我院開展品質管理的實踐與體會

朱 夫 萬祥波 楊 揚*

開展品質管理推動服務質量的持續改進是醫院發展的源泉與動力。品質管理涵蓋了醫院服務的各個層面，是在以患者為中心的基礎上，實施的全過程的質量管理、持續質量改進和暢通化管理［1］。近年來，我院以打造現代化的高品質三甲醫院為目標，牢牢抓住美國醫療機構評審國際聯合委員會(Joint Commission International，JCI)認證和三級甲等醫院復核評價的契機，著力在提升服務品質、提高患者滿意度等方面進行了一系列富有成效的工作。

1 主要做法

1．1 更新理念 我院摒棄了過去形式主義的作風，全方位地引入了凸顯人文關懷的JCI評審理念，通過會議和宣教活動等方式指導職工轉變固有的觀念和認識。

1．2 完善體制 在管理模式、制度設計、流程改善、創新創造與全新理念相結合，將品質管理落到實處。

1．2．1 構建管理體制。我院在精簡機構，只設9個職能部門的背景下，新成立質量管理辦公室，統籌領導、協調全院質量體系建立、運行和監管，并承擔JCI認證和等級醫院評審準備的協調和組織工作。同時，醫院還建立了相對完善的醫療質量管理組織，健全了醫療質量控制指標體系。醫院質量管理組織主要包括:醫院質量與安全管理委員會及11個質量相關委員會、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。院長作為質量管理第一責任人，定期專題研究醫院品質管理工作。院領導、各職能部門通過制定政策、分析評估流程、對質量改進活動進行總結、采取必要行動和確保跟進，負責QPS計劃的制定、貫徹執行和不斷監控?？浦魅稳尕撠熆剖屹|量管理工作，定期開展QC小組活動。體現決策、控制與執行三個層次。

1．2．2 全面梳理制度。根據“以病人為中心”的理念，結合JCI認證要求和等級醫院標準，我院重新修訂了《醫院工作制度》，完善了醫院管理、醫技管理、藥事管理等制度，新增了病人權利與病人服務內容等，通過修訂，共梳理出480條制度。編寫了《應知應會》《應急預案》等，通過現場授課考試、內網公布等形式進行培訓考核，確保全院職工人人掌握。制定了安全與保衛、有害物質管理等六大安全計劃，對保障病人、員工安全，如何更好地配合優化醫療流程，如何更好地配合院感控制工作等提出了更高的要求。

1．2．3 開展長效管理。針對JCI認證和等級醫院評審時發現的問題，我院迅速整改，并舉一反三，對突出問題進行持續改進，確保整改實效。針對JCI認證和等級醫院評審后“返潮”突出的現象，醫院對等級醫院創建和評審實施常態化管理，組織實施質量持續改進工作“回頭看”，堅持每季度進行自評，對評審后醫院醫療質量現狀進行調查并形成調查報告，及時進行問題反饋;啟用等級醫院評審軟件，實施評審項目分組、責任到人的信息化管理機制，并將整改和完成情況作為績效考核的重要指標。

1．3 提升品質

1．3．1 優化流程。我院從患者角度出發，更加注重服務品質的提升，在服務流程、服務內容和服務水平上進行了全面的改進。全面推行門診、醫技彈性工作制;實行“無假日門診”，開設全日制專家門診、夜間門診及夜間專家門診。建立不良事件報告平臺，采取非懲罰性措施鼓勵職工上報，醫務部、護理部、藥劑科、輸血科等部門給予分析整改，并及時反饋給相關部門和個人，落實安全細節管理。完善醫護一體化合作模式，護士與臨床醫生、營養師、康復治療師等共同制定、合作實施病人的治療護理計劃，為患者提供全面、全程、安全的優質服務。

1．3．2 注重細節。結合黨的群眾教育路線的開展，醫院推行“床邊會計”“住院免費陪檢”“患者健康門戶”“就醫導航”等12項舉措便民惠民，并在我市主流媒體公布，公開承諾。新改造衛生間時充分考慮其便利性，增設標本放置臺和嬰兒打包臺等人性化設施，開設“24小時呼叫中心”，全時段服務病人，在醫院多個角落新設電子導航圖，方便患者快速尋找診療診室。強化自助收費引導，創新掛號打印新模式，將費用繳納、報銷審核權限下放至窗口。

1．3．3 運用工具。通過專家培訓、模擬檢查、現場評審等方式，使全院職工能夠正確認識和使用追蹤法，并以追蹤法的思維在日常工作中發現問題，及時整改，達到持續改進的目的。通過外出學習、院內培訓等多種途徑學習掌握追蹤法、PDCA循環、RCA(根本原因分析)、FMEA(失效模式及效應分析)、品管圈等質量管理工具，并運用到日常質量管理活動和重點流程監控中去，從2012年開始，全院共開展了200余項品管圈活動。

1．3．4 延伸半徑。充分發揮醫療集團的優勢，聯合基層醫療機構開展“康復聯合病房”“聯合門診”“首席健康顧問”“?？谱o理隨訪服務”“中醫團隊進社區”和“慈愛康復光明行”等活動，將優勢醫療資源下沉社區。使患者在家門口就能以“社區的低廉價格”享受到“三級醫院的優質服務”。

2 取得成效

品質管理在我院取得階段性成果的最重要標志是我院在2013年以高分同時通過JCI認證和等級醫院復核評價。具體而言，通過品質管理取得了以下成效。一是改變了職工的理念。全院職工真正從患者的角度出發，以患者的視野看待醫院服務，統一認識、統一思想、將“以病人為中心”貫穿到全院工作的始終。二是構建了品質管理體制。打破了各部門間的條塊分割狀況，建立了醫院品質管理的組織架構，形成了品質管理的標準、評價指標和體系，使品質管理有章可循。凡事都有制度、流程、培訓、執行、監管、反饋、整改、持續改進，都有明確的責任部門、責任人，都有協作及協作機制，實現非常規事件項目化，常規事件流程化。三是培養了一支高水平的管理團隊。目前，醫院的中層干部、科主任和護士長，已經能夠熟練使用質管工具，追蹤法的掌握也已深入人心，他們能在最短時間內發現醫院日常工作中存在的問題并及時改進。四是完善了精細化管理。通過品質管理，改變了傳統醫院應對各種檢查、考核、評估去做“工作”的被動心態，樹立了“主動、應該、必須”的觀念，對細節的安全進行評估，有效地防止不良事件的發生，切實保障患者的安全和利益。五是提升了患者滿意度。通過品質管理提升服務質量，使患者得到了更安全、更方便的醫療服務，2012年和2013年，我院在原江蘇省衛生廳組織的全省醫院出院病人滿意度函調中，分別位列全省第3名和第4名。

3 經驗和體會

3．1 正確認識品質管理與JCI認證、等級醫院評審的關系 品質管理的最終目標是提升醫院服務質量和水平，提高患者滿意度。品質管理包括醫院的方方面面，貫穿于醫院發展的始終，目前沒有明確的標準評判醫院品質管理的好壞高低，JCI認證和等級醫院評審的結果反映的是醫院現階段各項工作符合其要求的程度。JCI認證和等級醫院評審的目標重點都是改善醫療服務的質量與安全［2］，因此，進行JCI認證和等級醫院評審的準備工作就是提升醫院品質的工作。一方面，通過準備JCI認證和等級醫院評審可以大大提高品質管理水平;另一方面，再次進行認證和復核評價時也可以推動品質管理長效機制的完善?？梢哉f，準備JCI認證和等級醫院評審與品質管理既相輔相成，也是品質管理最重要的抓手和契機。

3．2 從患者角度出發是推進品質管理的基本前提進行品質管理的核心是改善服務質量，提高患者滿意度，這就要求醫院開展各項工作都要從患者角度出發，了解患者所想，提供患者所需，確?；颊甙踩?。我院在落實“患者安全目標”時，從以往的不良事件出發，根據等級醫院評審標準，統一了各個流程患者身份的確認方法，制定了高危藥品、易混淆藥品、自理自備藥品的管理制度，整合了檢驗、影像、內鏡、病理、心電圖、B超等醫技科室的危急值范圍，梳理了有創手術和檢查的安全核查流程，強化了手衛生的管理，從制度上落實了患者安全細節管理。從患者角度出發，不是口號也不是形象工作，而是通過病人座談會、出院患者訪談等形式，了解服務的不足和患者的需求，促使醫院根據實際情況進行改善和調整。

3．3 統籌實施是推進品質管理的關鍵舉措 結合醫院各項工作統籌推進品質管理，既可以更好地開展工作，也可以提高效率。我院統籌推進JCI認證和等級醫院評審工作。JCI標準沒有規定統一的管理方法要求，只要能達到管理目標，任何管理方法都是可以被接受的［3］，最新的《三級綜合醫院評審標準實施細則》(2011年版)大量借鑒了JCI標準中很多重要的理念，并對標準進行了細化。我院在修訂醫院制度時，吃透JCI標準和等級醫院評審細則，結合醫院實際，使新修訂的制度既符合醫院的現狀，也不偏離JCI標準和等級醫院的要求，為建立醫院品質管理機制奠定了基礎。醫院將品質管理的理念落實到每一項工作中，從品質管理的角度出發制定工作計劃和實施策略，重點考慮各項工作與品質管理的相互影響和作用，統籌推進品質管理工作。

3．4 合理化解阻力是推進品質管理的重要保證推進品質管理是對醫院管理模式、服務流程、職工理念等各方面的改革與再造，短時間內要改變職工的固有習慣和思維阻力重重。開展JCI認證工作屬于醫院的“自加壓力”，我院剛開始進行準備時，醫院絕大多數職工不理解不支持。為此，醫院領導層首先統一了思想，通過召開動員大會、院周會、辦公會、科主任護士長會議等進行宣傳發動，使全院職工了解開展JCI工作的目的和意義，進一步統一認識，為今后工作的開展，增強全院職工參與的自覺性和主動性打下了堅實的基礎。推進品質管理，要充分認識到醫院內外的各方阻力，采取加強宣教、健全機制、增加投入、改革績效、完善獎懲等各種措施和途徑合理化解阻力，以推進品質管理工作。

1 任家順，高加蓉，黃春基，等．我院構建品質管理體系的探索與體會［J］．中華醫院管理雜志，2014 ，30(5):354－357．

2 張宗久．中國醫院評審實務［M］．北京:人民軍醫出版社，2013:1－425．

3 馬尚寅，田瑋．JCI標準特點解析及其對中國醫院評審的影響［J］．現代醫院管理，2014，12(1):15 －17．