地區醫保支付方式改革的制度設計及公立醫院運營管理的對策建議

王 輝 湯 鴻

隨著全民醫保時代的到來，醫療保險支付方式對公立醫院運營管理的影響越來越大。明確醫保支付方式對醫療機構經濟運行的內在聯系的前提下，醫保需要制定和完善應對醫療機構消極行為的相關政策，才能在推進醫療保險支付方式的過程中降低改革成本，促進醫療機構公益性目標的實現，維護好患者的利益。醫院如何主動、正確應對醫保支付方式改革，提升醫療質量、效率和效益，已成為醫院運營管理的重要內容之一。

1 現狀背景

醫保費用如何支付一直是整個醫保體系建設的關鍵環節之一。弗里曼(Freeman)的“利益相關者”理論認為:利益相關者就是那些“能夠影響組織行為、決策、政策、活動或目標的人或團體，或是受組織行為、決策、政策、活動或目標影響的人或團體”。在醫療保險支付制度改革過程中，密切的一級利益相關者就是醫藥服務提供者、醫療保險服務管理機構和參保人員(即常說“醫、保、患”)［1］。醫?；鹨裱耙允斩ㄖВ罩胶?，略有結余”的原則，從公立醫院運營管理的角度看，醫療保險支付方式影響著醫療機構的預期收入，也同時影響著醫療機構加強管理的積極性和改變服務的效率和質量等，并由此影響醫療機構的經濟運行［2］。

Y市自2012年起施行以總額預付為前提并行彈性結算，以及按病種付費、按人頭付費方式相結合的復合式付費方式。主要做法是:以基本醫療保險年度基金預算為基礎，合理確定醫療機構醫保費用總額管理指標，與各定點醫療機構簽訂了醫保服務協議。實行“超支分擔、結余獎勵”結算方式，引導協議醫療機構主動加強內部管理，規范醫療行為，降低運營成本，控制醫療費用過快增長，減少醫療費用不合理支出和浪費。此外推行按病種付費，對20個病種實行單病種付費，對市屬縣開展了創新支付制度改革試點，在門診統籌上實行按人頭付費。

2 現行醫保付費方式存在的制度短板

2．1 總額預付政策剛性強 對提升醫療質量和效率的作用有限 Y市現行醫保支付方式改革，其主因在控制醫保費用增長過快，同時保證收支平衡，在此前提下盡可能調動醫院的積極性，同時運用各類指標減少醫院的消極應對行為。但醫藥費用總量控制指標、醫保籌資增長、診療成本約束機制等之間的問題協調難度較大?？傤~預付的具體數額測算按照歷史近3年數據測算，難以精細化和科學化，雖有效控制了費用快速增加，但政策紅線的剛性強，使公立醫院申報的補償金與實際撥付數額相差巨大，出現了醫院由于已超醫保指標，多診療多虧本，不得不推諉病人的現象，醫療服務萎縮，加深了醫療機構和醫保管理機構直接的矛盾，最終導致三方利益受損。此外，總額預付的激勵作用存在制度障礙?，F行的《醫院財務制度》明確規定“業務收支結余應于期末扣除按規定結轉下年繼續使用的資金后，結轉至結余分配，為正數的，可以按照國家有關規定提取專用基金，轉入事業基金?！庇捎诠⑨t院是非營利性機構，在《醫院財務制度》的約束下，總額預付所實行的基金結余，無法轉化為激勵醫務工作者的實物，存在暫時無法逾越的制度障礙，因而總額預付的激勵作用得不到充分發揮，也弱化了醫療質量和效率的提升。

2．2 總額預付下的彈性結算 談判依據的客觀合理性有待提高 在醫院與醫保部門進行年度彈性結算時，談判的依據主要圍繞醫保部門定期抽查的結果確定的懲罰性的拒付額度，醫院從自身角度出發，對醫保拒付的理由進行辯解和博弈，是一種定性的談判，缺乏量化指標，存在主觀人為因素，使得彈性結算過于彈性，難以在醫療機構之間呈現公平透明。在醫院超額后推諉患者方面，現行的彈性結算無法彌補總額預付的制度缺陷。因此亟需在彈性結算中引入更趨合理、客觀的談判依據。此外，公立醫院與醫療保險管理部門間的談判其實是體制內部的談判，沒有真正的利益博弈的成敗，也就無法形成完全的管理制約，使談判協商機制和風險分擔機制建立的基礎顯得薄弱。

2．3 按病種付費的標準制定缺乏合理性 與臨床路徑結合難度大 目前納入按病種付費的疾病，其診療的合理成本的測算缺乏合理性。據測算，地區醫療機構按照相應的臨床路徑診療規范進行實際操作，近70%是虧損結果。合理成本的測算數據目前按歷史數據計算，但由于存在醫療補償機制扭曲，價格不合理的現狀，疾病診療的合理成本可能會偏離真實成本，導致按病種付費在醫院的推行進度緩慢，難度較大，爭議較多。另一方面，在臨床路徑與按病種付費的疾病診療的結合方面，臨床路徑注重安全和療效，一定程度上會忽略診療的經濟和適宜。而按病種付費方式重視的是經濟適宜，因此兩者間并非義利共融體，存在利益博弈。此外，部分醫療機構的管理能力滯后于按病種付費的管理要求，在一定程度上阻礙了按病種付費的推行。

3 Y市醫保支付方式的制度選擇與設計的建議

3．1 以總額預付為前提 在彈性結算中引入點數法 完善談判機制 堅持總額預付的前提，保證基金收支平衡，避免基金運行風險。在彈性結算中引入談判機制，以彌補總額預付標準的確定缺乏預見性的不足，特別是規避總額預付帶來的醫療機構超額后，推諉患者，尤其是危重患者的制度短板。談判的依據就是點數法所測算的結果。點數法是將不同級別的醫療機構所開展的診療項目，按照先進水平程度、難易程度、風險程度、項目成本，賦予相應點數。醫院所開展的診療項目越先進、難度越大、風險越高、成本越高，其點數就越大。在年底醫院和醫保之間進行彈性結算的談判時，首先扣除部分風險基金，其余的醫保結余基金作為一個總盤子，各醫院根據本醫院當年度開展的診療項目的點數之和占所有醫療機構開展的診療項目的點數總和的比例，分得相應比例的醫保結余基金。這樣既保證了地區醫?；鸬目傤~不會超標，規避基金風險，也鼓勵醫院重視新技術、新業務，以及疑難復雜業務的開展，提升醫療服務能力和水平，較好地避免了醫院推諉危重患者行為的發生。此外，談判還可以考慮將門診人次、出院人次、門診次均費用、住院次均費用、門診藥占比、住院藥占比、住院費用自費比例、分解門診和分解住院行為納入談判的考量指標，作為參考依據。

3．2 以臨床路徑為載體 完善按病種付費方式作為復合式支付方式的重要補充 結合臨床實際，按照“成熟一個，納入一個”的原則，不斷篩選和補充單病種種類，明確其治療方法、收費標準。凡第一診斷和治療方法符合單病種規定，按臨床路徑管理工作執行，控制檢查、規范用藥，醫保費用支出單算，不計入總額預付，但人均住院費用超出單病種定額標準的部分由醫療機構承擔，結余歸入醫院。

3．3 推行按病種分值付費 通過預算管理實行的在總量控制下，實施以病種分值付費為主，按人頭、按床日和按服務項目包干付費等為輔的復合型住院費用醫保支付方式改革。開展基礎數據提取、組建醫療保險專家庫、基準病種遴選、按照國際疾病分類和手術分類編碼確定病種分值。以“總量控制，按病種分值月預結算，年度決算”為原則，使醫療保險基金總量得到更為精細、合理、有效控制，醫療保險基金分配更加公平，促使醫療機構和醫技人員主動控制醫療費用并提高醫療服務質量，進一步提高醫療保險基金使用效率，減輕參保人員負擔。

3．4 逐步建立和完善按人頭付費制 引導醫療機構推進面向區域居民的健康管理 降低急劇增長的醫療費用，促使醫療保險基金的保障能力獲得最大增強，提高人們的健康水平是從根本上降低群體的醫療總費用的途徑，這應是醫保基金努力的方向。通過預付給社區衛生服務可以有效發揮支付方式改革帶來的政策成效，尤其對于“早發現、早干預、早治療”服務模式的形成以及參保人員健康管理的實現具有基礎性的優勢［3］。按人頭付費，需建立一系列激勵機制以達到政策目標。

4 公立醫療機構配合醫保支付方式改革的建議和思路

全民醫保的大環境已完成形成，醫保支付方式改革對醫院收入和醫療行為的影響越來越大，也直接影響著醫療服務供給的數量和質量。因此，醫院需要主動應對，從內部運營管理上積極探索，實現維護醫、保、患三方利益，從而獲得更高效率的運營管理，促進自身的長足發展。

4．1 以臨床路徑為切入點 規范診療行為 臨床路徑是針對特定疾病而制定的完整的臨床治療程序，是按病種付費的重要參考依據。因此，醫院要結合實際，穩步推進臨床路徑的實施，規范診療行為，控制資源消耗，降低費用支出，從而更多地得到醫保按病種付費方式的政策支持，獲得更多費用結余，減輕總額預付帶給醫院的運營壓力。

4．2 推進全成本核算 加強成本管理 總額預付制的實行，倒逼醫院開展成本控制，提升內涵效益。在保證醫療服務供給質量的同時，從各個環節核算成本，降低費用支出。要優化診療流程、簡化環節，使臨床診療各環節銜接更緊密，加快床位周轉，降低平均住院日。要重視高性價比耗材、藥品、設備的選用，控制費用支出，從而降低診療成本，提高運營效率，創造更好的經濟效益。

4．3 重視社區服務中心建設與合作 主動拓展社區健康管理 獲得更多按人頭付費的醫保資源 未來醫保支付方式將逐步引導和促進社區衛生服務和家庭醫生制的發展，從而逐步完善基層衛生服務體系，醫保將會以按人頭付費的方式給予社區衛生服務更多資源傾斜，這也是醫保支付方式發展的趨勢。因此醫療機構要重視面向社區的居民健康管理，推進社區服務中心建設、加強與社區服務中心的合作，建立順暢的雙向轉診機制和流程，擴大服務輻射面，打造區域品牌，從而獲得更多的醫保資金來源，創造良好社會效益和經濟效益。

4．4 以信息化為手段 開展院內醫保管理 建立院內醫保信息平臺，整合科室經濟運行數據，實現院、科兩級醫保相關數據的分享?？剖邑撠熑丝梢詫崟r查閱本科室醫保指標的完成情況，包括醫保費用額度支出、藥占比、檢查占比、平均住院日、次均費用、自費比例等數據，便于進行預警管理。在醫院層面，按照新《醫院會計制度》，財務管理者要對不同渠道的醫保資金分設明細科目，建立醫保資金輔助賬，及時將住院醫保病人的費用情況納入醫保信息平臺，追蹤醫保費用結算超支情況，并嚴格按列入醫保收費價格目錄的耗材、設備等進行收費，以減少拒付風險。財務管理部門要定期整理醫保匯款情況，對出現的問題及時與醫保機構協商和催收，減輕醫院資金收轉壓力［4］。醫保管理者要實時了解全院醫保運行狀況，酌情進行管理干預。此外，明確獎懲措施，對于執行醫保規定較好、結余較多的科室進行分級獎勵。

1 徐瑋．醫保支付制度改革利益相關者分析及思考［J］．中國衛生資源，2013，(2):137 －139．

2 王巒，荊麗梅，梁鴻，等．醫保支付方式影響醫療機構經濟運行的機理探討［J］．中國衛生經濟，2013，(5):39－42．

3 梁鴻，賀小林．醫保支付方式改革政策演進路徑的前瞻分析［J］．中國醫療保險，2012，(3):38 －40．

4 鄭大喜．醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響［J］．醫學與社會，2013，26(2):55 －58．