伸直型兒童肱骨髁上骨折治療方法分析

★　晏新　華水生　劉小敏　(江西中醫藥大學附屬醫院骨四科　南昌 330006)

伸直型兒童肱骨髁上骨折治療方法分析

★晏新華水生劉小敏(江西中醫藥大學附屬醫院骨四科南昌 330006)

摘要：目的：通過手術與手法復位治療兒童肱骨髁上骨折的療效比較，探討治療方法的選擇。方法：運用手法整復及手術治療兒童肱骨髁上骨折61例，其中Gartland Ⅰ型18例、Gartland Ⅱ型26例、Gartland Ⅲ型17例，手法整復44例，手術治療17例；并進行追蹤調查，對傷肘功能的恢復狀況、骨折愈合時間及畸形出現情況進行分析。結果：61例患者全部獲得隨訪，隨訪3～6個月，平均3.4個月，骨折全部骨性愈合。結論：治療兒童肱骨髁上骨折，Gartland Ⅰ型及Gartland Ⅱ型可選擇手法復位，Gartland Ⅲ型可選擇手術。

關鍵詞：肱骨髁上骨折；伸直型，兒童， 治療方法

肱骨髁上骨折以兒童最多見，約占小兒四肢骨折的3%～7%，肘部骨折的30%～40%，其中伸直型占90% 左右，多發年齡為5～12歲[1]。我科自2013年1月-2014年3月應用手法整復及手術治療伸直型兒童肱骨髁上骨折61例，臨床療效滿意，現報告如下。

1臨床資料

本組患者伸直型肱骨髁上骨折61例，其中男性46例，女性15例；年齡6～13歲，平均11.7歲；右側39例，左側22例。骨折按Gartland分型分類：Gartland Ⅰ型18例，骨折無移位；Gartland Ⅱ型26例，骨折遠折段后傾，或同時有橫向移位，后側骨皮質仍完整；Gartland Ⅲ型17例，骨折斷端完全移位，骨皮質無接觸。

2治療方法

2.1手法整復 治療Gartland Ⅰ型18例、Gartland Ⅱ型20例、Gartland Ⅲ型6例，所有患者采用傳統手法整復，復位后于屈肘位90°～100°行石膏固定，注意觀察患肢血運，調整因腫脹消退而松動的石膏。整復固定后次日即可開始行握拳、屈伸腕關節及肌肉等長收縮為主的功能鍛煉。4～6周后拆除石膏，開始肘關節的功能鍛煉。

2.2手術治療 Gartland Ⅱ型6例，Gartland Ⅲ型11例。手術采取臂叢麻醉或加基礎麻醉，均采用肘后正中切口，以尺骨鷹嘴為起點向近端作長約4～6 cm的切口，游離尺神經并加以保護；分離肱三頭肌，必要時予以切斷，切開肘后關節囊，顯露骨折斷端，準確復位。根據骨折斷面情況，選用直徑適宜的克氏針從內外上髁交叉固定遠端，屈伸肘關節判斷內固定是否牢靠，C 臂機下透視對位對線好后，沖洗切口，逐層縫合?；贾夤δ芪皇嗤夤潭?，4～6周后拔除克氏針并去除外固定，開始肘關節的屈伸功能鍛煉。

3結果

根據Flynn評價標準：優：丟失攜提角和丟失肘關節伸屈功能在0°～5°；良：丟失攜提角和丟失肘關節伸屈功能在5°～10°；可：丟失攜提角和丟失肘關節伸屈功能在10°～15°；差：丟失攜提角和丟失肘關節伸屈功能大于15°。治療結果為：手法治療：優35例，良8例，可1例，差0例，優良率97.72%；手術治療：優10例，良6例，可1例，差0例，優良率94.11%。所有病例均隨訪，平均隨訪3.4個月。

4討論

肱骨髁上骨折是兒童骨折的好發部位，這與肱骨的特殊解剖結構有關：肱骨從上至下為圓柱形逐漸移行、變薄，肱骨遠端扁寬，在兩側形成內、外髁，并存在30°～50°的前傾角，在髁上為松質骨與密質骨的交界處，當兒童摔倒時，由于手掌著地或肘部著地，易導致此處的骨折發生。此外，前傾角在兒童肱骨髁上骨折中的生物力學意義十分重要。兒童肱骨下段無明顯的前傾角，所以沒有應力遮擋,在跌倒時上肢撐地，所以其肱骨髁上直接受到向前、向上的組合力，導致肱骨髁上骨折的發生[2]。

肱骨髁上骨折易產生肘內翻及缺血性肌攣縮等并發癥，其治療方法一直是討論的熱點，治療時，不僅要解決對位對線的問題，還應注意糾正其存在的旋轉移位，盡可能的達到解剖復位[3]。目前肱骨髁上骨折常見的治療方式可分為保守治療和手術治療。保守治療適用于骨折端無移位或移位不明顯者，Gartland Ⅰ型骨折無移位，治療上采用手法復位及石膏固定為主。而部分GartlandⅡ型和Gartland Ⅲ型骨折，骨折端都存在不同程度的移位，根據移位方式與程度的不同，可選擇相應的治療方式。如移位不嚴重可考慮行手法治療，但應盡量1次復位完成，以避免導致肘關節周圍軟組織特別是血管、神經等重要組織的損傷或再次損傷[4]。伸直型肱骨髁上骨折整復后于屈肘90°～110°位固定，使肱三頭肌處于略緊張狀態，其作用有如在斷端后側放置一塊“肌肉夾板”，具有向前推擠遠折段使骨折保持穩定的作用，如果大于110°屈肘，不僅增大骨折斷端間的剪應力使骨折端不穩，而且易導致骨折近端壓迫肘前血管及組織[5]。手術治療適用于難以手法復位的GartlandⅡ型和Gartland Ⅲ型骨折。手術治療應遵循兩個原則：其一，盡可能達到解剖復位；其二，堅強固定[6]。目前較常見的手術方式有切開復位克氏針內固定術和閉合復位克氏針內固定術。楚宇鵬等[7]通過研究認為，閉合復位經皮克氏針內固定術是治療兒童肱骨髁上骨折的首選方法，切開復位內固定術僅適用于閉合復位困難或伴有嚴重血管、神經損傷者。Ababneh等[8]和Dav等[9]認為，存在移位的肱骨髁上骨折，無論是GartlandⅡ型還是Gartland Ⅲ型，外側單枚克氏針固定是安全、有效的。但兒童的依從性較差，單枚克氏針固定往往不牢靠，與單枚克氏針相比，內外髁交叉克氏針固定其穩定性明顯高于單枚克氏針，其抗旋轉、抗側方移位、抗側彎等方面具有明顯的優越性。

筆者認為，兒童肱骨髁上骨折手法復位治療，方法操作簡單，經濟消費低，并減少了患者對手術的恐懼心理，且早期的功能鍛煉可使患者盡早康復；切開復位交叉克氏針內固定術存在對肘關節周圍軟組織(包括肌肉甚至關節囊、神經)的損傷，造成周圍軟組織粘連，術后引起肘關節功能活動障礙。綜上所述，兒童肱骨髁上骨折，GartlandⅠ型及Gartland Ⅱ型骨折，移位不明顯，可選擇手法復位；Gartland Ⅲ型骨折，手法復位較困難，可選擇手術治療。

參考文獻

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，2005：421.

[2]連鴻凱,馬鴻杰.兒童肱骨髁上骨折手術治療進展[J].中華肩肘外科電子雜志,2014,2(2):69-74.

[3]李曉明,左炳光,趙秀泉. 手法整復、夾板固定治療兒童肱骨髁上骨162例[J].中醫正骨,2013,25(11):47-48.

[4]Omid R,Choi PD,Skaggs DL.Supracondylar humeral fractures in children[J].J Bone Joint Surg Am,2008,90(5):1 121-1 132.

[5]劉欣偉.87例兒童肱骨髁上骨折治療分析[J].中國骨傷,2002,15(11)：25．

[6]Lee SS,Mahar AT,Miesen D,et al.Displaced pediatric supracondylar humerus fractures : biomechanical analysis of percutaneous pinning techniques[J].J Pediatr Orthop，2002,22(4):440-443.

[7]楚宇鵬，施俊武，李武．兩種方法治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的Meta分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2012,27(11):

1 002-1 005．

[8]Ababneh M,Shannak A,Agabi S,et al.l the treatment of displacedsu racondylar fractures of the humerus in children of three methods[J].Int Orthop,1998,22(4):263-265.

[9]Dav IL,Skaggs MD,Julia M,et al.l Opera tive treatment of supracondylar fractures of the humerus in children[Z].2001:736.

(收稿日期：2014-11-26)編輯：萬崇毅

中圖分類號：R726.8

文獻標識碼：B