從心肺腎同治頑固性心衰*

★ 陳 芳 何懷陽 黃 琳 容 超 (.江西中醫藥大學 南昌330006;.江西中醫藥大學附屬醫院心血管科 南昌330006)

頑固性心力衰竭又稱為難治性心衰，是臨床上常見的危急重癥，預后不佳［1－2］。經典所載的頑固性心衰是指經休息、限水限鹽、給予利尿劑和強心劑后，仍難以控制的心衰。患者的癥狀難以改善，嚴重影響生活質量。古代中醫對心衰沒有完全的定義，但對心衰相關的癥狀及相關的治療早有描述，今從經典中尋求頑固性心衰的治療。

1 經絡相關

經絡是運行氣血、聯系臟腑和體表及全身各部的通道，是人體功能的調控系統。十二經脈內屬于府藏，即指其內行部分。十二經脈的循行有一定的方向，形成“脈行之逆順”。這種“脈行之逆順”，后來稱為“流注”。十二經脈主運行氣血，有了逆順，十二經脈就構成“如環無端”的氣血流注關系［3］。《靈樞·逆順肥瘦》曰:“手之三陰從藏走手……足之三陰從足走腹(胸)。”即手三陰聯系于胸部，其內屬于肺、心包、心。《靈樞·經脈》曰:“心手少陰之脈，起于心中，出于心系……其直者，復從心系卻上肺……”《靈樞·經脈》曰:“手厥陰心包絡之脈，起于心胸中，出屬心包絡，其支者，循胸出脅，下腋三寸，上抵腋下……”他們之間的氣血流注相互連通，就如同肺循環(右循環)。足三陰聯系于腹(胸)部，其內屬于脾、肝、腎。《靈樞·營氣》曰:“循足心注足少陰，上行注腎，從腎注心，外散于胸中”。《靈樞·衛氣行》曰:“其始入于陰，常從足少陰注于腎，腎注于心。”《靈樞·營衛生會》曰:“營在脈中，衛在脈外。”人體的營衛之氣是在腎經為主的足三陰與心經為主的手三陰之間的流注，從經脈中體現“心腎相關”。十二經脈正常的流注，除逆順走向之外，還有相銜接。其中手足三陰經在胸部銜接，手少陰心經與足太陰脾經交接于心中，手厥陰心包經與足少陰腎經交接于胸中，手太陰肺經與足厥陰肝經交接于肺中。手足三陰經之間的氣血流注與銜接就如同現代的體循環(左循環)。這就是所謂的“陰脈營其藏”。

《靈樞·脹論》曰:“夫心脹者，煩心短氣，臥不安。肺脹者，虛滿而喘咳……”，心脹、肺脹描述的煩躁、乏力、夜寐困難、胸悶、氣喘、咳嗽等癥狀和現代的左心衰竭的癥狀相似。“脹者焉生?何因而有……衛氣之在身也，常然并脈循分肉，行有逆順，陰陽相隨，乃得天和，五臟更始，四時循序，五谷乃化。然后厥氣在下，營衛留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相博，乃和為脹也”。這里闡述了心脹、肺脹的病因、病機。氣血流注循經順行，則陰陽五臟調和。當氣血流注受阻，則氣血逆行，當遇寒邪等邪氣，正邪相爭，則出現心脹、肺脹。就如同冠心病和高血壓心臟病心功能不全的早期，由于長期舒張功能障礙，使左心室充盈壓增高，使肺靜脈的血流向左心房和左心室受阻，而導致肺靜脈瘀血，遇到呼吸道感染或過度勞累等而誘發心衰。

《靈樞·經脈》曰:“心手少陰之脈……是動則病嗌干心痛，渴而欲飲……是主心所生病者，目黃脅痛，臑臂內后廉痛厥，掌中熱痛。”心絞痛出現的放射至左肩、左臂內側達小指，或至頸、咽或下頜部，與手少陰心經之脈循行之處密切相關。《靈樞·經脈》曰:“手厥陰心包絡之脈……是動甚則胸脅支滿，心中憺憺大動……是主脈所生病者，煩心心痛……”。早期心功能降低出現的胸悶痛，心悸，煩躁等都是心經、心包經所屬之病。《靈樞·經脈》曰:“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿，膨膨而喘咳，……是主肺所生病者，咳，上氣喘喝，煩心胸滿，氣虛則肩背痛寒，少氣不足以息，溺色變。”接著心功能不全出現的咳嗽、氣喘、胸悶、呼吸困難等肺經密切相關。《靈樞·經脈》曰:“腎足少陰之脈……其支者，從肺出絡心，注胸中，是動則病饑不欲食，咳唾則有血，喝喝而喘，坐而欲起，心如懸若饑狀，氣不足則善恐，心惕惕如人將捕之……是主腎所生病者，口熱舌干，煩心心痛……”腎經與肺經、心經相互交接，最后共同匯于胸中，他們在經絡上相互聯系，即氣血相通，功能上也相互影響。所以晚期心衰出現的食欲不振，咯血，乏力，疲倦，心慌，端坐呼吸，胸悶痛，煩躁等也與腎經密切相關。

2 五臟相關

“肺朝百脈，主氣，司呼吸”“心主血脈”“腎主納氣”，氣血的運行與心肺腎密切相關。血液行于脈中，血液的生成和運行依賴于心氣的推動。心主火，為陽中之陽，意在說明心以陽氣為用，心之陽氣推動血液的運行。《靈樞·刺節真邪》曰:“手少陰氣絕，則脈不通，脈不通則血不流。”心陽氣虛，血液運行無力，氣血不通，則血液瘀滯。則出現唇紫，舌質紫暗，頸部及舌下青筋顯露，爪甲紫暗，脅下痞塊，脈沉細澀。《金匱要略》曰:“血不利則為水。”陽氣虧虛、血瘀日久都影響水液輸布障礙而停聚成飲。飲邪停積于肺、心包、胸脅、胃腸、四肢，出現胸悶心悸、氣短不能平臥，咳嗽、脘腹痞脹、納差，肢體沉重、浮腫或小便不利等一系列全心衰竭的癥狀。“濕勝則陽微”，濕邪過勝亦使陽氣日漸衰竭。心為君火，腎為相火，君相安位，心陽充盛，則相火亦旺。反之，心陽虛，久及腎陽虛，最終心腎陽虛。所有心衰的演變，由開始的心陽虧虛，屬于本虛，引起血瘀、水飲等標實，標實日久引起多臟腑的虧虛，最后形成本虛、標實并重，心腎陽虛，痰飲、瘀血阻滯，即形成了頑固性心衰。《素問·玉機真臟論》指出:“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝。”心受氣于脾，傳之于肺，氣舍于肝，至腎而死。五臟傳變中也可以看出心腎同病屬于心衰晚期［4］。

3 治療

《難經·五十三難》曰:“假令心病傳肺，肺傳肝，肝傳脾，脾傳腎，腎傳心，一臟不再傷，故言七傳者死也。”心衰晚期，五臟俱病，傳至心腎同病時，難治矣。此時已屬于心腎陽虛，飲、瘀內停。治療以益氣溫陽活血利水為主。吾師應用固本救心方從心肺腎同治，取得較好的效果［5］。方中附子辛、甘、大熱，歸心、腎、脾經，助心陽以通脈，補腎陽以益火，補心腎陽虛，為君藥。黨參甘、平，歸脾、肺經，善補肺氣，為君藥。《靈樞·脹論》曰:“無問虛實，工在疾瀉……其于脹也，當泄不泄，氣故不下，必更其道，氣下乃止，不下復始……”意在說明當飲停胸脅，阻礙氣機，當以葶藶子瀉肺行水，下氣平喘，茯苓利水滲濕，白術健脾燥濕，共驅飲邪，麥冬、五味子助黨參益氣養陰，“丹參，主心腹邪氣，止煩滿，益氣，降而行血”，歸心經，活血化瘀通絡，以上共為臣藥，肉桂、生姜助附子溫腎助陽，白芍利小便以行水氣，防附子燥熱傷陰，共為佐藥，大棗、炙甘草益氣健脾、調和諸藥。當下肢腫甚者加澤瀉、澤蘭利水滲濕，胸脅疼痛、口干口苦者加柴胡、茵陳疏肝利膽。瘀血重者加紅景天、紅花等活血化瘀。

［1］Kannel WB.Vital epidemiology clues in heart failure［J］.JClin Epidemiol，2000，53:229 －235.

［2］Macintyre L，Cape well S，Ste wart S，etal.Evidence of umproving prognosis in heart failure:trends in case fatality in 66547 patients hospitallized between 1986 and 1995［J］.Circulation，2000，102:1 126－1 131.

［3］沈學勇.經絡腧穴學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2002:7.

［4］何懷陽，黃春林.心衰中醫病機探討［J］.遼寧中醫雜志，2007，34(4):413.

［5］何懷陽.固本救心方提高心衰患者生活質量的隨機對照研究［J］.時珍國醫國藥，2009，20(12):3 006 －3 007.