淺議新型農村合作醫(yī)療制度的優(yōu)化與完善

宋 丹 陳 潔 劉先洋*

1 淮安市新農合的運行現狀

淮安人口520萬，其中農業(yè)人口380萬人，占全市人口的73%。淮安市新農合制度建設始于2003年，是江蘇省首批試點市。2014年，淮安市全市參加新農合為3 599 329人次，新農合覆蓋率達99．98%。近年來淮安市新農合保障水平發(fā)生了巨大的變化，主要表現在以下幾個方面:一是籌資標準由2003年人均30元，到今年人均達到480元;二是住院補償封頂線由2003年1．5～2萬元，到今年提高為20萬元;三是補償模式由2003年的單純保大病、保住院，逐步發(fā)展到住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌、門診特殊病種補償、大病保險相結合，新農合保障能力和保障水平逐年提高。

2 淮安市新農合存在的問題

淮安市城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務體系健全率基本達到100%，新農合基本實現了全覆蓋。農村居民醫(yī)療費用實際補償比例在不斷提高，住院政策性補償比顯著提高，次均住院費用的增速明顯降低，在新農合工作取得顯著成績的同時，仍存在不足。

2．1 新農合政策宣傳不到位 新農合的參加對象是農民，農民對新農合政策的認識和接受程度非常重要。目前國家新農合政策報銷比例是70%，但是這70%是在鄉(xiāng)、縣、市綜合比例，在實際工作中，有些參合農民到市級醫(yī)院就醫(yī)認為報銷比例是60～70%，到醫(yī)院農合管理部門咨詢得知住院政策報銷比例是45%時，有一種“上當受騙”的感覺，這是由于各地沒有做好宣傳所致。

2．2 基層醫(yī)療機構服務水平低 目前，我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施仍然薄弱，基層醫(yī)療機構的經費來源主要依靠財政撥款，衛(wèi)生經費保障不到位，醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍整體素質偏低，專業(yè)技術人才匱乏。農村基層醫(yī)療機構服務水平與我國經濟、社會和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展要求有很大的差距，很難滿足農村居民就醫(yī)需求。導致小醫(yī)院沒人去，大醫(yī)院人滿為患。

2．3 新農合基本用藥目錄和診療項目范圍較窄2009年江蘇省出臺了《江蘇省新型農村合作醫(yī)療基本藥物目錄(2009修訂版)》，淮安市在省目錄的基礎上也出臺了《淮安市新型農村合作醫(yī)療診療目錄》，對藥品目錄和診療項目進行調整。即使這樣，仍舊不能滿足新農合的需要，例如兒科抗病毒的藥物很少，常用的基本藥品沒有納入基本藥品目錄，導致參合農民可報銷住院費用太低，影響參合農民實際補償的金額。

2．4 重病、大病的補償比例不高 淮安市雖然出臺了大病保險的規(guī)定，但是有的縣(區(qū))由于經濟欠發(fā)達，患者在市級醫(yī)院就醫(yī)，大病的報銷比例和普通病的報銷比例差距不大，如乳腺癌、宮頸癌等，這種補償方案不能很好地解決大病患者的經濟負擔。

2．5 部分地區(qū)補償方案不科學 淮安市部分縣(區(qū))補償方案出現大量的基金缺口，縣(區(qū))合管辦通過考核農合定點醫(yī)院的次均費用、住院補償比等指標，對于不符合規(guī)定指標的醫(yī)院，扣除醫(yī)院的補償款，通過扣除款項這種方法來彌補基金的缺口。同時，如無視次均費用正常增長的相關考核指標，許多醫(yī)院對此不合理的做法表示不滿。

2．6 參合農民對新農合政策不夠理解 有的農合病人住院很多天，不清楚自己是農合病人;有的病人到市外住院不知要開轉診審批表，錯過開轉診審批表的有效時間，減少了報銷補償金額。

2．7 騙保、冒名頂替住院時有發(fā)生 雖然有的縣(區(qū))參合率接近100%，但是有的新生兒沒有及時參加新農合，有的患者家長則會冒用鄰居或者親戚小孩的名字住院。

2．8 新農合信息化建設有待完善 目前淮安市三級醫(yī)院已經全部實現了同本市各縣(區(qū))農合經辦機構聯(lián)網結報。新農合病人住院可以實時結報，這給農合病人帶來了極大的方便，但是跨省、跨市的異地聯(lián)網結報還有很長的路要走。

3 淮安市新農合政策的優(yōu)化與完善

3．1 加大新農合政策宣傳力度 做好新農合政策的解釋說明，如在不同級別的醫(yī)療機構的報銷比例，轉診審批、診療材料、報銷范圍等，讓農民對新農合政策充分了解，通過報銷比例杠桿，讓參合農民更加理性的選擇不同的醫(yī)療機構就醫(yī)。

3．2 加大對基層衛(wèi)生醫(yī)療機構的財政投入 做好基層醫(yī)療機構建設，積極引導新農合病人小病到基層醫(yī)院，大病到大醫(yī)院。加大對基層衛(wèi)生醫(yī)療機構的硬件設備投入力度，同時通過建立全科醫(yī)生和免費醫(yī)科生培養(yǎng)模式，提高農村醫(yī)療機構人員整體素質。

3．3 加強對新農合基本用藥目錄和診療項目范圍的修改與補充 建議衛(wèi)生行政主管部門分別組織各學科的臨床專家對《新型農村合作醫(yī)療基本藥物目錄》進行修改與完善;同時對診療項目范圍出臺標準，使參合農民更多地享受到新農合帶來的實惠。

3．4 規(guī)范和完善補償方案 科學規(guī)劃基金補償方案，規(guī)范基金在不同人群、不同級別醫(yī)療機構的分配，既要做到收支平衡、略有節(jié)余，也要做到公平享有、提高效益，合理分配門診、住院統(tǒng)籌基金，提高大病、重病在大醫(yī)院的報銷比例，確保統(tǒng)籌基金安全，實現可持續(xù)發(fā)展。

3．5 嚴格加強對基金的監(jiān)管 從基金的籌集、撥付、存儲、使用等各環(huán)節(jié)著手，規(guī)范基金監(jiān)督措施，健全監(jiān)督機制，充分利用信息化手段加強對基金運行情況的實時監(jiān)控與分析，保證基金全部用于參合農民看病報銷。同時，要不斷完善新農合縣、鄉(xiāng)、村三級公示制度和群眾舉報、投訴辦法，加強群眾和社會監(jiān)督，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。

3．6 健全新農合監(jiān)管制度 出臺新農合定點服務機構考核細則，從病例討論、知情同意、身份證記錄、大型檢查及其他檢查合理性及陽性率、準入制度及用藥審批等8個方面加強監(jiān)督管理。各級醫(yī)院在細則的基礎上，應結合自身實際出臺一系列對醫(yī)務人員的考核獎懲措施。

3．7 加強騙保、冒名頂替住院審核 從住院患者的姓名、性別、年齡等方面核實住院患者的信息，防范騙保現象發(fā)生。同時也應做好騙保是違法犯罪等法律法規(guī)宣傳活動。

3．8 加快信息系統(tǒng)規(guī)劃和建設 目前信息化已成為醫(yī)院，特別是大型三級醫(yī)院的基礎支撐平臺，醫(yī)院的基本業(yè)務已完全依靠信息化進行運營和管理，應從信息系統(tǒng)可持續(xù)性、安全性等角度出發(fā)，加強對醫(yī)院信息系統(tǒng)的規(guī)劃與投入，加快農村居民健康管理的信息網絡建設，促進基層首診、逐級轉診、分級診療制度的建立。