建湖縣推進醫聯體建設的實踐與思考

陸玉忠

建湖縣推進醫聯體建設的實踐與思考

陸玉忠①

文章介紹了江蘇省綜合醫改試點地區建湖縣以縣人民醫院為龍頭組建縣級醫聯體的做法，所取得的初步成效，運行中存在的問題以及下一步工作建議。

醫聯體 公立醫院改革 建湖縣

2013年7月，建湖縣針對鎮村兩級醫療機構人才匱乏、醫療服務能力不強、衛生服務利用呈現“倒金字塔”的不平衡現象，抓住江蘇省綜合醫改先行先試帶來的有利契機，以縣人民醫院為龍頭，聯合6家鎮(中心)衛生院及所屬村衛生室，組建了建湖縣人民醫院醫療聯合體，推進了優質醫療資源下沉，提升基層醫療衛生服務能力，取得了初步成效。

1 主要做法與成效

1.1 強化政府組織推進 縣政府及衛生主管部門制定了《建湖縣人民醫院醫療聯合體工作實施方案》等一系列相關配套文件，出臺了下轉診免收二次起付線，并適度提高新農合報銷比例的政策；醫聯體基層單位住院病人至縣人民醫院檢驗檢查的，每人每年限額500元納入新農合報銷；醫務人員在醫聯體內的上下流動與其職稱晉升、績效考核掛鉤等有關政策措施，努力促進醫聯體良性運行。

1.2 實行醫療資源一體化 一是開展技術幫扶。建立和完善縣人民醫院醫生定期下派坐診、帶教、查房、會診制度，實行科室“一對一”結對幫扶，結對幫扶科室主任擔任所幫扶單位名譽院長，下派中級以上職稱的醫師每周下基層服務不少于2次、每次服務時間不少于1天。將醫聯體基層單位納入縣人民醫院醫療質量控制和患者安全管理體系，每年對醫聯體基層單位組織2次病歷質量評審、2次處方點評等醫療質量控制活動，結對幫扶科室每月、院部每半年對醫聯體基層單位的醫療質量和安全管理進行督查評估。二是開展人員幫帶。縣人民醫院將醫聯體基層單位醫務人員納入本院醫務人員繼續醫學教育考核體系，每年免費接收各基層單位醫務人員進修、培訓不少于3人；組織醫聯體基層單位醫務人員參加專題講座不少于4次、技能操作培訓和考核1次以上、“三基”考試2次以上。三是推行資源共享。成立醫聯體影像診斷中心，實現影像診斷、結果報告實時傳輸反饋。成立醫聯體臨床檢驗和病理診斷中心，醫聯體基層單位外送標本由縣人民醫院統一收取，及時反饋結果。建立醫聯體衛生信息平臺，實現醫聯體內醫療信息互聯互通，推行患者預約掛號、醫囑信息、診斷信息、檢驗檢查數據共享，檢查檢驗結果互認。

1.3 實行雙向轉診無縫化 一是明確轉診流程。縣人民醫院與醫聯體基層單位簽訂雙向轉診協議書，建立雙向轉診綠色通道，根據雙向轉診的臨床標準，結合專科會診意見，本著患者自愿、分級診療、連續治療、安全便捷、減輕負擔的原則，實行合理、方便、暢通的雙向轉診。二是制定轉診規范。縣人民醫院根據學科指南、疾病分型和臨床路徑，研究確定下轉病種，并制定統一的診療規范供醫聯體基層單位參照執行。對在縣人民醫院首診屬于下轉的病種，尤其是常見病、多發病、診斷明確的慢性病以及治療穩定的術后康復患者，原則上下轉至醫聯體基層單位治療，縣人民醫院為患者制定明確的后續治療方案，所需藥品在基本藥物目錄以外的由縣人民醫院提供。三是實行雙向考核。縣人民醫院和醫聯體基層單位共同加強對雙向轉診特別是下轉病例診療質量和費用的考核，將其納入科室、醫生服務數量的績效考核之中，實行獎懲掛鉤。

1.4 實行后勤服務統一化 成立醫聯體被服、消毒供應中心，縣人民醫院配備專業配送車輛，制定規范的運轉流程，固定服務人員，配送醫聯體基層單位所使用的床單、被套、枕套、消毒供應包等物資。所配送物資和醫聯體基層單位所使用的病歷、處方、檢驗檢查單等醫療文書以及科室銘牌、醫護人員工作服均統一印制“建湖縣人民醫院醫療聯合體 ××鎮(中心)衛生院”標識。

1.5 實行經濟效益市場化 縣人民醫院和醫聯體基層單位之間的消毒、被服供應以及影像、檢驗、病理等合作項目，按照內部約定進行結算。其中，消毒、被服供應按照成本價結算；影像、檢驗、病理等合作項目依據物價部門核定的收費標準按縣人民醫院、醫聯體基層單位7∶3的比例進行結算。對下派醫生到基層服務給予一定的勞務補助，標準為每人每天300元，縣人民醫院和醫聯體基層單位分別承擔100元、200元。

醫聯體運行二年多來，全縣外轉診病人同比下降3%；縣人民醫院床位使用率增長了6%，平均住院床日下降了1.2天，業務收入增長13%；醫聯體基層單位床位使用率增幅達16%，業務收入增幅達14%；縣人民醫院和醫聯體基層單位的住院病人次均費用分別下降500元和300元。

2 存在問題

2.1 合理的就醫秩序有待建立 目前，由于病人長期形成的“到大醫院，找好醫生”的看病就醫觀念，加之缺乏明確的疾病分級診療目錄，基層操作缺少依據，強行分級一方面病人不接受，另一方面容易引起醫患糾紛，導致了上轉容易，下轉困難的局面。據統計，運行2年多來，全縣醫聯體基層單位向縣級醫院上轉病人近400例，而縣級醫院向醫聯體基層單位下轉僅70余例。

2.2 鄉鎮衛生院服務功能相對弱化 由于受地域、經濟等因素的制約和影響，我縣的鄉鎮衛生院在招引人才上，即使學歷要求降低到專科層次，臨床類畢業生也不易招聘，有的偏遠鄉鎮衛生院甚至連人員值班都難以保證。近3年來，全縣鄉鎮衛生院累計招錄臨床和公衛專業畢業生僅15名，全縣鄉鎮衛生院核編990名，現缺編86名。目前，鄉鎮衛生院所執行的國家基本藥物品種數為520種，僅占縣級醫院的三分之一還不到，一些常用藥在鄉鎮衛生院十分短缺，且導致了一些患者在縣級醫院住院并轉回基層康復治療時，卻不得不返回縣級醫院開藥，出現了新的“缺醫少藥”問題。

2.3 運行機制有待進一步完善 現階段我縣人民醫院醫聯體運行主要靠行政推動，醫聯體建設缺乏長遠規劃，考核評價機制不健全、獎懲措施不到位，政府的政策目標不能有效傳達給公立醫院。基層醫療機構實行收支兩條線管理后，內生動力不足，對改革創新不同程度存在畏難情緒和“等、靠、要”思想，管理層和醫務人員積極性和創造性仍未得到釋放。

3 建議

3.1 出臺相關政策和引導措施 如分級診療實施意見、疾病分級診療目錄等，以便于基層操作和執行，合理引導病人流向，形成基層首診、雙向轉診的就醫新秩序。

3.2 進一步完善基層醫療機構財政補償政策 加大對鄉鎮衛生院基礎設施更新、設備添置的投入，繼續實施醫學專業本專科層次訂單定向醫學生免費培養工作，努力為基層醫療衛生機構提供適用性衛生人才。

3.3 落實完善基本藥物配備使用政策 根據基層醫療機構技術發展需要，允許基層醫療衛生機構按照一定的比例，配備和使用國家基本藥物目錄和省增補目錄以外、醫保目錄以內的藥品，并實行零差率銷售。

3.4 衛生行政部門要加大對醫聯體建設的規劃、考核和獎懲力度 既要立足當前，又要著眼長遠，充分調動上下兩個層面的積極性，因地制宜，循序漸進，不斷深化醫聯體建設工作，實現全縣醫療服務規模化、集約化經營，落實分級診療制度，切實緩解群眾看病就醫問題。

·本文編校 曹家和·

2015-11-23)

①建湖縣人民醫院 建湖縣 224700