·

信息對稱視角下改善醫患關系的探索△
——以江蘇省公立醫院為例

周寧人①朱晶晶②王錦帆②*

通過查閱文獻和衛生年鑒，從信息對稱角度，整理評價近5年來江蘇省公立醫院改善醫患關系的對策和舉措。醫學信息的復雜性與高技術壁壘，導致醫患間信息不對稱，而醫務人員工作超負荷、網絡媒體信息真假難辨、醫學教育培訓人文缺失，為信息傳播中最大阻力，信息受眾復雜性也加劇了信息不對稱，直接影響和諧醫患關系的構建。增強信息對稱性，首要是實現醫患間高效溝通；政府應構建權威信息共享平臺，廣泛傳播醫改和相關醫學知識，不斷完善相關法規；醫院需要從醫療服務內外兩個維度增進信息對稱性，并不斷優化繼續醫學教育的相關內容。

信息不對稱 公立醫院 醫患關系

信息因素雖然不是造成醫患糾紛的唯一原因，但事實表明醫患糾紛必定和信息不對稱有著密切聯系。信息對稱這一經濟學概念不僅貫穿整個醫療服務流程，而且廣泛存在于整個醫療衛生領域。本文從信息對稱視角，探究近5年來江蘇省公立醫院改善醫患關系的舉措，為公立醫院發揮醫改主力軍作用提供參考意見。

1 信息對稱性與醫患關系

1.1 信息對稱性 信息對稱(information symmetry)，《英漢證券投資詞典》釋義為，相關信息為所有參與交易各方共同分享的局面。信息對稱理論是近些年經濟學的研究熱點，米爾利斯等3位經濟學家因這一理論而獲諾貝爾獎。在市場條件下，要實現公平交易，交易雙方掌握的信息必須對稱。在當今信息化社會中，信息本身具有顯著價值，供需雙方只有了解對方領域一定相關業務和知識，在信息對稱性好的狀況下才能共享利益，持續良好合作關系。

1.2 信息不對稱下醫患信任缺失 醫療行業在市場經濟環境中，商業化色彩逐漸滲入，由于醫學信息源自身的復雜性和高價值技術壁壘，醫患之間信息對稱性明顯偏低。醫療服務作為一種特殊商品在醫患之間形成了一種不完全信息[1]博弈。醫方在醫學信息、醫療權力、醫療資源等方面掌握了絕對的優勢，患方則為弱勢，因此，醫患關系在信息不對稱背景下持續緊張。2013年相關文獻“903份省內問卷統計受訪者對醫生人群的總體評價結果”[2]顯示江蘇省群眾普遍對醫療行業存在不信任感。28.38%的人認為好醫生比較少見，53.69%持中立態度，僅有7.93%的受訪者認為醫生總體很好。

2 信息不對稱誘發的醫患問題與原因分析

2.1 信息不對稱產生的醫患問題 (1)醫患道德風險。在信息不對稱的背景下，醫方由于對醫療信息高度掌握，成為診療過程中的主導力量，很容易為提高自身收益而對患方產生誘導需求，如夸大病情、過度用藥、過度檢查等，侵犯了患方權益。2014年8月份起，江蘇全省范圍內組織開展了醫藥衛生服務價格專項檢查。第一階段涉及全省73家公立醫療機構，累計查出問題多達963個[3]。(2)醫患逆向選擇。由于對醫療信息缺乏，患方會逆向選擇符合自身主觀意愿的，而不是最適合自身疾病的方案。患者的主觀意愿基本是選擇專家看病，使得專家號一號難求，普通醫生門可羅雀。患者這樣的選擇，不僅沒有和自身疾病配套，也導致專家大部分時間都在處理一些常見疾病，而資歷較淺的醫生很難得到鍛煉。醫方的逆向選擇則表現在為了規避醫療風險，預防醫鬧事件的發生，更傾向于選擇治療風險小、依從性高的患者。(3)醫保第三方支付的新問題。為了減輕患者支付壓力，政府引入醫保第三方支付機制，患者產生自己就醫由他人負擔的感覺，就醫節約意識降低，增強了醫療需求，還有讓家人“搭車”醫保的現象[4]。對于醫方來說，造成醫方“滿足”患方需要產生過度醫療的現象，在醫療風險普遍存在情況下，客觀上增加了醫患矛盾和糾紛。

2.2 信息不對稱的存在原因 (1)醫患信息源的復雜性與不對稱。全世界有3 700種疾病，人類認清的僅有700多種，不足20%；國際公認的診斷準確率為70%，搶救成功率為75%[5]。這一信息即使在醫療行業內部也不是人人皆知，更不用說患方了。現代醫療行業是高專業性與高技術性的結合體，醫學專業分工不斷細化，新藥物、新器械、新治療方案及手段層出不窮，醫務人員也難以及時和精準把握各種信息，患方只能無奈順應。(2)信息傳播主要障礙。①醫務人員超負荷工作產生職業倦怠。2010年第四次國家衛生服務調查專題研究報告顯示，75.8%的醫務人員每周勞動時間超過40小時，有72.1%的醫務人員曾連續工作8個小時以上，53.5%的醫務人員有過離職意向。2011 年中國“第四次醫師執業狀況調研”報告顯示 ，95.66% 被調查醫師對當前收入滿意度低。醫務人員面臨巨大的工作壓力和緊張的醫患關系，工作熱情消耗殆盡，使醫患溝通減少，效率降低，患方不滿，對于提高醫療質量、自身職業發展和構建和諧醫患關系都有消極作用。②信息技術發展致信息可信度降低。網絡環境給醫患之間的溝通帶來了新問題：網絡健康信息良莠不齊，患者對這些信息獲取和利用不足，篩選能力有限；在感嘆高新技術加速傳播的同時，所接收信息的可信度卻大打折扣。一些媒體夾雜主觀臆測地去報道醫患糾紛事件，推波助瀾了一些惡性傷醫事件，危及了整個社會的和諧穩定。③醫學教育培訓缺少高效的醫學人文訓練。學校教育與繼續醫學教育存在單一性，雖然近年來開展了人文社科類課程，但內容偏重理論，培訓偏于形式，效果欠佳。學校教育的先天不足與繼續醫學教育的后期形式化使得溝通能力的培養效果一般。(3)信息受眾的社會復雜性。據《杭州青年時報》2014年統計，10年來40起暴力傷醫致死/致殘事件中的施暴者30～50歲男性居多，其中5成存在家庭破裂、童年不幸的經歷，4成性格內向、孤僻，3成曾患有精神病史。肇事者基本都是因患者死亡、久病不愈等而報復醫方。患者及其家屬主觀因素也使得信息的傳播受到嚴重的阻礙。

3 江蘇省公立醫院改善醫患關系的舉措

3.1 減少診療服務過程的信息不對稱 (1)建立有效的診療全程知情同意制度。許多公立醫院根據不同病種和診療各環節出具患者知情同意書，并形成相應的病情告知標準化流程，還將知情同意納入醫務人員績效考核指標之內，大大增進了醫患之間的交流。將疾病風險、預后可能的并發癥告知患者及其家屬，在較大程度上避免了因醫患信息不對稱、治療效果不如預期而引發的糾紛。(2)優化就診流程信息化管理。截至2013年底，365家醫院連線省預約平臺，其中三級醫院107家，二級以上公立醫院基本全部上線。各大醫院紛紛利用信息化管理提升診療服務質量，如試運行“移動查房”，在病區新增觸摸屏查詢系統；明確崗位職責，完善手術患者信息傳達系統等等。(3)加強臨床路徑管理。2010年臨床路徑管理試點在全國范圍內啟動，實踐證明，引入臨床路徑管理使得疾病的治療流程化、費用信息公開化，大大降低了診療過程中的信息不對稱。(4)強化醫務志愿和預診分診。省內醫學院校聯合許多附屬醫院開展大學生志愿者導醫、導診、咨詢、溝通、陪護、陪檢等服務，開展各項義診活動和健康知識宣教，受到患者和社會的一致贊揚。

3.2 降低診療服務外的信息不對稱 (1)增設考核激勵機制。自2009年起，全省范圍內加快推進醫德醫風建設，各大醫院結合自身發展特點，建立醫德考評制度并確定相應考評指標，如建立電子醫德檔案；積極開展各項服務評比活動，包括誠信科室、醫德之星及服務標兵評選、人民滿意窗口等評比活動。這些考核激勵機制的設定提高了醫務人員的工作熱情，讓其與患者的溝通更加有效。(2)“調”“保”聯動，探索醫患糾紛處理新機制。推進醫患糾紛人民調解，2012年全面推動醫療責任保險制度；完善醫患糾紛信息報告制度；推進訴調對接，當出現醫療事故發生醫患糾紛需要賠償時，由保險機構介入調查，可使其執業風險大大降低，促進醫患關系和諧發展。(3)多渠道增進醫患溝通。廣泛開展多途徑的滿意度調查工作，如省衛計委組織的第三方滿意度調查，各醫院取得了平均滿意度93%以上的社會好評結果；各公立醫院基本都開通了網上醫患溝通平臺，如醫院網站增設醫患互動欄目，不少醫院開通了“官方”微博和微信，及時發布和更新信息，增進與患者和社會的互動；開展醫務人員溝通及糾紛處理能力培訓。在醫患關系中，護患關系具有直接性和廣泛性的特殊性質，各大醫院對護理人員展開專項優質護理培訓，有效增進護患溝通。(4)減少公立醫院內部信息不對稱。職能科室與臨床科室之間，不同科室之間也存在著信息不對稱。很多醫院通過院周會制度和科主任例會制度，加強醫院科學管理和精細管理，以減少內部信息不對稱。(5)充分利用網絡、電視、報紙、雜志等媒體對自身文化進行宣傳。如及時更新醫院電子顯示屏和網頁；拍攝形象宣傳片，建立院史陳列館;通過門戶網站、信息簡報、新聞報道、宣傳周活動、管理相對人培訓等多種方式大力宣傳工作成就；與央視及省內媒體合作制作相關醫藥類節目；充分發揮院網、院報、文化長廊及醫院文化系列叢書在文化建設中的作用。(6)落實行風監督。江蘇省公立醫院全部落實了上級監管、內部質控與社會監督相結合的行風監督體系。各大公立醫院定期通報行風工作情況，及時反饋改進意見及建議并定期召開病員座談會，充分發揮社會監督員在行風建設中的作用；做好信訪工作，將信訪查辦和違紀違規處理作為醫院黨風廉政建設和反腐倡廉的重要環節來抓。2013年省衛計委信訪辦收到人民群眾來信1 022件，同比上年1 148件有所下降；收到電子咨詢和投訴信件2 152件次，同比上年3 225件次有明顯下降。

4 增強信息對稱 改善醫患關系的思考

4.1 不斷完善相關機制 (1)明確公立醫院補償機制。江蘇省現行公立醫院補償方式以差額補助為主，存在不穩定性和不可預見性，應完善政府補償機制，建立分類補償機制，提高補助的針對性。(2)建立信息共享網絡平臺，完善信息公開機制。 由政府組織構建一個信息共享平臺，最大限度地整合醫療資源，使其得到充分利用；建立一個權威的官方信息公開的平臺，減少網絡上虛假的信息對社會人群造成的負面影響。(3)提高第三方調解程序的強制性。提供相應政策措施為人民調解機制的順利高效開展保駕護航，如將人民調解機制納入醫患糾紛必走程序，提高其強制性。(4)完善第三方支付相關程序及法規。目前第三方支付存在加劇醫患道德風險和逆向選擇的弊端，政府應完善相關法律法規，讓醫患在醫療中的“消費”行為受到法規的有效約束。

4.2 建立公立醫院高效激勵機制 改革現有醫務人員薪資結構，真實體現其勞務價值；增加醫務人員數量，合理配備醫護比例；采取彈性工作制，合理安排工作時間，最大程度減輕醫務人員的工作壓力，避免其在超負荷下產生工作倦怠而影響醫療質量和醫患溝通的效能。醫療質量監管實施PDCA循環，落實獎懲。細化醫德醫風考核，制定相關量化標準。

4.3 改革繼續醫學教育培訓模式 在傳統繼續醫學教育的基礎上，加強人文醫學實踐能力訓練。要大大增加人文社會科學方面的內容，改進教學方式，加強實踐培訓，推動繼續醫學教育培訓模式轉變，并充分發揮學習者的主觀能動性，將醫務工作者遇到的現實問題與理論知識更好結合。

1 李小菊，秦江梅，唐景霞，等.不完全信息下醫患靜態博弈與醫療服務質量關系探討[J].衛生軟科學，2010，24(1)：31-33.

2 朱迪迪,林夢潔，連歡，等.醫生職業形象與醫患關系認知現狀調查與分析[J].醫學與哲學，2013，34(17)：49-53.

3 楊靜.價格檢查73家公立醫院 幾乎家家都有問題[EB/OL].http://jsnews.jschina.com.cn/system/2015/01/15/023341865.html.2015-01-15.

4 金恒宇.信息不對稱背景下醫患關系的倫理學思考[J].衛生軟科學,2010，24(1)：34-35，42.

5 宋華，朱蘭瑩，黃濤，等.對醫患關系現狀的多維思考[J].中華醫院管理雜志，2003，19(9)：517-519.

·本文編校 李 敏·

An Investigation of Improving the Doctor-Patient Relationship From the Information Symmetry Perspective——Taking Public Hospitals in Jiangsu as an Instance

Zhou Ningren.Jiangsu Province People's Hospital, Nanjing, Jiangsu,210029, China

Zhu Jingjing, Wang Jinfan.Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu 210029, China

The situation of the public hospitals in Jiangsu province in how to improve the quality of medical service and doctor-patient relationship,as well as their existing problems between doctors and patient were investigated. From the information symmetry perspective, the ways to deal with and the measures for improving the doctor-patient relationship in recent five years in public hospitals of Jiangsu Province were evaluated by reading the literature and health review. The results showed that the serious asymmetry of information affects the construction of a harmonious doctor-patient relationship directly. The complexity and high technical barriers of medical information led to the asymmetric information between patients and physicians. The biggest obstruction in information dissemination has been the overload of medical staff's work, undistinguished true or false in network media information and deficiency of humanism in medical education training. The complexity of information receiver also aggravated the information asymmetry. To enhance the information symmetry, we should achieve efficient communication between patients and physicians at first place. The government should build information sharing platform to extensively spread health care and related medical knowledge, and improve the relevant laws and regulations; Hospitals need to improve information symmetry from two dimensions of medical services, both inside and outside, and constantly optimize the content of the continuing medical education.

Information asymmetry public hospital the doctor-patient relationship doctor-patient communication

2013年江蘇省社會科學研究課題(138HB010)

2015-08-20)

①江蘇省人民醫院 南京市 210029

②南京醫科大學醫政學院 南京市 210029

*通訊作者